美國心臟協會稱心血管病防治失敗：死亡率下降放緩，診療費用升高1.5倍，創新面臨窘境

雖然心血管病診療取得巨大進步，但心血管病仍為全球主要死亡原因。而且當前存在頗多問題：心血管病死亡率的下降趨勢放緩，心血管藥物創新、診療質量和醫療成本令人擔憂。

為此，美國心臟協會和杜克大學合作倡議：轉變心血管診療的價值，增加心血管診療的可及性和可負擔性，並跨越指南實踐的鴻溝。

一、心血管病死亡率不再下降

第一個心臟直視手術，第一次公共衛生干預運動，第一次……

過去50年來，美國心血管病的年齡校正死亡率出現了前所未有的大幅度下降。

圖1隨著時間的推移，部分醫療進步和公共措施導致缺血性心臟病死亡率下降

但是，近年來，年齡校正的心血管病死亡率基本原地踏步，減慢速度約0.5％/年，而癌症死亡率從2000年到2015年每年持續下降約1.5％。

此外，有些人群的死亡率有所增加，例如農村居民、中年人群及白人的死亡率大幅上升。

圖2農村居民、中年（45~54歲）人和白人心血管疾病死亡率上升

心力衰竭的院內死亡率下降也趨於平穩。院內心力衰竭死亡率從1993年的6.5％下降到2010年的3.1％，但自2015年以來沒有顯著變化，2015年死亡率為2.8％。

年齡校正的腦卒中死亡率下降同樣趨於穩定。儘管腦卒中死亡率在1999~2013年逐年下降（61.6/10萬人年 vs 36.2/10萬人年），但自2017年以來，腦卒中死亡率上升和波動（2017年為每37.6/10萬人）。

這些死亡率趨勢反映了心血管診療服務的失敗，以及肥胖、糖尿病和其他危險因素令人吃驚的增加。

二、心血管健康差異持續存在

不同人群的心血管病死亡率趨勢差異很大。

圖3不同人群冠心病死亡率差異

心血管病死亡率越來越多地取決於地理位置、財富和教育。

心血管病死亡率較高可能與較少獲得基本初級保健和改善心血管危險因素、社會決定因素（如收入和教育程度）以及可糾正的危險因素（例如，飲食，體力活動和吸煙）有關。

三、心血管病診療費用升高147%，而物價僅增長52%

除了最近的死亡率趨勢，心血管病支出在過去20年中穩步上升。心血管病總支出增加了147％，人均醫療支出增加了一倍以上。而1996~2015年的消費物價指數僅增長52％。

圖4美國心血管病花費隨時間推移的變化情況

美國心臟協會和美國卒中協會估計，2015年所有方面的心血管病成本總計3180億美元，所有心血管疾病的支出預計將繼續增加。

一項研究表明，2015年間接成本為2370億美元，到2035年將增加到3680億美元。十分之一的人有災難性的經濟負擔。

四、錯失眾多心血管病防治機會

這些錯失的機會主要包括六大類：糾正危險因素、患者參與、正確診斷、堅持和正確使用一線治療、正確使用高等級的治療，以及更好開展支持性服務。

圖5心血管病診療面臨的挑戰

五、未能有效遏制危險因素

非醫療因素、危險因素和預防服務可占心臟病發作者歸因風險約90%。但糖尿病和兒童肥胖患病率增加，成人高血壓發生率為46％，吸煙率居高不下。

而高血壓治療增加10％，可以每年預防14,000例死亡；治療低密度脂蛋白膽固醇或預防性使用阿司匹林增加10%可以預防8000例死亡。

圖6預防心血管病危險因素對過早死亡的影響

六、10％的死亡是誤診所致

20％~40％的心臟病發作發生在先前未確診心血管病的患者中。

根據高血壓最新指南，估計46%有高血壓。

美國10％的死亡是誤診所致，大多數人在其一生中至少會經歷1次誤診。

七、經過驗證的有效治療手段沒有充分利用

只有一半高血壓成年人的血壓得到控制。

估計約43％~67％服用他汀類藥物的患者對他汀類藥物不依從。只有58％的患有動脈粥樣硬化性心血管病的患者使用他汀類藥物。

負擔得起的創新性心血管診療的路線圖旨在通過多元化的支付改革為慢性病管理和其他政策和護理改革提供更有效的手段。

八、心血管醫療研發不足

除了對現有有效心血管病治療方法的使用不足之外，心血管醫療產品（包括藥品，醫療設備和診斷）的持續創新也面臨著挑戰。

2017年只批准了1種新的心血管藥物。在2017年開發的7293種藥物中，只有563種是心血管藥物。

截至2017年，以腫瘤學為重點的藥物或生物製品的開發率幾乎是心血管產品的7倍。

圖72017年腫瘤學和心血管診療的後期研發對比

來源：Call to Action: Urgent Challenges in Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation, 2019, 139: e44–e54.

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