唐承薇教授：上消化道潰瘍出血患者治療新理念

在「2019年齊魯消化疾病及消化內鏡高峰論壇」上，來自四川大學華西醫院的唐承薇教授做了題為「上消化道潰瘍出血微創治療理念的進步」的報告。唐教授以一個真實病例的診治過程為例，理論結合實際，與與會者分享了對消化性潰瘍出血的病情評估、液體復甦、輸血指征、再出血評估、內鏡治療前的藥物處理，以及內鏡及介入治療的新理念。

唐教授指出，上消化道出血是全球消化內科最常見的急診消化入院病種，歐美國家的住院患者死亡率約10%，且在近30年間無改變。我國由於不同醫院對住院指征的把握不同，所以死亡率並不像歐美國家一樣高，但是我國的問題同樣很嚴重，應得到重視。

上消化道潰瘍出血的

患者評估與補液治療

對於一個上消化道潰瘍出血的患者，非常重要的一點首先是對於病情的評估和危險的分層。其中首要的是血液動力學的評估，最簡單的是使用評估量表（例如：AIMS65），其評價指標包括白蛋白水平、國際標準化比值（INR）、精神狀態改變、血壓和年齡等。第二個需要關注的問題是液體復甦。近些年有關液體復甦的學術觀點也在發生變化，過去強調大量積極補液，現在觀點正在逐漸轉向限制性補液。兩者的界限並不是非常嚴格，一般來講積極的補液為每天超過4.5升，限制性補液則每天補液3.5升左右。我們現在逐漸認識到，在大量失血休克狀態的缺水缺氧情況下，機體的毛細血管內皮細胞是受損傷的，這個時候短期大量的補液可能損傷微循環，尤其是內皮細胞，進而導致組織缺氧加重。這些細胞的功能障礙可引起稀釋性的凝血障礙、間質水腫，並加重局部的缺氧。因此我們要認識到，不恰當的液體復甦也可能導致微循環障礙，並可以導致死亡三聯征，包括急性凝血病、低體溫和酸中毒，三者之間相互影響，最終導致患者病情急劇加重。

精彩病例分享

接下來，唐教授與大家分享了一個病例。

1

病例概述

患者男性，61歲，因反覆嘔血、黑便19天，複發加重5天由外院轉入。

既往因為痛風有使用糖皮質激素的病史。19天前外院胃鏡發現胃竇、胃角多發潰瘍，十二指腸球部潰瘍，曾經給予止血，輸注紅細胞懸液、血漿，補液等規範治療，但是治療效果差。

入院查體：體溫36.8℃，心率105次/分，血壓87/48mmHg，呼吸24次/分，重度貧血貌，心房顫動，腸鳴音活躍，雙下重度水腫。

實驗室檢查：PT131s，APTT58s，D-二聚體1.7，纖溶指標異常，血紅蛋白65g/L，外周血白細胞計數24.96×109/L，腎功能異常。

2

病例分析與診治經過

從以上情況分析，患者已經出現了過度的血液稀釋，導致微循環分流，多器官組織缺氧和功能障礙，突出的表現就是急性凝血功能障礙、急性腎功能障礙和急性心肌缺氧導致的心功能不全。詳細分析發現患者近期無抗凝藥物用藥史，既往沒有凝血、腎臟及心臟方面的慢性疾病，因此在這次液體復甦中患者出現了死亡三聯征中的一半。在處理時，首先需要保溫保暖，然後輸冰凍血漿以補充凝血因子。入院第1天輸了1000mL血漿，總計補充了4000mL液體，且基本保持勻速補液，這一點很重要，期間給予輸注乳酸平衡液、白蛋白等。注意這種情況下不主張給羥乙基澱粉等血漿代用品。急性心肌缺氧，考慮也和不恰當的補液相關，而心房顫動也是因為急性心肌缺氧導致的，因此入院第1天，醫生採用了相對限制性的補液，患者病情很快得到了控制。

對於輸血指征，目前一般以血紅蛋白≤70g/L為標準。既往關於限制性輸血和寬鬆性輸血，學術界也做了很多的研究，結果發現限制性輸血更有利於患者在復甦階段的生存。因為血製品的輸入對於機體來說也相當於一種移植，這些新鮮的血漿和紅細胞懸液可能帶入很多抗體，有些紅細胞也並不健康，所以應該謹慎、有限制性地輸入。總體而言，目前臨床多數支持血紅蛋白≤70g/L作為輸血閾值，當然具體情況還是需要靈活處理。唐教授團隊最近回顧了100多例上消化道出血病例，進行了一項多因素分析。結果表明，在符合輸血指征的條件下，如果輸入過多的紅細胞懸液，會增加內鏡術後的再出血率。最終，該病例接受了4個單位的輸血治療。

上消化道潰瘍出血

微創治療經驗分享

關於內鏡診療前的處理，目前國際上的很多文獻都推薦靜脈輸注紅霉素以促進胃排空，使內鏡視野更清晰。但實際上，我們自己還沒有太多這方面的經驗。雖然國際指南不提倡洗胃，但是實際操作中為了更好地發現病變我們有時候還會要用到。因此在這方面，可能還需要根據中國的情況積累自己的經驗。藥物止血方面，質子泵抑製劑（PPI）的地位毋庸置疑，例如推薦埃索美拉唑的劑量為80-8，但實際臨床發現有時候不一定非要嚴格按80-8來實施，一般來說足量的PPI即可。

在應用足量PPI的情況下死亡率還居高不下的原因可能是很多潰瘍導致的出血都累及到了血管，提示我們內鏡下的診治非常重要。其中內鏡下出血的Forrest分級的應用已經有近45年的歷史，甚至超過了PPI的應用。以往我們對不同分級再出血的評估使用的是百分比，不同的教材之間可能存在大概5%～10%的差異，可能會給醫生帶來困惑。好在近年的文獻又對Forrest分級的再出血率做了再評估，不再使用百分比而用了風險值（OR）。因此，我們現在對每一種Forrest分級再出血的風險比的描述為較大的區間。自2014年以來，對Forrest分級的評估又出現了再評估，開始使用高風險、風險增加和低風險這三個等級，其中高風險對應ForrestⅠa級，Ⅰb到Ⅱ級都屬於風險增加，低風險對應ForrestⅢ級，這個分級相對更加客觀（見下圖、下表）。

儘管有了以上治療方法，內鏡治療後的再出血發生率仍高達20%，這種再出血會增加患者死亡率。為了避免這種再出血，可以在內鏡後行介入治療。前期報道的介入治療結果之間差異很大，推測可能與患者的選擇有關。唐教授團隊最近對過去近10年的有明顯血管突出的Forrest分級Ⅱa級患者進行了一個回顧性的觀察研究，比較單純內鏡治療和內鏡聯合介入治療的數據，結果發現相比單純內鏡治療組，聯合治療組在第1周的再出血率從23%明顯下降到了0。實際工作中，我們不能保證每個醫生都是高水平的醫生，尤其是在夜間急診的時候就可能存在內鏡治療失敗的問題，但是在出血點附近使用鈦夾可以給介入治療一個很好的標記。因為介入治療中能夠看到活動性出血的情況很少，因此預先的內鏡下治療可以使介入更加精準，形成一個雙保險，其預防再出血的效果非常好。以今天討論的病例為例，醫生在複查內鏡時發現有明顯的血管侵犯，於是使用鈦夾對潰瘍做了縫合，隨後在介入治療時對相應血管進行了栓塞。最終，在很好的液體復甦和有效的止血措施下，這個患者的病情得到有效的治療，目前已經康復出院。

最後，唐教授對報告進行了小結，唐教授認為對於上消化道潰瘍出血的患者，首先要做好病情的評估，這對於有效利用醫療資源有重要意義。液體復甦治療應強調限制性地補液，特別要謹慎輸血。另外，唐教授推薦在內鏡下對再出血進行再評估。如果有明顯血管問題，應採用內鏡聯合介入治療來降低和避免再出血風險，從而降低死亡率。

本文整理自唐承薇教授在「2019齊魯消化疾病及消化內鏡高峰論壇」上的專題報告。

攜手消化，天天乾貨！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！