直擊2019 ECCO-何瑤教授為您解讀最新IBD熱點
何 瑤 教授
中山大學醫學博士 教授 主任醫師 博士生導師
中山大學附屬第一醫院消化內科副主任
中華醫學會消化病學分會炎症性腸病學組副組長
中國炎症性腸病質控評估中心秘書長
廣東省醫師協會消化內鏡學分會副主委
廣東省肝病學會內鏡專委會 副主委
廣東省醫學會消化分會營養支持學組 副組長
廣東省醫學會肝病分會 委員
廣東省醫學會腸內腸外營養分會 委員
近10餘年主要臨床及科學研究方向為炎症性腸病，主持多項國家及省廳級科研究基金項目，發表學術論文數十篇
炎症性腸病（IBD）是一項病因不明的慢性腸道非特異性炎症性疾病，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎，臨床表現為緩解和複發反覆發作，嚴重者出現梗阻、穿孔、癌變等嚴重併發症，由於目前暫無治癒的方法，臨床診治面臨挑戰。2019 ECCO（歐洲克羅恩病和潰瘍性結腸炎組織年會）-IBD領域的學術盛宴，於3月6日至9日在丹麥哥本哈根召開，吸引了來自全球7660名醫務工作者和基礎研究學者參加。本次ECCO主要集中了以下IBD領域的研究熱點，其中圍繞「精準診治理念」的相關專題演講及論文交流是熱中之熱。包括臨床精準用藥、尋找預測療效及患者預後的預測因素、IBD併發症處理等。其中，對臨床醫生更多關注的許多IBD相關的臨床問題進行了討論。
一
IBD的治療現狀及面臨的挑戰
IBD的主要治療藥物包括5-ASA、糖皮質激素、免疫抑製劑以及生物製劑，每種類別又有多種不同藥物，還有5-氨基水楊酸有不同劑型。2018年的《IBD診斷和治療的共識意見》已經明確指出，治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎上，根據不同的活動性嚴重程度、病變累及範圍和複發頻率、既往對藥物治療的反應、腸外表現等制定不同的治療方案。如輕中度潰瘍性結腸炎，選擇5-ASA治療，而5-ASA有不同的劑型，則根據病變範圍不同選擇不同的治療方案，遠端主張口服聯合局部治療，病變局限在直腸用栓劑，局限在直腸和乙狀結腸用灌腸劑。另外，對於免疫抑製劑的使用也有相應的生物標記物，指導其使用如TPMT、NUDT15等，也已在臨床使用。儘管治療方式眾多，但是無論何種治療方式，仍大約有30-50%的患者治療效果欠佳，需要強化治療，這是IBD臨床診治面臨的重大挑戰。關於5-ASA、免疫抑製劑、生物製劑的療程以及能否停葯等也是臨床上待解決的問題。
二
關於臨床用藥：
更為吸引參會者眼球的是臨床用藥和停葯時機。
來自英國牛津大學的Simon Travis教授著重強調了使用生物製劑時需要考慮獲益、風險和費用，提及對於診斷明確並排除合併感染的急性重度UC患者，在緊急狀態下，可以考慮降階梯治療。
來自比利時的Marc Ferrance教授著重講述了醫生和患者均非常關心的IBD患者的用藥療程和停葯時機問題，對於5-ASA、免疫調節劑以及抗TNF製劑的用藥療程和停葯建議進行了詳細講解，文章已在Journal of Crohn『s and colitis雜誌發表。主要建議如下：
5-ASA停葯建議：
1. 5-ASA維持治療一般是安全的，可以降低複發風險以及結直腸癌風險；
2. 一般來講，UC患者不應停用5-ASA，即使在緩解期的患者也是如此；
3. 對於依從性較好的UC患者，疾病較輕、鈣衛蛋白水平較低和/或達到完全黏膜癒合的患者，可以考慮5-ASA減量；
4. UC患者停用5-ASA後的複發風險存在異質性，對於全結腸炎以及既往頻發複發的患者複發風險較高；
5. 停用5-ASA出現複發，應用激素控制活動性以後，重新應用5-ASA是有效的。
免疫調節劑停葯建議：
1.單葯治療時
1.1 對於UC和CD停用免疫調節劑後複發風險逐漸升高，據估計2年複發率約30%，5年複發率為50~75%；
1.2 對於持續應用3~4年免疫調節劑治療且沒有證據顯示其存在活動性疾病的患者，考慮到持續使用免疫調節劑的獲益，可以重新考慮。
1.3 停葯後複發風險包括亞臨床活動性疾病標記物升高的CD和UC患者，合併肛周疾病或病變廣泛的CD患者；病變廣泛的UC患者。
2.聯合治療時
2.1 聯合治療6個月以上的CD患者停用免疫抑製劑的複發率不超過繼續聯合治療，UC患者複發率較高，但是數據有限。
2.2 停葯時英夫利昔單抗水平較高的患者停用免疫調節劑後複發率較低；
2.3 對於複發風險較高、難治性疾病或者存在生物製劑治療失敗風險的患者，停用免疫調節劑可能不合適。
2.4 停葯後出現複發的患者重新應用免疫調節劑仍然有較好的緩解率和有效率。然而，僅有短期的療效報道，潛在的長期療效需要進一步研究評估。
生物製劑停葯建議：
1.停用抗TNF後複發風險：1年約30~40%，超過2年時超過50%；
2.停用抗TNF後的臨床獲益-感染和腫瘤發生風險較低，目前僅局限於理論，沒有臨床研究證實；
3.和腔內CD患者相比，合併肛周疾病對抗TNF治療有效的患者，停用後複發風險較高，不建議在此人群中停用抗TNF製劑。
4.處於深度緩解（臨床、生物以及內鏡）的患者停用後複發風險較低；僅可以考慮在長期臨床病情穩定，生物和內鏡下緩解的患者中抗TNF製劑。
5.既往需要增加抗TNF劑量的患者停葯複發風險增加；
6.停用抗TNF後，應用免疫抑制調節劑維持可降低複發風險。
三
IBD併發症的處理：
IBD疾病病程中的狹窄問題仍然是本次會議的熱點話題，受到關注。來自荷蘭的Geert D』 Haens教授和英國的Massimo Pinzani教授對腸道纖維化的話題，做了一個非常生動的主題演講，從肝纖維化的病理生理製劑、診斷和治療手段，借鑒至腸道纖維化的相關領域，提出了幾個潛在的治療靶點，並展示了IL-36R抗體, ROCK抑製劑等逆轉纖維化的初步研究結果以及精美的病理圖片。且目前關於逆轉纖維化的II期、III期臨床研究已在進行中，為解讀IBD纖維化這一難題帶來了希望。
四
關於「精準理念」
精準醫學是依據患者內在生物學信息以及臨床癥狀和體征，利用人類基因組及相關係列技術對疾病分子生物學基礎的研究數據，對患者實施關於健康醫療和臨床決策的量身定製。其旨在精準醫學目前雖然尚處於初級階段，但已顯示出在臨床治療決策方面的優越性。
對於IBD這一難治性疾病而言，精準醫學更有實踐意義。所謂精準，應當包括：第一，精準治療，從發病機制上確定精準的、安全性良好的治療靶點；第二，精準預測疾病：尋找預測IBD患者預後的生物標記物；第三，精準預測藥物療效，尋找能夠預測藥物有效性和安全性的標記物。本次ECCO為了解決臨床問題，加快IBD精準的進程，在基礎研究以及臨床實踐中都有研究報道。
1
基礎研究：
從疾病發病機制上嘗試發現可以精準治療IBD的發病位點或通路，尋找預測藥物療效以及預後的靶點，對於IBD的精準治療是非常重要的。來自美國的Dermot McGovern教授和來自瑞士的Jonas Halfvarson教授分別從系統生物學和從多重組學角度指出：目前關於IBD的數據不斷湧現，急劇上升；以此為基礎的綜合分析是將來指導IBD精準治療、尋找潛在靶點的發展方向。 另外此次會議上還提出了潛在的治療靶點，如eNAMPT、LAG-3、IL-20等；以及潛在的治療藥物CKD-506、ABX464等。
2
臨床中：
本次更多內容還有會議期間討論關注臨床精準治療的價值，在明確發病機制基礎上開發的多種精準治療藥物，主要是各種生物製劑，比如抗整合素抗體、抗TNF製劑，JAK1抑製劑等。許多主題演講著重討論了藥物治療的療效和安全性，尤其是長期用藥的療效和安全性；也有演講討論不同藥物的試驗設計。可見目前生物製劑藥物眾多，對於不同生物製劑的對比，需要設計更完善的多中心、隨機、對照、大樣本的臨床研究結果，為我們帶來更具說服力的研究結果。
另外，本次會議還涉及了IBD遺傳學、流行病學、腸道微生態、IBD患者結直腸癌篩查、疾病嚴重程度的評估、IBD的內鏡評估和治療以及手術時機、方式方法等相關問題等領域。
Document Number: ETI-CN-000567/ETI-CN-000566
來源：益普生消化界
關注消化界，精彩每天不斷！
TAG:消化界 |