糖尿病腎臟疾病如何診治？一文掌握最新指南

糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD），是糖尿病主要的微血管併發症之一，也是 CKD 的重要病因。

DKD 的診斷

DKD 通常是根據 UACR 升高和（或）eGFR 下降、同時排除其他 CKD 而作出的臨床診斷，診斷 DKD 時應注意以下方面：

1. 合併視網膜病變有助於 DKD 的診斷但不是必備條件：1 型糖尿病的 DKD 患者常合併視網膜病變，但 2 型糖尿病患者可在起病時即出現 DKD，而不伴有視網膜病變。

2．以下情況需考慮 NDKD，應注意鑒別診斷：

1 型糖尿病病程短（

eGFR 迅速下降；

尿蛋白迅速增加或出現腎病綜合征；

頑固性高血壓；

出現活動性尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）；

合併其他系統性疾病的癥狀或體征；

給予血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）治療後 2～3 個月內 eGFR 下降大於 30%；

腎臟超聲發現異常。

糖尿病合併腎臟損害不一定是 DKD，病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查。

3. 確診 DKD 後，應根據 eGFR 進一步判斷腎功能受損的嚴重程度。

DKD 的治療

1. 一般治療

改善生活方式：飲食治療、運動、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等。

總熱量：每日攝入的總熱量應使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當減少熱量，消瘦者可適當增加熱量。

蛋白質攝入：對於非透析 DKD 患者，蛋白質攝入大約為 0.8 g·kg-1·d-1。對透析患者，適當增加蛋白攝入。攝入的蛋白質應以優質蛋白質為主，如家禽、魚等動物蛋白。

鈉、鉀攝入：推薦 DKD 患者限制鹽的攝入量 3～6 g/d。對於合併高鉀血症的患者，還需要限制鉀鹽攝入。飲食中鈉、鉀的攝入需個體化，根據患者的合併症情況、使用藥物、血壓及血生化檢查進行調整。

運動：推薦患者每周進行 5 次，每次 30 min 與心肺功能相匹配的運動。

2. 控制血糖

（1）血糖控制目標及藥物選擇原則

DKD 患者的血糖控制應遵循個體化原則。

血糖控制目標：糖化血紅蛋白不超過 7%。eGFR

（2）抗高血糖藥物

記憶小結：

羅格列酮、利格列汀全程可用且無需根據 eGFR 調整劑量；

DPP-4 抑製劑、瑞格列奈雖全程可用，需根據 eGFR 及時減量；

eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 那格列奈可用且無須減量，

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 磺脲類（除格列本脲需＞60）、噻唑烷二酮類、α糖酐酶抑製劑、GLP-1 受體激動劑可用。

記憶口訣：羅格、利格全程用，DPP-4、瑞格全程及時減，15 那格，30 磺脲、噻唑、糖酐、GLP-1。

3. 控制血壓

（1）血壓控制目標

對伴有 DKD，尤其是白蛋白尿的患者，血壓應控制在 130/80 mmHg 以下，但舒張壓不宜低於 70 mmHg，老年患者舒張壓不宜低於 60 mmHg。

（2）降壓藥物選擇

記憶小結：

氯沙坦、福辛普利、硝苯地平控釋片、氨氯地平、美托洛爾、α阻滯劑（特拉唑嗪、多沙唑嗪）全程可用且無需根據 eGFR 調整劑量；

ACEI（除雷米普利＞15 ml·min-1·1.73 m-2）、依替沙坦、比索洛爾、阿替洛爾、卡維地洛雖全程可用，需根據 eGFR 及時減量；

eGFR ≥ 15 ml·min-1·1.73 m-2 厄貝沙坦可用且無須減量，

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2ACEI、ARB、利尿劑（除螺內酯）、α阻滯劑、β阻滯劑（除普奈洛爾、倍他洛爾）可用。

記憶口訣：氯福硝氨美啊全程用，ACEI、依替、比索、阿替洛爾、卡維地洛全程及時減，15 厄貝，30ACEI、ARB、利尿、αβ阻滯劑。

4. 糾正脂質代謝紊亂

CKD 是 CVD 的獨立危險因素，而 CVD 又可增加 CKD 患者死亡風險，多數 DKD 患者死於 CVD，並非 ESRD。血脂是 CVD 的可控危險因素，良好的血脂管理可改善 DKD 患者預後。

（1）血脂控制目標值

進行調脂藥物治療時，推薦降低 LDL-C 作為首要目標，非 HDL-C 作為次要目標。

推薦 DKD 患者血脂治療目標為：有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史或 eGFR

（2）降脂藥物

記憶小結：

他汀類為首選調脂葯，阿托伐他汀全程可用且無需根據 eGFR 調整劑量；

洛伐他汀雖全程可用，需根據 eGFR 及時減量；

全程可聯合依折麥布且無需根據 eGFR 調整劑量；

甘油三酯＞5.7 mmol/l，加用貝特類防止胰腺炎；

eGFR ≥ 30 ml·min-1·1.73 m-2 他汀類和貝特類調脂葯均可用（除匹伐他汀 ≥ 60 ml·min-1·1.73 m-2）。

記憶口訣：調脂首選他汀，阿托伐全程用，洛伐全程及時減，聯合依折麥布，甘油三酯超過 6 加用貝特防胰腺，30 均可用。

編輯 | 玥廷

題圖 | 站酷海洛

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