《零起點學中醫》第六講：中醫辨證之謎——八綱臟腑

氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢淺；

陰虛舌小細盜汗，陽虛清冷無力寒。

熱紅黃數寒清寒，痰濕困重舌便黏；

風動歪斜善走竄，氣滯脹滿瘀紫暗。

兩人同患風疹，瘙癢難耐，但中醫處以寒熱截然不同的兩張處方，結果二人皆獲全效。一人患腹瀉多年，身體虛弱；一人發熱月余，百般求治皆不效；中醫同處以補中益氣湯，結果腹瀉止，發熱退。同樣的疾病，治法迥異；不同的疾病，治法卻相同。中醫這種診治疾病的方法，歷來都令世人備感驚奇。中醫依據怎樣的道理，做出這種「同病異治，異病同治」的治療決策呢？道理，就是本講中我們要學習的——辨證論治。

辨證論治，是中醫學診治疾病的鮮明特徵，也是精華所在。這裡的「證」指的是什麼呢？「辨證」，究竟「辨」的是什麼「證」呢？

我們可以這樣理解：證是中醫對疾病發生機制（病機）的概括，具體內容包括疾病的位置、性質、原因等。其中，對病性和病位的辨識，是中醫辨證的核心。「證」是疾病發生的內在本質，通過對患者出現的各種臨床表現進行觀察分析，我們可以對這些本質進行判斷；這個過程，就是中醫的辨證。

中醫經過幾千年的發展，在辨證方面，從理論到實踐，都積累了豐富的知識。針對不同的疾病類型，在不同的歷史時期，中醫形成了幾套辨證論治的體系：針對外感發熱性疾病為主的六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證；針對內科疾病為主的臟腑辨證；用以指導針灸臨床的經絡辨證；以及最為基礎的綱領性辨證方法——八綱辨證。經絡辨證方法，我們在後面針灸的部分還會重點來講。考慮到今天臨床的大部分疾病屬於內科病，所以我們對辨證的講解，以臟腑辨證為主，配合八綱辨證。而六經辨證等其他三種辨證方法，主要用於外感熱病，我們這裡不作介紹。

一、八綱辨證

八綱，指中醫診斷疾病所依據的八條最基本的綱領，分別是：表裡、寒熱、虛實、陰陽。其中的虛實，我們在下面臟腑辨證中還要展開來講；陰陽作為總綱，內容相對模糊，初學者較難把握和應用。所以我們此節所講的八綱，以表裡、寒熱為主。

（一）辨表裡

中醫所講的辨表裡，是對病變部位、病變層次的辨識。前面我們學習過陰陽，表裡就是陰陽。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五臟相比，六腑就是表，五臟就是里。實際上，中醫對錶里證的辨識，更加重視的、更有臨床價值的是在診治外感病時，對病位表裡的判斷。

今天我們生活在盛世，享受著太平年月的安詳，所患的疾病，主要是以各種內科病證為主，病位大多在里，對病位表裡的判斷，似乎並不是那麼的重要。但是就在幾十年前，我們的父輩祖輩，他們所經歷的生活，遠比今天要艱苦得多。古人生活的環境中，戰亂、饑荒時有發生，他們所患的疾病中，外感熱病的比例就相當的高。疾病表裡的辨識，就顯得格外重要。

辨表裡之所以重要，是因為表裡證的病因病機、治則治法都是截然不同的；表裡判斷不清，導致誤治的後果也會十分嚴重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常與氣血不和有關。外邪入侵，正邪交爭，矛盾性質屬於敵我矛盾；氣血不和，邪從內傷，矛盾性質屬於人民內部矛盾。面對外敵，需要調動國防力量奮力相抗，速戰速決；面對內部的不和諧聲音，則需要協調安撫為主，不得已也只是調動公安，維持秩序，以求長治久安。所以治表邪，以發汗驅邪為首務，多求速效，所謂「治外感如將」。治里證，以調和氣血為重點，常須緩圖，所謂「治內傷如相」。表證不解而攻里，正氣本在表奮力抗邪，體內卻遭毒藥而混亂不堪，邪氣必然乘機而入，病情也會隨之加重。譬如大將禦敵於外，國內政權嘩變，大將家屬盡遭不幸，軍心動搖，戰事必敗。里證不和而攻表，體內氣血不和，不治里而反攻表，徒耗正氣，里證更甚。譬如將相不和，調將外出，相得機盡數報復，將相關係更加惡劣，國家則難保。

那麼在表在里，究竟如何判斷呢？

給大家提供兩條判別的依據，一是惡寒，二是脈浮。惡寒就是怕冷，不過這種怕冷即便多蓋上很厚的衣被也不管用，仍然寒戰不止。但凡見到惡寒的癥狀，一定說明有邪在表。所謂「有一分惡寒，便有一分表證」。脈浮就是脈象非常表淺，手剛剛接觸到寸口皮膚，就可以感覺到很強的脈動，用力按下去之後，脈的力度反而減小。也是正氣奮起抗邪之象。

既然靠惡寒一個癥狀，就可以準確地判斷表邪存在了，還有什麼必要再講脈浮、舌苔薄、頭痛、鼻流清涕等這些癥狀呢，豈不是多此一舉嗎？你怎麼看呢？

（二）辨寒熱

這一條看上去似乎非常簡單。寒熱嘛，智力正常的人，都可以很好地辨別，還需要特殊地來講嗎？下面我們來看兩則醫案，讓大家感受下實踐中要辨別寒熱，是否如想像中一樣的簡單。病案1患者，男，58歲。患「胃病」近30年，在某醫院行胃腸鋇劑造影，診為「十二指腸球部潰瘍」。患者於前日晚餐飲少量白酒後，當晚11時許胃脘部突然陣發性絞痛，向右脅放散，伴噯氣泛酸，口苦口乾，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開水疼痛可緩解。舌質紅潤，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數。這是廣西中醫學院方顯明老師的一則醫案。這例患者出現的胃痛，究竟是寒，是熱，還是寒熱錯雜？讓我們來分析一下。患者口苦口乾，舌紅苔淡黃厚膩，脈數，似乎都是熱證的表現。當該患者到某醫院門診就醫時，應診醫生也是根據上述「熱象」，結合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點，診斷為「肝火犯胃型胃痛」，予龍膽瀉肝湯治療。但是服藥1劑後，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，噁心，泛吐清涎，大便不暢。問題出在哪兒呢？

仔細觀察我們可以發現，患者除了上述熱象外，有一個癥狀格外的引人注意，就是「飲熱開水疼痛可緩解」。試想一個大熱的人，怎麼會喜歡熱飲，而且飲熱水後疼痛緩解呢？再結合一些其他的表現如舌雖紅但潤澤不幹，胃脘部疼痛為絞痛，面青肢冷等等，可以判斷患者當前出現的疼痛，其性以寒為主。再有經服寒涼葯龍膽瀉肝後，疼痛加重的反應，可以進一步確診疼痛是因寒而起。再結合全身癥狀綜合診斷，該患者屬寒熱錯雜夾濕，當前治療當以散寒為主。

再嘗試一個難度更大的。病案2楊某，女，30歲。初患上腹疼痛，發高熱，大便秘結。病已4日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷、煩躁不安、面青、脈微。經服大劑附子理中湯(重用附子)，服後病情加劇。症見：面青，神煩，肢冷，吐瀉，發熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細審之：手背雖冷，但手心灼熱。（雲南戴麗三案）這是一例中醫所謂「真熱假寒」案。無疾在此將如此疑難重症介紹給各位初學者，並非希望大家很快掌握救死濟危的醫術，而是以此示醫者識證之難，絕非草率者可為。學習醫術，非一般平和之養生法可比，面對疾患，心思必須縝密，目光必須犀利，才不致誤人。

該患者表面看來，面青，肢冷，脈沉，都是寒象；又見發熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥，都是熱象。似乎寒熱並見，其實不然。該患者的問題，是體內陽熱之氣太盛，陰氣弱小，根本無力制約亢盛的陽氣，反而被陽氣排斥在外，從而出現了體內真熱，體表假寒的表現。即所謂真熱假寒。

採用中藥治療時，我們就是利用藥物的某種偏性，來糾正人體內出現的相應的問題。以寒葯治熱，以熱葯治寒；以補藥治虛，以瀉藥治實。如果醫生對疾病的寒熱辨別不清，以寒為熱，以熱為寒，用藥必然會錯。後果輕則無效，重則害人，不可不謹慎小心。

二、臟腑辨證

臟腑辨證是今天中醫臨床中應用最廣泛的一種辨證方法，也是我們本次講稿的重點所在。通過辨證，我們可以判斷出患者當前的疾病是虛是實，哪種虛，哪種實；病變的位置是臟是腑，哪一臟，哪一腑。無疾在既往的教學過程中，總結出一套初學者很容易理解和掌握的臟腑辨證教學方法，現在介紹給各位中醫愛好者朋友。

（一）辨病性

疾病的性質，大體可以分為虛實兩大類。虛，是正氣不足。實，是邪氣有餘。

正氣的不足，主要體現在氣血陰陽四個方面，出現氣虛、血虛、陰虛、陽虛，這四種基本的虛證。當然這些虛證也可以相兼出現，常見的情況有：氣血虛、陽氣虛、陰血虛以及陰陽兩虛等。邪氣可以從外來，可以從內生，但總體不外乎寒、熱、濕（痰）、燥、風、氣滯、血瘀這幾種。同樣的，這些實邪也可相兼出現。常見的如：風寒、濕熱、痰瘀、氣血郁滯等。另有一些特殊的邪氣，如食積、寄生蟲、結石等，不具有普遍的意義，我們這裡不作詳細講解。

中醫辨證，首要的任務就是要辨別出患者當前的狀況，究竟是虛證，還是實證，或者虛實夾雜？虛證，究竟是氣虛、血虛還是陽虛？實證，究竟是痰濕，是寒、是熱還是氣滯血瘀？下面無疾將上述各種虛證實證中，最常出現的、最具有代表性的癥狀列在下面，供大家在實踐過程中參考。虛證

氣虛：乏力、疲倦、懶言、脈沉無力；

血虛：失眠（多夢）、目乾澀痛、女性月經量少色淡；

陰虛：潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅體瘦，少苔少津，脈細；

陽虛：畏寒喜暖、四肢清冷、大便溏稀、小便清長、舌淡、多津液、脈沉遲無力。

下面對一些可能在理解上有困難的癥狀做些講解。

關於氣虛諸症的問題。氣最重要的功能是推動人體內有形物質，如陰血、津液的運行，激發各臟腑進行正常的生理活動，是人體的動力來源。現在氣不足，無法提供充分的動力，從臟腑到肢體，就表現出一系列不喜動而喜靜的現象，如上所示。

關於失眠多夢的問題。人體在運動時，血被輸布到周身以榮養四肢百骸；在休息時，血液則流回到肝臟，所謂肝主藏血。隨著神進入心臟，魂也會進入到肝臟中來休整。魂在休息時，需要大量的血液來營養，才能安心靜修。現在肝臟中血液匱乏，魂不得養，躁動不安，我們就會在夢中見到各種各樣的事物。

關於氣血虛的問題。前面生理一章中曾有涉及，這裡再稍作回憶。氣血之間的基本關係是「氣為血之帥，血為氣之母」。氣無形，無法孤立存在，必須依附在有形的血上，才不至於被耗散掉。現在血不足了，氣無處依附，很容易同時出現虛損。所謂「皮之不存，毛將安附」。因此，血虛時，非常容易同時見到氣虛表現。若反過來，在氣虛時，就不一定同時兼見血虛表現了。

關於發熱時間的問題。一般來說，發熱是正邪相爭的表現。既然要交戰，就需要先準備好一切軍需物資。如果體內陰虛，戰略儲備不足，最好就不要輕舉妄動。等到午後，甚至天黑下來，天的陰氣逐漸充盛；人體得到天的資助，陰氣也逐漸強盛，正邪之間的戰爭才會真正開始。所以陰虛的發熱，通常是在黃昏以後出現。熱的時間越晚，說明陰虛的程度越重。所謂潮熱，是指發熱的時間很有規律，如潮水之漲退有時。

這些癥狀，是我們進行臨床辨證的基礎知識。為了幫助大家儘快地掌握這些知識，無疾特意編寫了幾句歌訣。希望有意學習中醫的朋友可以加以背誦，相信對培養自己識證的能力有些幫助。以下的實證、五臟證，無疾同樣採用編歌訣的形式，幫助大家記憶。不再贅述。氣虛乏力倦懶言，血虛目澀多夢淺；

陰虛舌小細盜汗，陽虛清冷無力寒。

實證

寒證：形寒肢冷、常年不溫、脈沉遲；

熱證：面赤、身熱、心煩、舌紅、舌苔黃、脈數；

痰濕證：頭重如裹，四肢困重、大便黏膩、舌苔膩；

燥證：口乾渴、大便乾燥；

風證：震顫、歪斜、走竄；

氣滯：胸悶、腹脹、肋下脹滿、喜嘆氣；

血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀點或瘀斑，舌下靜脈青紫粗大。

熱紅黃數寒清寒，痰濕困重舌便黏；

風動歪斜善走竄，氣滯脹滿瘀紫暗。

還是對幾個問題作一點提示：

關於辨寒熱的知識擴展問題。上面我們講到的是進行證候辨識過程中非常典型的一些癥狀。實踐中，還需要對上述知識進行一定的擴展，將死的知識逐漸活化。僅以寒熱為例，為大家示範活化知識的一些方法。上述對熱證的描述看上去已經比較詳細，但實際上這些癥狀僅僅是一些典型的熱象代表。從紅色屬熱，除了舌紅、面赤之外，還可以引申出痘痘的色紅、斑疹的色紅、皮膚牙齦的紅腫熱痛都屬於熱證；從黃色屬熱，除了舌苔黃之外，還可以引申出鼻涕和痰的黃稠、膿的黃稠、小便的色黃也都屬於熱證。反過來，清淡的顏色往往就是寒證的反應。如舌質色淡白，舌苔白多津液，腫塊色暗淡，痰白清稀，小便清長，等等。以此法為例，大家可以在上述對各種癥狀的認識基礎上，悉心觀察各種生活中常見的癥狀，思考一下是虛是實，是寒是熱。

關於燥證與陰血虛的關係問題。所謂燥，主要是由於人體內的陰血津液等物質缺乏，機體失於濡養所致。可由外邪引起，也可從內而生。但在治療方面，與陰血虛的治療方法大同小異。所以在以後的講稿中，除特殊情況外，不再對燥邪做單獨講解。

辨證是中醫臨床診療疾病的關鍵環節，而辨病性又是中醫辨證的重中之重。下面我們還是以兩則醫案為例，為大家展示中醫如何辨別病性虛實。病案3楊某，女，66歲，自訴半年前因陰道大流血而行子宮全切術。術後2個月逐漸出現周身乏力，形寒畏冷。20天前受涼後出現午後身熱(體溫37.4℃)，發作時先畏寒，繼之身熱。靜點抗生素(不詳)無緩解。發病以來神疲乏力，口乾不思飲，納少，食後脘脹，時噯氣上逆，便難，日一行。舌質淡，舌苔薄白，脈細而略數。無疾按：此例患者年紀較大，又經歷手術之苦；使得本以日衰之氣備受打擊。觀其全身表現：乏力，畏冷，口乾不思飲，納少，等等，一派氣虛推動無力之象。其發熱，即是氣虛無力抗邪，必待正午後，陽氣隆盛之時，得天之陽氣相助，方見熱起，同屬氣虛之象。治療即當以益氣為主導。抗生素之類，多屬清熱之品，對實熱證效果較好。用於此類患者則多難以取效。病案4趙某，男，46歲。半年來右脅陣發滿痛，食欲不振，口苦，大便略干。近1周疼痛加劇，伴嘔吐，口渴喜冷飲。舌尖紅、苔黃膩，脈弦數。（山西杜艷麗案）無疾按：此例患者與病案3同見食欲不振、大便不暢等表現。但本例出現的主要問題集中在脅脹滿痛，口苦，口渴喜冷飲等，結合舌脈象，當屬實證，無虛。實證之中，又包括氣滯、熱、濕等三條，綜合分析，當屬濕熱中阻，氣滯之證。法當清利濕熱，理氣止痛。

在辨識病性的過程中，還有一點是需要特別關注的，就是患者的體質。下面舉無疾治療的3例蕁麻疹患者，希望給大家一些啟示。病案5女，34歲。務農。蕁麻疹反覆發作3年，經西藥抗過敏治療效果不佳，求治於中醫。症見：風疹時作，呈片狀，位置遊走不定，瘙癢；飲食以肉類為主，大便偏干，舌紅苔黃，脈數有力。

病案6女，45歲。務農。蕁麻疹反覆發作半年，經西藥抗過敏治療無效。現疹點散佈於全身，時隱時現，發作時瘙癢難耐，抓破後流水；畏寒甚，雖盛夏烈日炎炎，也必須穿秋衣秋褲，汗出而不覺熱；舌淡白，脈沉弱無力。

病案7男，57歲。司機。蕁麻疹3個月。疹點較大，全部分布在頸項以上，晚間瘙癢加重，抓破後流血；失眠入睡困難，性急易怒，嗜煙酒，舌紅，脈滑數有力。無疾按：蕁麻疹病位在皮膚，屬表，治法當以發散解表為主。但是面對不同體質的患者，在具體治療時，必須採取相應的處理方法。上述3例患者中，病案5的蕁麻疹表現最為典型。患者體質較強盛，直接採用解表，結合通里的方法就可以取得較好的效果。病案6則不同，患者體質大寒，陽氣十分匱乏。此時單純採用解表法治療，根本無法取效，必須主以大量溫陽葯，扶助陽氣，解表葯的作用才可以充分發揮出來。病案7患者體質熱盛，且熱在血分。從其發病部位、發病時間、破後流血等都可看出，治療時就需要加大清血分熱的藥物比重。具體用藥方面的知識，我們在下一講會詳細介紹，還請繼續關注。

（二）辨病位

中醫將整個人體看作是一個整體，人體的核心是五臟。所以人身絕大部分的疾病，最終都會通過各種途徑，與五髒髮生聯繫。如六腑中胃腸的問題，我們常常責之於脾臟；蕁麻疹、鼻炎等問題，往往與肺臟有關；腰膝酸軟無力是虛在腎，等等。下面我們就來看一看，中醫將病位最終歸結到五臟，標準是什麼。

肺：咳、喘、痰；

心：心悸（心慌）、失眠、心痛；

脾：納呆（食欲不振）、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；

肝：兩脅（肋下）脹，脈弦；

腎：腰膝酸軟無力、小便異常、性功能方面異常。肺病不外咳痰喘，心病心悸痛失眠；

脾病消化食慾減，腹脹腹痛大便難；

肝病脈弦脅脹滿，腎在腰膝小便艱。

將病性與病位相結合，就可以對患者的情況，形成一個比較深刻的認識了。下面無疾以兩則醫案為例，為大家完整示範，中醫進行臟腑辨證的思路和過程。病案8李某，女，42歲，工人。腹痛、腹瀉病史3年余。遇勞累、飲食不甚則發作，1個月前因勞累、著涼舊病複發，腸鳴腹瀉，便下稀水，時夾黏凍，日便血四五次，有下墜感，四肢無力，氣短懶言，每日早晨及上午大便次數多，午後即不再大便，大便常規檢查無異常。診斷為「過敏性腸炎」，服中、西藥皆無效。後又住市人民醫院3個月未見明顯好轉。查舌質淡，邊有齒印，舌苔薄白，脈緩細弱。（河南陳光輝案）

辨病性：

——虛（氣虛）。依據：四肢無力，氣短懶言，每日早晨及上午大便次數多，午後即不再大便，舌質淡，邊有齒印，舌苔薄白，脈緩細弱。

辨病位：

——在脾。依據：腹痛、腹瀉。

綜合分析：患者出現的主要病症是腹瀉。經上述分析，病位在脾，病性屬氣虛。中醫辨證屬脾氣虛的腹瀉病。患者雖然出現了一些膿血便、里急後重等痢疾表現，但全身癥狀不支持實證，此痢疾亦當屬氣虛所致。治法當益氣健脾。病案9季某，女，患「慢支、肺氣腫」6載有餘，近因受涼後咳喘陣作，痰多胸悶，心悸息促，動則尤甚，口唇色紫，舌潤稍胖，苔白膩，脈沉滑。（江蘇張旭初案）

辨病性：

——虛（氣虛）。依據：動則尤甚。

——實（痰濕）。依據：舌潤稍胖，苔白膩，脈沉滑。

——實（氣滯）。依據：胸悶。

——實（瘀血）。依據：口唇色紫。

辨病位：

——在肺。依據：咳痰喘。

——在心。依據：心悸。

綜合分析：患者主病為咳喘。病位在肺心，病性為虛實夾雜，痰濕阻滯、氣滯血瘀，兼見氣虛象。具體來看，病位以肺為主，由肺之病久而傳入於心。病性以痰濕盛為主。痰濕長期阻滯於肺，氣行不暢則滯，血運不達則瘀；長期咳嗽，以及實邪阻滯，造成心肺之氣的損傷。治法當以除濕祛痰，宣降肺氣為主，佐以活血、益氣。

一個看上去很簡單的病例，用以上方法分析起來，似乎變得十分煩瑣。其實無疾這裡帶大家做的是最基礎的思維練習，是最笨的方法，也是最紮實的方法。日後所有的靈活變通，都需要以此為基礎。從這一個固化的模型出發，是學習中醫臨床思維的一條捷徑。

三、體質辨證

當下很多朋友都在關心體質的問題：究竟什麼是體質？體質是怎樣形成的？如何判斷自己的體質？怎樣根據自己的體質，來選擇適當的養生保健方法呢？

（一）什麼是體質

人是天地萬物的一部分，而天地在化生萬物的過程中，很少會把陰陽五行之氣完全均勻地分配到每一個個體。於是就出現了：有人陰偏不足，有人陽偏有餘，有人濕氣較盛，有人肺氣素虧。凡此種種，每個個體都有著屬於自己的一種身體特質，即是體質。在所有的體質類型中，陰陽平和的體質是最為理想的，但在人群中出現的機會非常少。大部分人，或此有餘，或彼不足，體質中都存在著某種「偏」性。正是這種偏性，決定著我們的身體最容易罹患哪方面的病症。比如氣虛體質者，比較容易出現腹瀉、腹脹、咳嗽、喘等病症；陰虛體質者，容易出現失眠、焦慮、夜間盜汗等問題。而所謂的體質養生，本質上就是要盡量糾正這種偏性，使其朝著陰陽平衡的方向來改善。

（二）體質是怎樣形成的

一般來說，體質由先天因素決定，受後天因素影響而成。比如說，父母的身體都偏於氣虛，孩子體質氣虛的機會就非常大；父親體質陽熱，而母親體質氣鬱，那麼孩子的體質或從其父，或從其母。這是先天因素對體質的決定作用。而後天環境，或飲食習慣等的改變，又可以對體質產生一定影響。如長期居住在陰冷潮濕的環境下，體質會朝著寒濕方向轉變；長期嗜食辛辣，容易把體質變得燥熱；長期大量飲酒，容易形成濕熱體質，等等。

體質是由先天因素決定的，通常很難完全改變。前面望診一節曾提到的那位患者，舌體中間有一條縱深大裂紋，幾乎要將舌體分為兩半，此人的體質就是典型的氣虛體質。隨著治療的持續進行，此患者的舌體逐漸變小，中間的裂紋也漫漫變淺，裂紋上也漸漸被一層薄薄的舌苔所覆蓋；但與普通人相比，他的舌體仍然比較胖大，裂紋仍然比較明顯。

（三）判斷體質的方法

如何辨別體質的方法，在上面臟腑辨證的內容中已經講過了。將「氣虛證」的名字，換成「氣虛體質」，諸如此類，上面給出的辨證百字要訣，就成了辨體質百字要訣，道理是一樣的。不同的是，體質是人身之常，表現出來的「癥狀」一般不會像疾病狀態時那樣突出。有類於食物用來充養，因其平和以為常；藥物用來治病，秉其偏甚以矯枉。

一般來說，最常見的體質類型分成虛實兩大類，與上面辨病性部分相同。虛性體質，主要有氣虛、氣血兩虛、陰虛、陽虛這幾種類型。

簡單來說，一個人平時說話聲音低微，不喜言語，懶於活動，時感疲勞乏力，反覆感冒不愈，舌體偏胖大，或見齒痕，即可判定為氣虛體質。

眼睛乾澀疼痛，視物不清（包括近視和老花眼），失眠多夢，女性月經量少色淡，多為血虛體質；血虛常與氣虛並見，即合上面氣虛體質的表現，形成氣血兩虛的體質。

身體瘦小，舌體瘦小，舌紅苔少，夜間睡眠時覺熱、盜汗等，多屬陰虛體質。

平素畏寒喜暖、四肢冰冷、大便不成形、小便色清量多、舌色淡白津液偏多者，屬陽虛體質。

實性體質與虛性體質相比，給人的印象是比較結實。比如同樣是體質偏寒，陽虛體質人更容易出現畏寒肢冷、小便清長這類虛性癥狀，實寒性體質者則較少出現。最常見的實性體質包括：寒性、熱性、濕盛、濕熱、氣滯、血瘀這幾種類型。

大體來說：形寒肢冷、常年不溫屬寒；面赤舌紅，性情急躁易怒屬熱；身體肥胖、大便黏膩、舌苔膩屬濕；胸悶脅脹、嘆氣連連屬氣滯；口唇紫暗，舌下青紫屬血瘀體質。

（四）如何改善體質

改善體質的基本原則就是糾正偏性，力求陰陽平衡。陽氣不足則補益陽氣，氣滯濕盛則行氣化濕。無疾根據既往經驗，針對上述體質的朋友給出一些改善體質的建議，以供參考。

1.氣虛體質養生建議

宜適當的增加運動量（氣屬陽，陽主動，動則養陽），但不主張劇烈運動（壯火食氣）。

忌冷飲及生硬食物，忌大量飲水（傷陽氣），慎肥甘滋膩（不利脾運）；宜偏清淡飲食，宜牛羊肉。宜山藥、大棗。

常備中藥：党參、黃芪。（可以根據下一講中藥部分內容，選用10g參或芪，開水沖泡，代茶飲用）

常備中成藥：人蔘健脾丸、補中益氣丸。（癥狀明顯時，可根據中藥配伍章節內容，選用健脾或益氣，早飯前服用）

特效經絡：足陽明經、足少陽經、足太陰經的小腿部分。（日常保健，可敲打、按揉以上三條經脈，詳細位置及機制，請參照第十講經絡原理）

2.氣血兩虛體質養生建議

隨著學習、工作壓力的增加，電腦前工作時間的延長，越來越多的學生和辦公室白領朋友的體質傾向於這種類型。其原因多在於思慮傷血，血少氣耗。此類朋友需注意：

適當增加運動，動作以自由舒展為宜，不以量取勝，避免勞累。

避免過度用眼，不建議繼續戴眼鏡。

忌冷飲及生硬食物；宜偏清淡飲食、甜食，宜牛羊肉、豬肉、雞蛋。宜山藥、大棗、桂圓。

常備中藥：党參、黃芪、熟地黃、當歸。（可以根據下一講中藥部分內容選用，開水沖泡，代茶飲用）

常備中成藥：人蔘歸脾丸。（癥狀明顯時，可考慮每晚睡前服1丸）

特效經絡：足陽明經、足少陽經、足太陰經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

3.陰虛體質養生建議

宜靜坐，每天至少20分鐘。（靜則養陰）

忌熬夜，晚十一點以前必須睡覺。（法於天地，順乎陰陽）

忌辛辣食物（易耗傷陰血）。宜酸味、甜味食物。宜牛肉、豬肉、雞蛋、奶、豆製品。宜山藥、木耳、黑芝麻。

常備中藥：熟地黃、何首烏。（此二藥味皆甜，可以各10g，燉肉、煮湯時加入）

常備中成藥：六味地黃丸。（癥狀明顯時，可考慮每晚睡前服1丸）

特效經絡：足太陰經、足少陰經、足少陽經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

4.陽虛體質養生建議

宜適當增加運動量（動則養陽）。

禁食冷飲，忌冷食，忌大量飲水（傷陽氣），忌肥甘黏膩（不利脾運）；宜牛羊肉。宜適度辛辣。

常備中藥：党參、黃芪、肉桂、乾薑。（可以根據下一講中藥部分內容，選用上藥，燉肉、煮湯時加入）

常備中成藥：附子理中丸、桂附地黃丸。（癥狀明顯時，可根據中藥配伍章節內容，選用上藥，早飯前服用）

特效經絡：足陽明經、足少陽經、足太陰經的小腿部分。

5.寒性體質養生建議

宜增加運動量（動則養陽，陽長則陰消）。

忌冷飲、冷食，忌大量飲水（傷陽氣）。宜牛羊肉。宜辛辣。

常備中藥：乾薑、肉桂。（可以根據下一講中藥部分內容，選用上藥，開水沖泡代茶飲）

常備中成藥：同陽虛體質。

特效經絡：足陽明經、足少陽經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

6.熱性體質養生建議

宜大幅增加運動量（令熱有去處），如每周3次高強度健身運動。

慎辛辣、羊肉（助熱）。宜豬肉、鴨肉、奶。宜水果。

常備中藥：黃連。（癥狀較明顯時，可以此葯開水沖泡代茶飲）

常備中成藥：牛黃解毒丸。（癥狀明顯時，可考慮午飯後服1丸）

特效經絡：足陽明經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

7.濕盛體質養生建議

宜增加運動量（動則養陽，陽盛則陰消）。

忌大量飲水（易傷陽氣生濕），慎冷飲、冷食（易傷陽氣）。宜牛羊肉。宜辛辣。宜薏米、雜糧。

常備中藥：薏苡仁、茯苓。（可以根據下一講中藥部分內容，選用上藥，開水沖泡代茶飲）

常備中成藥：參苓白朮丸。（濕熱體質宜二妙丸，余項皆同）

特效經絡：足太陰經、足少陰經、足陽明經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

8.氣滯體質養生建議

宜調整心態，調節情緒，擴大交際，避免獨處。（疏肝為理氣第一要義）

忌肥甘滋膩（加重氣滯）。宜食酸、辣。宜佛手。

常備中藥：柴胡、香附、白芍。（癥狀較明顯時，可用三葯各10g，開水沖泡代茶飲）

常備中成藥：逍遙丸或加味逍遙丸。（情緒不佳，隨即服此，可將不良情緒對身體的負面影響降到最低程度）

特效經絡腧穴：足厥陰的太沖穴、手厥陰的內關穴。（各按揉3～5分鐘）

9.瘀血體質養生建議

宜增加運動量（動則氣血流通而瘀血得化）。

忌冷飲、冷食（傷陽氣）。宜牛羊肉。

常備中藥：當歸、丹參。（偏寒則用當歸，偏熱則用丹參，開水沖泡代茶飲）

常備中成藥：血府逐瘀膠囊、艾附暖宮丸。（氣滯血瘀則宜血府逐瘀，寒瘀交錯則宜艾附暖宮，隨癥狀輕重服，女性經期忌服）

特效經絡：足陽明經、足少陽經、足少陰經的小腿部分。（用法同氣虛體質）

當然，無疾此處所列各種體質，只是最常見、最基本的體質類型。實際生活中，還有很多朋友，是兼具以上兩種或三種體質，如氣虛濕盛、寒瘀體質等，可以將上述建議參合來看，無疾不再一一列舉了。

從上一講開始，我們已經進入了中醫實踐的部分。需要大家更多地開動腦筋，加強練習，在實踐中不斷加深對中醫知識的理解。所以，本次講稿為大家提供了比較豐富的練習案例，作為思考題。案例按照難易程度分為兩組，第一組案例較簡單，為基礎練習；第二組案例較複雜，為綜合練習，每組四例。基礎練習組

練習案例1邱某，男，48歲。20天來咳嗽痰多，痰色黃白，胸膈脹滿，噁心嘔吐，頭眩心悸，體倦乏力，舌苔白厚膩，脈濡緩。（山西孫英傑案）

練習案例2殷某，女，38歲。病大便難燥結如彈丸年余，臨廁欲便不得，三五日一行，常服中藥或用開塞露，便秘如舊。診其胸脅痞滿，脘腹脹痛，心煩易怒，納少，苔白膩，脈弦。（江蘇朱有銀案）

練習案例3張陳氏，女，80歲。主訴:小便赤白相兼，有半月余，刻診:形體消瘦，手足心熱，不思飲食，顴紅面赤，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口乾心煩，舌光薄無苔，脈細數。（福建韋忠儉案）

綜合練習組

練習案例4袁某，女，36歲。憂思過度，夜難成眠，遷延數年，屢服西藥艾司唑侖（舒樂安定）、異丙嗪等葯無效。近來心煩不寐與日俱增，甚則徹夜難眠。胸中痞滿，微咳多痰，口咽干苦，便堅溲赤，舌赤、苔黃膩，脈弦滑數。（江蘇徐劍秋案）

練習案例5陳某，男，62歲。胸部悶痛已3年多，初起胸脅脹悶不舒，近半年來胸悶且心前區時時作痛，伴有心悸、噯氣、納差，上月經某醫院診為冠心病。診其脈弦細，舌淡紅苔白，舌邊有瘀斑。（福建俞慎初案）

練習案例6患者，女，學生，17歲。自訴：因與同學去河裡捕魚，洗澡戲水，隨後飲食生冷之品，夜間覺身體不適，自服克感敏2片入睡。次日腰腹疼痛難忍，繼而經行不暢，量少，色黑有小血塊，伴身酸頭痛，噁心嘔吐，不思飲食。患者痛苦面容，脈沉緊微滑，舌質微青，苔白微膩。（雲南吉瓊珍案）

練習案例7周某，女，57歲，農民。頭暈反覆發作20餘年，高血壓病史20餘年。近1年漸出現頭暈較重，噁心，胸悶，納呆，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮腫。（山東張勝茂案）請依照上述示範講解中，對病案進行辨證分析。請給出你對各案的病性、病位的判斷，以及依據。並對病情進行綜合分析，診斷出疾病的證型。有餘力的朋友，還可以嘗試考慮治療方面的思路。

作者簡介

作者介紹：王蓄之

——號天下無疾。本科畢業於北京中醫藥大學針灸系，博士畢業於中國中醫科學院針灸研究所。在高校任教十餘年，主講針灸學、中醫學。曾作為美國Fulbright項目訪問學者，在猶他州講授中醫針灸課程半年。

2008年，作者發起自學中醫的線上活動，帶領千餘位朋友步入中醫大門。由其講稿精心整理而成的《零起點學中醫——帶你體驗中醫的12堂課》，8年間重印16次，深受廣大中醫愛好者喜愛，被奉為中醫入門經典。2016年姊妹篇《零起點學針灸》出版，將傳統針灸精華凝練為「傾聽脈語，憑針達意」的八字箴言，成為備受好評的針灸入門佳作。

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