慢性危重症人工氣道管理 - 中篇

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作者：謝秋幼

編輯：劉勝樂

三

氣道凈化加溫加濕

目錄

吸痰方式、壓力選擇

吸痰方式

經鼻：輔助吸痰，盡量減少

經口：重視口腔清理和護理十分必要

經人工氣道：如何做到有效，副損傷少？

開放式吸痰：經濟，方便，有效

密閉式吸痰：防護意義

纖支鏡吸痰：有條件建議定期使用

(共識考慮經濟、條件推薦謹慎使用)

吸痰指針

a, 人工氣道出現可見的痰液

b, 雙肺聽診大量濕羅音

c, 氧飽和度下降

d, 壓力控制模式下潮氣量降低

e, 容量控制模式下氣道峰壓升高

f, 出現鋸齒狀流速或壓力波形

吸痰管選擇

1）有側孔的吸痰管吸痰時不容易被分泌物阻塞，效果優於無側孔吸痰管，且側孔越大效果越好；

2）管徑越大吸痰效果越好，但吸痰過程中造成的肺塌陷也越嚴重；

3）管徑超過人工氣道內徑50％，將顯著降低氣道內壓力和呼氣末容積。

吸痰負壓選擇

1）負壓越大吸痰效果越好，但所造成的肺塌陷、氣道損傷也越嚴重；

2）多數文獻報道的吸痰時所用的負壓為-80~-120mmHg，痰液粘稠者可適當增加負壓，以達到清除痰液的目的。

吸痰前後給氧

1）吸痰前後吸入高濃度氧，可使吸痰過程中低氧風險明顯降低；

2）最常用的高濃度氧是100％的純氧，維持30-60s。

密閉式吸痰

指征

當患者存在以下情況之一時均可應用封閉式吸痰：

1）呼氣末正壓≥10 cmH20；

2）平均氣道壓≥20 cmH20；

3）吸氣時間≥1.5S；

4）吸氧濃度>60％；

5）患者吸痰次數>6次／d；

6）斷開呼吸機將引起血流動力學不穩定；

7）氣道傳染性疾病患者(如肺結核等)

密閉式吸痰優點

1）保護工作人員，防止病房環境沾染，減少交叉感染；

2）能降低肺塌陷的發生率，肺塌陷高危患者（如ARDS）中更明顯；

3）能縮短機械通氣時間，降低吸痰所致心律失常的發生率；

4）在氧需求和呼氣末正壓需求高患者中應用，能降低氧合下降程度。

密閉式吸痰缺點

1）對於使用機械通氣患者影響呼吸機的觸發；

2）不能降低VAP發生率；

3）非ICU病區護理巡視要求高，隨時吸痰，防止痰液在接頭處堆積；

4）價格昂貴。

密閉式吸痰管更換周期

封閉式吸痰管每日與2d更換、每日與7d更換VAP的發生率、病死率、機械通氣時間以及住重症監護室時間均無顯著差異。因此，封閉式吸痰管無需每日更換，當出現可見污染時應及時更換，每次使用後應及時沖洗。

推薦：封閉式吸痰管無需每日更換，當出現可見污染時應及時更換，最長可7天更換。

氣道凈化不良後果

1）吸痰不當易引起氣道黏膜機械性損傷、出血和肺容量降低、腦血流量改變及顱內壓增加、高血壓、低血壓、心律失常；

2）吸痰不當易導致肺不張、缺氧或低氧血症、支氣管收縮或支氣管痙攣等併發症；

3）對於沒有氣管切開患者的風險--聲門上水腫！！

吸痰合併症預防

1）正確判斷吸痰時機，吸痰前後予提高吸氧濃度，採用密閉式吸痰方法；

2）使用合適型號的吸痰管，吸痰手法輕柔，時間小於15秒；

3）將吸痰管送入氣管插管深部時再給負壓，間斷給予負壓。

解決痰多的法則--經驗總結

1）呼吸道感染是否控制：

細菌與真菌培養，抗菌素的正確使用PK/PD

2）返流，滲漏與誤吸是否解決--杜絕胃管：

吞咽功能/食道？賁門？胃？幽門？怎麼解決？吞咽

評估與訓練，上/全消化道造影？IOE？造瘺？空腸置管

3）呼吸功能康復訓練的重視是否足夠：

4）祛痰與平喘藥物的正確使用：藥物選擇，劑量合適，解痙與否

5）大環內脂類合理應用

6）中醫藥：充分考慮和運用

明確藥物機制分類

反射排痰：氯化銨

粘液調節：羥甲司坦促進分泌

痰液溶解與稀釋：乙醯半胱氨酸，溴已新

溶解及纖毛擺動：氨溴索，強力稀化粘素

異丙托溴銨/硫酸沙丁胺醇：解除氣道痙攣

物理排痰高效實施

翻身叩背

體位引流排痰

機械震蕩排痰

物理治療(超短波)

排

痰

氣道加溫、加濕

氣道濕化的選擇

1、100%加溫加濕

2、人工鼻

3、紗布+氣道滴入低滲鹽水

氣道濕化判斷

濕化滿意：

分泌物稀薄，吸痰順利，導管內沒有結加，患者安靜；

濕化不足：

分秘物黏稠，有結痂或黏液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發紺加重；

濕化過度：

分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發紺加重。

下期預告

1、拔管策略

2、氣道狹窄

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