【真傳一刻】第222期：史強-傷寒體系對臨證的指導（下）

講者簡介

史強，頤仁青年中醫會副會長，公安部醫療衛生處特約出診專家。畢業於北京中醫藥大學。臨證多年來致力於將《傷寒論》《金匱要略》理論踐行於臨床診療。精研《傷寒論》《金匱要略》條文，從病機及條文的邏輯聯繫入手，發掘整理傷寒雜病論理論體系，並在臨床實踐中運用反饋，不斷提高對該理論體系的認識，努力做到理法方葯精準得當。臨證近十載，療效可觀，深受患者好評。

前情回顧：

傷寒體系對臨證的指導（上）

傷寒體系對臨證的指導（中）

中醫家推薦

如何讀經典、做臨床？史強老師認為，讀經典應不昧於理，作臨床應不滿於效。在本文中，史老師剖析了《傷寒論》29條，用不同案例說明不同醫學流派用藥或有差異，但研究對象都是客觀的人體與疾病，回歸到病機上是一致的，提醒我們要客觀公正地看待中醫理論，於此同時，還要廣學博採完善知識體系，務以見效而又不以效為務。

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▽ 傳講拾錄 ▽

「尋仲景之所及」

傷寒體系對臨證的指導（下）

經典如何讀？不昧於理

3

條文舉例剖析

下面我們具體拿出條文來講，看怎麼去指導臨床。

《傷寒論》 29條

「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草乾薑湯主之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。若胃氣不和、譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。」

我們把這個條文簡單分成了三段。「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯主之，以復其陽」，這是第一段。第二段：「若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸」。前面講了「腳攣急」，這裡提出了「腳即伸」，就是說解決了這個問題。第三段：「若胃氣不和、譫語者，少與調胃承氣湯。若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之」。如果發汗比較多，會傷津液，復加燒針，會導致津液更加損傷，導致陽氣受到損傷，這個時候用四逆湯。

具體這個條文講什麼？首先是「傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急」這樣一些癥狀，這裡脈浮、自汗出、微惡寒，是有太陽中風的表證嗎？小便數、心煩，說明脫失津液比較多，有些熱象出現，腳攣急是傷陰的表現，那麼我們看的就很清楚了，這是津液脫失已經傷到陰的程度了。所以這個時候脈浮、自汗出、微惡寒不一定就是有太陽中風的表證，也有可能是傷陰傷到陽氣有一些控制不住，關不住腠理，而導致陽氣往外欲脫的趨勢，這兩種都有可能。那我們接著往後看，哪種可能性比較大。「反與桂枝欲攻其表，此誤也」，就是說有的大夫看見有脈浮、自汗出、微惡寒，就覺得是桂枝湯證的太陽中風，所以就用桂枝湯欲攻其表，「反」、「此誤也」，就是說太陽中風表證的可能被排除掉了，就是陽氣脫失伴有津傷的這種情況。用桂枝湯攻其表後，「得之便厥」，為什麼？因為用了桂枝湯會發汗，發汗以後會加重津液傷。

「若咽中干，煩躁，吐逆」，出現了咽中發乾、煩躁、吐逆，為什麼呢？因為前面用桂枝湯不僅僅發汗導致傷津了，陽氣也會發散出來，本來陽氣是有要脫散的趨勢的，這個時候用桂枝湯發散陽氣，陽氣脫失得更重了。在這裡，我們明顯看見有兩個問題，一個是他的陽氣脫失了，還有就是陰傷的問題沒有解決，還有可能會加重，對吧？那麼對於這兩個問題，哪一個應該先解決？肯定要先復其陽，陽氣一旦往外脫失，這個人很快就沒有了，要先救逆。所以說「作甘草乾薑湯與之，以復其陽」。陽氣得復了以後，剩下的還要不要治，當然要處理，陰傷的問題並沒有解決。所以在解決陽氣脫失的問題以後，後面給生津滋陰，「若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸」，前面提到腳攣急是因為陰液不足，芍藥甘草湯去補他的陰血，陰血足了，其腳即伸。是這樣的一個過程。

講到這兒，如果大家對明清時期的一些醫家醫案非常熟悉的話，可以看到好多醫家在治療這些疾病的過程當中，就是符合這個疾病描述的傳變過程的。某某生病了，出現高熱、煩躁，請了一批醫生會診，有的醫生說這是陽氣不足，給他補陽；有的說有表證，給他發表；有的說是陰液不足，給他滋陰；最後主張發表的醫生取得優勢，發完表一下就出現了危重癥狀，這個時候王孟英或者葉天士就來了，他來了就說，這是誤治，一定要給他復其陽。復完陽以後，在他們醫案里，後面治療的部分多數就寫得比較簡單了，後面就提一句用什麼樣的方法解決這個問題。我前面講了一個醫案，講的桂枝湯證加一些滋陰養血的東西，我有時候還會用六味地黃丸滋補腎陰。其實《傷寒論》的這個條文裡頭，對於這個問題已經做了闡述，後面溫病的醫家裡，他們的治療方法也符合這個醫理。

接下來我們再繼續看。「若胃氣不和、譫語者，少與調胃承氣湯」，它的意思是什麼？有可能會出現燥屎結於腸中。這是什麼原因引起的呢？前面講有津傷，津液傷了以後會腸燥，導致有可能原來裡頭有些大便沒有排出來的，最後脫水變成了燥屎。如果在治療中碰見了這樣的情況，當務之急肯定要先用調胃承氣湯給他把燥屎解決。燥屎打下來以後，然後再滋陰等，最後這個問題才能解決。

最後講，「若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之」，就是你再用了燒針以後，導致陽氣脫失的更厲害了，所以這時候你要用四逆湯去回陽救逆。那四逆湯用完以後，這個人就救回來了嗎？肯定不是，前面講了，還有芍藥甘草湯等等一系列的方子。在臨床上碰到具體病人的時候，大家可以用芍藥甘草湯，或者我剛才講的桂枝湯里加一些滋陰養血的葯，這些都是很靈活的，看它傷到什麼程度，自己在臨床上做一個調整。這就是這個條文給我們對這類疾病的變化規律做出的闡述。

醫案

張兒，6歲。己丑臘月滑雪後發高熱，高熱無汗，身痛，口乾。舌脈未及。予葛根湯，熱勢反劇。再診，神疲欲寐，面赤身灼，偶呼腹痛。無汗，但覺膚潮。大便已數日未下。舌脈仍未及。予：酒軍3，芒硝5，厚朴6，炒枳實6。

一劑後熱勢漸退神佳，旋兒下燥矢兩枚。是夜熱漸復起。

次日來診，仍神疲面赤身灼，闕上尤赤，捫之臍周硬節尚多，脈滑數。故仍予大承氣湯：生軍5，芒硝6，炒枳實6，厚朴6。另與麻黃湯一劑，若下後身痛惡寒，甚而發熱者可與之。

服大承氣湯一劑後，又下燥矢數枚，身熱未減。再以服之，瀉下黑液如膠者頗多，熱乃退。

半日後，高熱再起，無惡寒。囑勿服麻黃湯。再進大承氣湯一劑，瀉下黃濁臭穢之水頗多，熱退。

二日後，熱勢小劇，神疲，唇絳，顴紅。予：生石膏20，知母12，太子參6，生甘草10，粳米一大把。一劑。

我們看這個案子，這是一個六歲的小孩，去滑雪之後，開始出現了高熱，最後導致身痛、口乾。當時人不在北京，沒有面診，不知道他的舌脈怎麼樣。知道了這個發病經過以後，我感覺像受寒而且有些津傷，就給用了葛根湯。結果，吃完以後反而更熱了，然後出現了神疲欲寐，面赤身灼，腹痛，無汗，只是覺得皮膚髮潮，大便已經數日沒下來了。這個時候我就想《傷寒論》這個條文了，這時候高熱傷津，雖然沒有到陽氣虛脫的那種程度，但是已經出現了大便的乾結，應該先把大便的問題解決，後面再用解表等方法，所以當時就給他用了大承氣湯。吃完了一副大承氣湯，拉了兩回燥屎，兩條硬的大便，熱慢慢的在退，家長打電話說熱已經下了，應該沒事了。結果沒過多久，到晚上十一點十二點的時候，熱又起來。

第二天來就診，看患者明顯是身上發熱，臉是紅的，額頭上粉紅，一摸臍周有很多硬的燥屎，脈滑數。這樣我們心裡就有譜了，前面用完大承氣湯以後，熱確實退了，但是很快又燒上去，觸診發現燥屎還沒有拉乾淨，應該就是大便沒有處理乾淨造成的，所以又用了大承氣湯。另外又給開了一副麻黃湯，怕有表證在，告訴家長說如果熱再起來，就是出現了表證，就用麻黃湯。但事實上，根本就沒往這個方向發展，一直出現燥屎。拉了很多黑色的膠狀的東西後，熱就開始退了，但是半天以後熱又再起。這個時候沒有怕冷，就讓再繼續吃大承氣湯。

後面，拉下來的這個臭穢的東西非常多，小孩已經開始發蔫了，肚子也已經軟了，燥屎已經差不多拉乾淨了，本來說應該會好，結果並沒有好。就是退完了熱以後，沒兩天又開始發燒，這個燒不是很高，小孩精神狀態不太好了，嘴唇開始紅了，兩個顴骨的地方也開始紅了。這時候該打的燥屎已經打完了，又燒是怎麼回事呢？我就想了一下，在反覆用大承氣湯的時候，下了很多黑色膠狀體和臭穢物，會不會造成津液的損傷？如果是津液損傷造成的，那麼會有什麼癥狀？會口乾，會想喝水。那印證一下，結果發現從癥狀上基本都符合了。所以這個時候就用了石膏、知母、太子參、生甘草補充津液，開了幾副。吃完之後，這個小孩就在也不燒了。

所以說，這個條文是可以指導你臨床的。這一類的疾病出現高熱，會有幾種可能？如果他出現了陽氣的脫失，在固住陽氣的基礎上，你還要給他做陰液的滋補；如果中間有出現燥屎的話，先把燥屎打出來，然後再給他用芍藥甘草湯這一類的方子解決後續問題；如果沒有到陽氣虛浮這樣一個狀態，你把燥屎打下來後還出現熱，那很可能就是津傷導致的發熱。有了這樣的理論指導，在臨床上遇到這類的疾病，按照這個思路來治療，效果就出來了。我們在臨床上有好多的案子，雖然不能完全符合，但是也基本上會採用這樣的一個思路。

歸納體系，推演複製

給大家講這個條文的意思，就是希望大家回去以後看其他條文的時候，把裡面說的這個疾病的病機、變化的趨勢是怎麼樣的，以及在臨床上判斷出病機後應該怎麼做等等，做一個整理歸納，使這個體系能夠推演、能夠複製，那麼在臨床上就能靈活運用。什麼叫能夠複製？我能看好這種病，不管來多少病人，基本上都能給他解決。如果這回這個病人看好了，下回同樣的病人來了我看不好，這就是掌握的還不夠好，還不能夠複製，對吧？如果我教學生，學生學完以後看這類病臨床上解決不了，那我的理解可能還是有問題的，就是我對這個機理的描述還是不夠，自己雖然覺得很明白了，但描述完了別人學不會，在別人身上不能夠複製。我們不應該大肆的宣揚一些結果不能夠複製的很奇怪的理論。應該宣揚什麼？實事求是的，這個東西我講完了，你聽懂了就能用。

怎麼樣推廣歸納？這個條文講的是，如果出現了陽氣虛浮的情況，這個時候你要先復其陽。那麼如果還有表證，要怎麼辦？有外證，又有內證，先要怎麼辦？表裡證同時出現的時候，你是先解表，還是先解里？還是表裡同治？如果正是陽脫的時候，或者拉肚子拉到陰液大虧，馬上人就不行了這種，你說先解表，還是先救里？肯定是哪個危重先解決哪個，對吧？那什麼時候會有像厚朴七物湯、桂枝湯加小承氣，兩個同時解決、表裡同治的情況？如果這兩個問題的病機是關聯的，那你就同治。比如前面發汗過多，導致津液傷，最後大便一直下不來，這個時候還用桂枝湯解表的話，即使把這個大便下下來了，桂枝湯發汗傷津液，大便還是會幹，所以這個時候厚朴七物湯就用上了，甚至說你不用桂枝湯，用桂枝加葛根湯或者桂枝加麥冬生津，再用承氣湯，這就是對簡單的理論做一個複雜的變化，這是符合疾病變化機理的。對應到臨床上，你會發現這個理論的外延會擴大很多。

後面我就講兩個案子，這兩個案子比較有意思，就是為了說明你把這個理論搞清楚以後，自己能夠歸納、推理、複製。

醫案一

某婦，47歲。忽見恍惚失憶，神志不清，言語蹇澀。畏寒喜溫，乏力，納差，口中黏膩。偶有躁煩，夜眠不安。

舌淡，苔白膩如膏滿布舌面。脈未及。

桂枝12 茯苓30 炒白朮12

制附子3 桃仁3 紅花3

厚朴10 炒枳實10 酒軍3

三副。

用藥前

用藥後

這是一個47歲的婦女，這個人在人家做保姆，突然就出現了恍惚失憶，神志不清，言語蹇澀，說話說不清楚了。還有怕冷，喜歡暖的地方，也沒勁，納差，口中黏膩，偶有躁煩，睡覺不好。這人發病是什麼情況？一開始是她兒子快結婚了去提親，女方家告訴男方家，我們提親要先給5萬塊彩禮錢，還要送這送那，男方家就商量說，我們家條件有限，這東西負擔不起。女方家說不行。做父母的著急，老想這事，突然就出現了失憶。怎麼發現的這個病的呢？她給人家做保姆，有一次做完飯以後就下去扔垃圾，扔完垃圾就站在下面。鄰居下來看見她，就問她說，你不是誰家保姆嗎，怎麼在這站著？她說話說不清楚，不知道自己住哪了。鄰居看著不太對了，就跟她說我帶你回家吧。帶回家以後，家裡人一看這樣，去醫院看吧。其他沒發現什麼問題，最後去看精神科，做了一系列檢查，還是沒查出來什麼問題，也不能確認就是精神疾患。最後，有的大夫就告訴她，這是氣鬱導致的吧？

根據我們分析，她是由於情志導致的氣機郁滯，氣鬱到一定程度以後血行受阻，血行受阻以後，久而久之，可能導致瘀血。一般到出現神志問題的程度，好多時候跟瘀血是相關的。一開始碰到這樣病例的時候，我們腦子裡都會有一個這樣的思路，有了這個思路以後，就去證明她是否有氣滯，是不是有血瘀，是不是有相關的癥狀。你看她的表現，同時還會有畏寒，怕冷，喜歡暖的地方，而且出現乏力，氣也不足，運化也不好，可能就是氣血瘀滯，同時又陽氣不足，所以出現了到夜裡頭就煩躁不安，那就是跟瘀血相關了。判斷完了以後，用了桂枝茯苓丸這個處方，同時考慮有陽氣的不足，就加了一些附子。她大便的情況，每天都有，但是總覺得沒有拉乾淨，一會兒就要上廁所，苔白膩如膏滿布舌面，這樣的話不排除同時有濕邪。我在給她開這個方子的時候，是根據剛才說的這些表現得到的結論，而且沒有找到癥狀能推翻這些結論，所以從目前掌握的資料來說，至少可能性是存在的，這是第一次看，就給她示範性的用方。

一共開了三副葯，吃完以後她的大便就通了，不會總去廁所了。後面她補充說，原來沒吃藥之前，內褲老是濕的，小便也拉不幹凈，現在吃完後，小便也沒有太大的問題了。這時候再看她的眼神有一些改變了，精神也要好一些，舌苔也發生了變化。這樣我就覺得有把握了，至少路子基本上是對的，所以再給她開了一星期的葯。吃完葯以後，人清醒了，也不說胡話了，但是情緒還是不好。作為醫生來說，只能治到這種程度，其他的家庭因素，要患者自己想辦法去解決了。這個病人後續追蹤了一下，癥狀基本上再也沒犯過，但情緒一直還是不好。後來就是兒子結婚了，這個事就完事了。

當時這個案子看完以後，我有一個想法，桂枝茯苓丸證出現氣滯血瘀，會有明顯的寒性的表現，那麼會不會這一類的疾病還會有熱性反應的？就是出現了一系列氣滯血瘀的表現，明顯的神智出現問題，大便也不是很好，但是這個時候會出現熱性的表現。在這個理論框架裡面，是很有可能會出現。比較走運的是，過了一兩年，我就碰見了這樣的一個病案。

醫案二

某翁，80歲。夏日傍晚乘涼食瓜，小被風寒，繼而發熱，漸致高熱神昏，西醫束手。診時高熱神昏卧床，不能交談。時發譫語，撮空理線、循衣摸床。置手於腹上尋脈，喉中喑嗚，遂循其腹，脹滿堅硬。問其二便，曰初病至今未更衣，小便淋漓不凈。脈沉堅實。

厚朴12 炒枳實12 紅花8

桃仁8 生石膏30 酒軍6

兩副。

這是一個八十歲的老翁，夏天在小院裡頭吃西瓜，吹著風，慢慢的就開始發熱，就去醫院看，輸液什麼的，結果發熱越來越重，最後神昏了。西醫院沒辦法，最後就讓他出院，說這個我們解決不了，推薦到其他醫院去看看。家裡人想的多，說要不來找中醫看看？當時接我到他家去看時候，那個老頭就側卧的躺在床上，肚子非常大。我問了一下，平時肚子就是那麼大嗎？家裡人說，就那麼大。這個時候老頭神昏譫語，說胡話，會有撮空理線、循衣摸床的表現。診脈的時候，發現了一個問題，你給他診脈，把完了他的這個手，放在肚子上換另一隻手的時候，他的身子會往回收。這時候我就本能的摸一下他的肚子，肚子很硬，而且只要一摸到他的肚子，他的身子就往回收。於是就問他的家人，他的大便怎樣。家人說，從一開始生病到現在都沒有大便。小便是淋漓不盡，內褲天天就是濕的，最後他們家人都給他拿紗布墊著。摸脈，脈沉，堅實有力量。

當時我一看這個病,我心裡一下就有譜了，這個和之前那個是相似的，只是這個是明顯的熱證，那個是明顯的寒證。看他整個疾病發病的過程，有可能是因為吃東西著涼，導致肚子里的氣機郁滯，大便下不去，發生高熱，氣機郁滯時間長了以後有瘀血，就有可能導致神昏這樣的問題。這個很明顯跟前面的是相對應的，只是寒熱的不同。當時開了方，兩副吃完以後，他家人說病人能下來走路了，非常高興，問這個葯要不要繼續吃。然後繼續看，我發現雖然大便下來了，津液還是不足，還是有瘀血，看了舌頭有瘀斑。一開始看不見舌頭，所以當時用紅花、桃仁等這些活血的葯，這就是實驗性用藥，判斷有沒有瘀血。事實證明是有的。然後繼續給他用滋陰生津、活血化瘀的葯，後來就沒事了。

這個案子我拿出來講，就是說你在臨床上碰見這些病人的時候，不能說看完覺得病人好了，這個理論我就弄明白了。其實在這個理論體系下，它有寒證的一面，也會有熱證的一面，有實證的一面，也就有虛證的一面。或者我們講一些大道理，陰陽是互根的，或者說是對立存在的，是有這樣的一面，就有對立的一面。所以大家看條文、看經典的時候，一定要看懂從一個方向怎樣能發散到另一個方向，沒準你在下回在臨床上就看見了。回過頭來想這老頭的病，如果不是前面看過那個病人，很可能在治療這個老頭的問題的時候就沒有思路，甚至說就治不好，或者說治好了也費很大力氣，沒有很輕鬆。所以看書的時候有這樣的一個理念也是比較重要的。

臨床如何做？不滿於效

我們在臨床看病的時候，不能夠僅僅滿足於臨床療效。說到這個問題，我就舉了我看的兩個案子。

醫案一

張右，26歲。浴後著風，身熱，惡風寒汗出。無身疼痛。二便調。

舌淡紅，苔薄。脈浮滑緩。

桂枝10 白芍10 炙甘草6

生薑3片 大棗3枚

服兩劑，諸證皆去。自述鼻中略乾燥，偶有鼻微痛感。

第一個案子就是用完桂枝湯以後，出現了鼻中乾燥，鼻子裡頭有一些干，有時候甚至還有些疼痛。我在前面已經講過類似問題了，說明在治療中這個疾病一開始的時候，忽略了發病之前的津傷，甚至是說一開始沒有津傷，用桂枝湯發汗出現了津傷，所以桂枝湯的將息法中要啜熱稀粥，要補充津液，這個案子在這個方面做的不太好。

所以，有的時候你在看案子的時候，不能夠滿足於現在的療效。病人雖然複診了，告訴你吃藥太管用了，吃藥很快就好了，那你就覺得這是一個好案嗎？你在這個地方要是有失誤，下次再遇到這種情況的時候，是不是在這方面要注意？

醫案二

梁兒，外感二日。發熱，咽痛，口乾，惡風寒，頸項強，身痛，無汗。唇紅，眼目澀痛，息灼。

舌紅，苔薄微黃。脈浮滑。

葛根12 炙麻黃3 桂枝6

白芍6 炒梔子6 淡豆豉4

炙甘草2 生薑2片 大棗2枚

兩劑愈，唯見咳嗽，黃痰尚多。服復方鮮竹瀝液四日咳止痰凈。

第二個案子，就是講一個小孩感冒兩天以後，出現發熱，咽痛，口乾，惡風寒，頸項強，身痛，無汗，唇紅，眼目澀痛，息灼，當時給他用的是葛根湯。吃完了兩副葯以後，別的問題都沒有了，但是咳嗽，有黃痰。這個時候告訴病人說，你繼續吃復方鮮竹瀝液，吃幾次，這個病人咳痰就好了。

這個病人兩副葯解決了大部分問題，但是一開始治的很對嗎？並不是。沒有考慮到在太陽病一開始往陽明證的方向發展的過程當中，會有一種兼熱的趨勢，導致傷津的情況，回去仔細看條文，這在《傷寒論》裡面是講過的。所以在看病的時候，碰見這種津傷而熱比較明顯的情況，一定要注意，它很可能後面會出現痰熱，導致咳嗽的狀態。雖然把前面的問題解決了，但後面的問題需要預判。如果一開始在看這個病的時候，你預判出來，加一些化痰的葯，比如竹茹、瓜蔞、貝母等，很可能兩三副葯吃完就徹底好了。所以我們在臨床上不能夠沾沾自喜，你要看到不足在哪兒，下一次碰到類似病人的時候，就會更有信心，這樣才能不斷提高自己的臨床水平。

我們在臨床要不滿於效，務以見效，但不以效為務。就是一定要讓病人吃完葯，癥狀有一些改善，但是不能說有了效果以後，就覺得沾沾自喜。你要不斷地去看書，過頭用自己理解中醫的體系去理解，如果符合目前認知的體系，那麼就知道這個東西可能正確，如果超出目前認知，那麼就要想我的認知體系哪一部分還不行？應該拿過來彌補知識體系，客觀公正地看待中醫理論。如果這個問題說得很玄妙，我們不能否認，但是也不能提倡，可能你的認知到了一定程度以後，能接受這樣的觀點，但至少在現階段不要去過分追求這種虛無縹緲的東西，很可能會影響你的思維。

下面我舉個溫病醫家的案子，我們從傷寒的角度看一下，它們能不能符合。

醫案三

某婦患感，面赤不眠，煩躁譫語，口乾渴膩，溲澀而疼。前醫多進清解而無效。其脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行。

與小陷胸合溫膽湯、雪羹，加旋、薤投之，胸結漸開。乃去半、薤，而送當歸龍薈丸，譫語止，能眠。參以通幽湯下其黑矢，三次後始進養陰和胃而痊。

——《王孟英醫案》

這個案子，我們看前面，「面赤不眠，煩躁譫語，口乾渴膩，溲澀而疼，前醫多進清解而無效。其脈左弦洪而數，右滑而溢，胸次痞結，大解未行」，從《傷寒論》的角度來看，可以定位在陽明，有明顯的陽明熱邪的癥狀，有結胸的趨勢，病人出現口乾渴，就是可能在結胸的前提下，出現津液的損傷。那你在解決這個問題的時候，不應該僅僅停留在解決結胸寒熱的問題，而要增加一些生津清熱的方法。

再看後面，給開了個方子，「與小陷胸合溫膽湯、雪羹，加旋、薤投之」，用小陷胸湯合溫膽湯就是給他化痰梳理氣機的，然後加了雪羹，雪羹是什麼呢？雪羹就是荸薺和海蜇，生津養陰的葯。然後加了旋復花、薤白，開胸散結。吃完以後，「胸結漸開」。這個時候病人還大便沒有下，「乃去半、薤，而送當歸龍薈丸」，用完當歸龍薈丸以後，能睡著覺了，「譫語止，能眠」，「參以通幽湯下其黑矢」，就是大便已經下來了，「三次後始進養陰和胃而痊」，最後養陰和胃治療，徹底好了。

這種治療思路並不是溫病所獨有，大家把這個案子對應到剛剛講的《傷寒論》29條，整個治療過程是不是就是由於津液的不足，導致了出現陽氣外脫的情況？條文中在治療時要先復其陽，不過這個地方並沒有到那個程度，所以重點是給他生津清熱；中間由於津液傷，導致有大便的問題，必須要把大便的問題給他解決；最後還是要養陰生津。所以你看，這個案子的條理就很明確。在溫病的一些醫案里，類似的案子非常多，感興趣的話，大家可以去看。

那麼，這就回到開始講的問題，無論哪個醫學流派，研究的對象都是客觀的人和疾病，那麼解決問題的方式，可能多套方法都管用。同一個問題，用不同的方法去看，用的葯會有差異，但是從病機上來看，是一樣的。

醫案四

邢某，喘咳三月。痰多胸悶，口渴，喉癢，形寒自汗。舌邊尖紅，根苔黃膩，脈弦滑。

炙麻黃3 苦杏仁10 炙蘇子10 清半夏10 化橘紅6 炙紫菀15

枳殼6 桂枝5 炒白芍10 地龍10 姜竹茹10 黃芩10

三劑。

咳喘胸悶減輕，形寒除，自汗少。仍口渴，喉癢，喉間有痰不易咯出，舌尖紅，苔薄黃膩。

苦杏仁10 炙蘇子10 炙紫菀10 化橘紅6 炙桑皮10 黃芩10

大貝母10 瓜蔞皮15 生甘草3 枇杷葉10 枳殼5 竹茹10

六劑。

喘咳及痰續減，唯喉間時癢，癢則必咳。

去蘇子、化橘紅、枳殼，加百部10、白前10。

共十二劑，近愈。

再舉一個現代某位名老中醫的醫案。患者喘咳三月，痰多胸悶，口渴，喉癢，形寒自汗，舌邊尖紅，舌苔黃膩，脈弦滑，這時候給他用麻黃、杏仁、蘇子、半夏、化橘紅、紫菀、枳殼、桂枝、炒白芍、地龍、姜竹茹、黃芩，其實就是用一個開表散寒、止咳化痰的方子。吃完以後，病人咳喘胸悶減輕，怕冷也解決了，自汗少。但是仍口渴，咽喉癢。

我們看到這個癥狀的時候，應該反應到什麼？一開始是有津液傷的。那麼，在治療過程當中，你看開的方，是不是忽略了這個問題？所以導致別的問題都減輕了，但是津傷的問題還是沒有減輕，這就出現了喉癢，喉間有痰不易咯出，舌尖紅，苔薄黃膩。後面又改方子了，用杏仁、蘇子、紫菀、化橘紅、桑皮、 黃芩、貝母、瓜蔞皮、生甘草、枇杷葉、枳殼、竹茹，這樣的方子是不是還沒有很好地解決津液傷的問題？所以喘咳及痰已經持續的減輕了，「唯喉間時癢，癢則必咳」。

喉癢這個問題，從一診到現在，一直都沒有解決。解表的問題第一次就解決了，化痰的問題第二次就減輕了，但是津傷的問題沒有很好的解決。看第三診，去蘇子、化橘紅、枳殼，加百部、白前，共十二劑，近愈。加百部、白前的話，可能是先潤一下，不是說明確的生津，這個方子一共吃了十二副，後面「近愈」，是方子的效果，還是患者的津液自己回來了？

這個案子拿出來，我們發現應該是有問題的。《傷寒論》怎麼講的？前面講桂枝湯的時候，就講到津傷的時候會出現桂枝加葛根湯證，到下一步的時候會出現白虎桂枝湯證這一類的，或者先變成少陽小柴胡湯證，用小柴胡加桂枝，甚至加麥冬等，一步一步出現了陽明證，出現了津傷燥熱，這個事情《傷寒論》講得很清楚。如果你知道這個東西的話，那看這個案子也就容易發現問題。我們把這個案子擴大一下，就是說不要把一些老專家的所有醫案都吹捧到多麼高，可能他水平很高、影響大，但也可能有失誤的時候。但是也並不說我發現你不好，就怎麼怎麼樣了，不是，我們要通過這些東西來提升自己的認知。

總 結

那麼，我今天就簡單地通過幾個案子給大家講了一下，在經典的基礎上面如何一步一步地去找到它的體系，然後怎麼通過這個體系的指導你的臨床，這就是從經典到臨床的一個過程。今天的分享就講到這兒，謝謝大家。

整理校對：遊藝 金春宇 陳劍城

審核：史強

編輯：朱麗莉

聲明：

· 本文來源於史強老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告，由中醫家組織整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

·歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn

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