兩起也許本不該發生的空難——關於獅航和埃航墜機的思考

3月10日，衣索比亞航空一架波音737MAX在起飛6分鐘後從雷達屏幕上消失，後經證實飛機已經墜毀，149名乘客（包括8名中國人）和8名機組人員全部遇難。

這是這款波音公司新研發的機型，在不到半年的時間裡發生的第二次空難。前一次發生在去年的10月29日，印尼獅航的一架737MAX8在起飛後13分鐘墜入大海，機上189人全部遇難，短短5個月的時間先後兩起嚴重的空難，而且均發生在起飛階段，讓人不得不把空難原因和飛機本身的設計缺陷聯繫到一起。

作為航空屆的一家百年老店，波音公司一時間被推到了風口浪尖。從目前披露的細節來看，誠然，波音公司對於新機型中涉及MCAS系統設置的變化，即MCAS系統一但觸發，將自動持續下壓機頭，直至達到下壓幅度極限，這一新增功能的風險評估顯然不夠，甚至並沒有及時在其手冊中告知這一功能的存在，僅從這一點來看，波音公司作為製造廠商對空難的發生難辭其咎。

但作為一名民航從業者，在這裡筆者並不想和大多數外行媒體一樣一味對波音公司口誅筆伐，因為任何一起空難的背後都隱藏著一串長長的事故鏈條，而這款飛機設計上的缺陷僅僅只是整個事故鏈當中的某個環節或是誘發因素。

航空公司和飛行員作為確保飛行安全的兩大責任主體，有沒有在這種飛機存在缺陷的極端情況下挽狂瀾於既倒，阻止空難發生的可能性?其他航空公司又能從中得到什麼樣的經驗，獲得怎樣的提升和改進，從而確保持續的安全。我想這才是我們應該探討的重點以及我們今後努力的方向。

以下，筆者就分別從航空公司和飛行員的角度結合我公司的運行特點來談談自己的看法:

一、SMS是安全的「法寶」

眾所周知，SMS的核心是風險管理，風險管理需要大量的安全數據的搜集分析和使用，安全數據包括SMS各要素的記錄，日常生產運行的數據，標準手冊的更新等。信息數據的統計分析是進行風險識別的基礎，是制定安全管理決策的依據。只有下大力氣全面深度的分析才能從中發現潛在的安全問題，有效的判別風險源，評估風險級別。

根據印度尼西亞交通安全委員會發布的信息，在JT610次航班之前該架飛機至少有四次關於空速不可靠方面的故障信息記錄，失事的前一天（2018年10月28日），該客機在從巴厘島飛往雅加達的途中就出現了與導致第二天事故相似的技術問題，不同的是當班機組切斷了飛機的自動配平系統，使用人工配平飛行，最終安全落地。

落地後機組曾將故障現象向公司的網站做了提交，但不知為何並未引起相關部門的重視，機務僅對該飛機的空速管進行清洗後（並未更換空速管），就允許飛機參加第二天的航班運行。從之後發生的事故來看，「空速不可靠」的故障並未得到實質的解決，而正是這一故障讓了飛行計算機誤認為飛機即將失速，從而激活了MCAS系統使電動配平自動工作，導致了飛機最終失控。

從以上信息我們可以發現獅航SMS安全管理體系中的缺陷，以及其對風險源的搜集和評估的能力的不足。

其一，同一架飛機在短時間內連續出現類似的故障，應當引起公司相關部門的足夠重視，在無法確定故障原因的情況下，及時停場檢修我想是一個比較穩妥的辦法。

其二，退一步講，即使飛機是帶著隱患繼續參加商業運行，但如果在起飛前，相關部門能把上一個機組反饋過來的故障信息以及相應的處置的過程和方法，及時、準確、詳細的轉達給當天執行JT610航班的機組，我想在面對同樣的故障發生時，機組處理起來一定不至於驚慌失措，因為有所準備和預期，作為一名訓練有素的機長，短時間內應該可以想到切斷電動配平系統，以避免飛機在低高度進一步失控。

但如果事先對此信息一無所知，憑心而論，這樣的疊加故障在真實航班中出現，又是在起飛爬升階段，對機組來說的確是個不小的挑戰。由此可見，一個完善的運轉良好的SMS安全管理體系對航空公司防範風險的重要性是不言而喻。

目前，我公司共運行9架ERJ190客機，就保有量而言，此機型在國內屬於小眾範疇，並且隨著國產ARJ21產量的提升呈逐漸萎縮的趨勢。隨著機齡的老化、故障率的提高，如若加之航材短缺，有時機務根據MEL放行飛機也在所難免。

如何讓機組能夠對每架飛機的狀態有全面深入的了解，對飛行潛在的風險有正確的認識?我想，信息的搜集、評估和傳遞工作就顯得尤為重要，所以，深入推進SMS安全體系的建設，加強SMS的培訓，讓SMS管理的理念深入到每位員工的內心，是一項必須長期堅持的工作，我們任重而道遠。

二、培訓很重要

就衣索比亞航空的這次墜機事故來分析，因為機型相同，又都是發生在起飛爬升階段，所以大家不由得把矛頭指向了上次獅航墜機事故的「罪魁禍首」——MCAS系統，目前事故的最終調查報告尚未出爐，我們無法妄下結論。

但我們可以大膽做個假設，如果媒體猜測是對的，就是MCAS系統導致了飛機失控，最終墜機，是否就意味著埃航就可以把責任全部推給波音公司而自己可以超然世外了呢?

我想事情不應該這麼的簡單，因為在去年11月份印尼獅航墜機後，波音就已經向全球的737MAX用戶發出了兩次聲明，FAA也發布了緊急適航指令並且更新了機組培訓手冊，以及如何應對的程序。作為運營該機型的航企，按理都需要針對這一問題對737MAX機型的飛行員進行額外的培訓，並且在培訓後進行考核，確保每一位參與737MAX運行的機組對故障現象和處置方法都瞭然於胸。

我想如果埃航的培訓體系是完善到位的，當班機組也的確接受了相應的培訓，並通過了考核，那麼作為一名層層選拔出的機長和一名合格的副駕駛，面對只需要兩三秒鐘切斷安定面配平電門就可以解決的故障時，如果仍然不知所措而和飛機進行所謂的「人機互搏」，最終導致機毀人亡，那就太無法想像了。

所以如果以上假設是成立的，那麼只有一種可能是合理的，當班的機組並沒有接受過相關的培訓，甚至依然是對MCAS系統的存在一無所知，方才導致了悲劇的發生。

隨著科技發展的日新月異，航空器更新換代的速度也會顯著加快，有很多新的技術、新的材料會不斷應用到新的機型中去，這就要求航空公司一定要加強和製造廠家之間的聯繫，主動獲取信息，尤其是對新機型中的各項新增加的功能，新技術的應用，以及這些應用可能存在的風險必須摸透、吃透，並且為相關人員提供及時有效的技術培訓和技術支持。

古人說，知己知彼，百戰不殆。任何一種新的風險，只要我們對它有充分的了解，充分的掌握化解風險的方法並能有預見性的去規避風險，我想一切風險都是可控的，我們的航空安全也是一定可以保證的。

根據規劃，我公司將會在今年年底引進全新的空客320NEO客機，新機型的引進對我們這家成立才剛滿3年且之前無任何空客操作經驗的航企來說，無疑是一項新的挑戰。

所以，高度重視新機型的培訓工作，加大公司整個培訓體系的建設和投入，個人認為，是一件刻不容緩的事情。

三、做個「有心人」

從上述兩起空難來看，飛機設計上的缺陷，航空公司管理中存在的問題，都對事故的發生負有不可推卸的責任。

然而，機組本身的風險管控意識和主動獲取信息的能力是否也存在一定的欠缺和不足呢?獅航的機組在起飛前有沒有和簽派、機務進行過仔細深入的交流?

有沒有注意到之前至少四次有關「空速不可靠」的記錄和前一天機組處置相關故障的報告?

埃航年僅28歲的年輕機長在獅航墜機後有沒有主動去了解學習事故的原因和細節?

有沒有意識到自己所飛的飛機中存在同樣的安全風險……

當然，我們提出這些疑問並不是要追究機組方面的責任，逝者已逝，我們寧願相信面對災難時他們已經盡了自己最大的努力去試圖拯救每位乘客的生命。

我們質疑的目的是為了警醒後人，更能發現自我存在的不足，不斷改進提高，從而避免悲劇的再次發生。

現代的運輸飛行對機組尤其是機長獲取信息並及時甄別有價值信息能力的要求越來越高，飛行員早已告別靠「一桿兩舵」打天下的時代。飛行員的實質已從「操作者」變成了「管理者」，CRM實施的對象也從原來狹義上的僅局限於駕駛艙，變為廣義上的除機組人員之外的客艙、空管、簽派、機務、運控乃至飛機的製造廠商等一切與飛行相關的人員和機構。機組作為飛行安全最終的「把關者」，一定要留心身邊發生的一切細節，對潛在風險要保持相應的敏感度，只有這樣我們才能成為飛行中的「有心人」，才能把安全牢牢抓在自己的手裡。

每一次事故和空難，都是前輩們用血的教訓為後人總結出的寶貴經驗，我們無法漠視這些逝去的生命，作為一名飛行員，對他們最好的告慰就是用自己的實際行動去保障今後每一趟航班的安全。

歷史的經驗告訴我們，每個行業的發展都是呈螺旋式持續上升，也許這兩次空難的發生會讓很多人對民航安全產生懷疑，但只要我們每位從業者，都不離不棄，認真總結，我想航空的未來依然讓人充滿期待。

願逝者安息！

多彩貴州航空公司 飛行部 /孫啟新

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