王擁軍等在BMJ發文建議，輕型卒中和高危TIA患者雙抗應持續三周

2月28日，首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授等在《英國醫學雜誌》上發表文章指出，對於發病24小時內的輕型缺血性卒中和高危短暫性腦缺血（TIA）患者，應儘快給予氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療，並且應該持續治療21天。

作者指出，21天可能是療效和出血風險的一個平衡點。這一建議的證據主要來源於2013年王擁軍教授團隊公布的CHANCE研究結果，以及2018年公布的POINT研究次要分析結果。

針對發病24小時內的輕型缺血性卒中和高危TIA，目前國際上大多數指南已經採納了雙聯抗血小板治療，基本建議療程為21天或21~30天。去年12月18日發表在BMJ上的一項臨床實踐指南將療程建議為10~21天。

CHANCE研究顯示，與單用阿司匹林相比，雙聯抗血小板治療21天並沒有增加大出血風險，而在POINT研究中，雙聯抗血小板治療療程為90天，因此大出血風險是阿司匹林組的2.3倍，但其次要分析結果進一步為最新的臨床實踐指南給予了證據支持。

作者表示，雙聯抗血小板治療療程在10天和21天如何精確選擇，還需要更多的研究來闡明。

作者指出，雖然雙聯抗血小板治療是卒中二級預防的有效策略，但對部分患者無效，比如對腔隙性腦卒中，但急性多發腦梗死或同側頸動脈粥樣硬化性狹窄可能有效。

另外，基因檢測可能有助於更精準地指導個體化雙聯抗血小板治療。亞洲人群中CYP2C19無功能等位基因攜帶率較高，而這部分人群從氯吡格雷治療中的獲益較小，需要增大氯吡格雷劑量或換用替格瑞洛等其他抗血小板藥物。

作者強調，一種治療措施是否有效，最終有賴於患者的依從性。儘管雙聯抗血小板治療對於輕型缺血性卒中和高危TIA患者來說是安全的，但臨床實踐中仍存在出血風險等顧慮。

CHANCE研究次要分析顯示，雙聯抗血小板治療可能會增加皮膚淤血等小出血風險，這可能會影響醫生的治療決策和患者的依從性。

作者表示，上述問題都需要進一步研究，以期找到更為精確的抗血小板治療方案。

來源：

1、Yongjun Wang, et al. Acute dual antiplatelet therapy for minor ischaemic stroke or transient ischaemic attack. BMJ, 2019, 364: l895.

2、Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med, 2013, 369: 11-19.

3、Elm JJ, Farrant M, Barsan W, et al. Time course of risk versus benefit of clopidogrel and aspirin in acute ischemic stroke and high-risk TIA: a secondary analysis of the POINT trial. World Stroke Congress 2018, Montreal, 2018.

4、Kameshwar Prasad, et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ, 2018, 363: k5130

5、王隴德，劉建民，楊弋，等. 我國腦卒中防治仍面臨巨大挑戰——《中國腦卒中防治報告2018》概要. 中國循環雜誌, 2019, 34: 105-119.

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