內科學 循環系統疾病

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房性心律失常

心房顫動

【病因】房顫的發作呈陣發性或持續性。房顫可見於正常人，房顫常發生於原有心血管疾病者，常見於風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內膜炎以及慢性肺源性心臟病等。房顫發生在無心臟病變的中青年，稱為孤立性房顫。

【臨床表現】房顫癥狀的輕重受心室率快慢的影響。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少達25％或更多。

房顫並發體循環栓塞的危險性甚大。栓子來自左心房，多在左心耳部，因血流淤滯、心房失去收縮力所致。

心臟聽診第一心音強度變化不定，心律極不規則。當心室率快時可發生脈短絀。

【心電圖檢查】心電圖表現包括：P波消失，代之以小而不規則的基線波動，形態與振幅均變化不定，稱為f波；頻率約350～600次／分；心律極不規則，洋地黃延長房室結不應期，減慢心室率。

【治療】

一、急性心房顫動初次發作的房顫且在24～48小時以內，稱為急性房顫。最初治療的目標是減慢快速的心室率。靜脈注射洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，使安靜時心率保持在60～80次／分，輕微運動後不超過l00次／分。必要時，洋地黃與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用。仍未能恢復竇性心律者，可應用藥物或電擊復律。如患者發作開始時已呈現急性心力衰竭或血壓下降明顯等表現，宜緊急施行電復律。

I A（奎尼丁、普魯卡因胺）、I C（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮）抗心律失常藥物均可能轉復房顫，成功率60％左右。胺碘酮致心律失常發生率最低。藥物復律無效時，可改用電復律。

二、慢性心房顫動根據慢性房顫發生的持續狀況，可分為陣發性、持續性與永久性三類。

三、預防栓塞併發症慢性房顫患者有較高的栓塞發生率。口服華法林，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2．～3．之間，復律前接受3周華法林治療，待心律轉復後繼續治療3～4周。緊急復律治療可選用靜注肝素抗凝。

陣發性室上性心動過速

陣發性室上性心動過速簡稱室上速。大多數心電圖表現為QRS波群形態正常、RR間期規則的快速心律。

【病因】患者通常無器質性心臟病表現，不同性別與年齡均可發生。

【臨床表現】心動過速發作突然起始與終止，持續時間長短不一。癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。體檢心尖區第一心音強度恆定，心律絕對規則。

【心電圖檢查】心電圖表現為：心率150～250次／分，節律規則；P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯倒置），常埋藏於QRS波群內或位於其終末部分，P波與QRS波群保持固定關係；起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發作。

【治療】

（一）急性發作期如患者心功能與血壓正常，可先嘗試刺激迷走神經的方法。頸動脈竇按摩（切莫雙側同時按摩）、Valsalva動作（深吸氣後屏氣、再用力作呼氣動作）、誘導噁心、將面部浸沒於冰水內等方法可使心動過速終止，但停止刺激後．有時又恢復原來心率。

1．腺苷與鈣通道阻滯劑 首選治療藥物為腺苷（6～12mg快速靜注），起效迅速。如腺苷無效可改靜注維拉帕米或地爾硫卓。

2．洋地黃與β受體阻滯劑。

3．普羅帕酮

4．食管心房調搏術常能有效中止發作。

5．直流電復律當患者出現嚴重心絞痛、低血壓、充血性心力衰竭表現，應立即電復律。急性發作以上治療無效亦應施行電復律。但應注意，已應用洋地黃者不應接受電復律治療。

預激綜合征

預激綜合征又稱Wolf—Parkinson—White綜合征（WPW綜合征），發生預激的解剖學基礎是，在房室特殊傳導組織以外，還存在一些由普通工作心肌組成的肌束。連接心房與心室之間者，稱為房室旁路或Kent束，Kent束可位於房室環的任何部位。

【臨床表現】預激本身不引起癥狀。頻率過於快速的心動過速（特別是持續發作心房顫動），可惡化為心室顫動或導致充血性心力衰竭、低血壓。

【治療及預防】洋地黃縮短旁路不應期使心室率加快，因此不應單獨用於曾經發作心房顫動或撲動的患者。

預激綜合征患者發作心房撲動與顫動時伴有暈厥或低血壓，應立即電復律。經導管消融旁路作為根治預激綜合征室上性心動過速發作應列為首選。

室性心律失常

室性心動過速

【病因】最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。室速偶可發生在無器質性心臟病者。

【心電圖檢查】室速的心電圖特徵為：3個或以上的室性期前收縮連續出現；QRS波群形態畸形，時限超過．12s；ST—T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100～250次／分；心律規則，但亦可略不規則；心房獨立活動與QRS波群無固定關係，形成室房分離；通常發作突然開始；心室奪獲與室性融合波。

【處理】

終止室速發作室速患者如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時靜脈持續滴注。

【特殊類型的室性心動過速】

一、加速性心室自主節律本型室速常發生於心臟病患者，特別是急性心肌梗死再灌注期間、心臟手術、心肌病、風濕熱與洋地黃中毒。應用阿托品加快竇性頻率或心房起搏可消除本型室速。

二、尖端扭轉型室速尖端扭轉是多形性室性心動過速的一個特殊類型，因發作時QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，宛如圍繞等電位線連續扭轉得名。頻率200～250次／分。U波顯著。當室性期前收縮發生在舒張晚期、落在前面T波的終末部可誘發室速。

I A類或Ⅲ類藥物可使QT間期更加延長，故不宜應用。先天性長QT間期綜合征治療應選用β受體阻滯劑。對於基礎心室率明顯緩慢者，可起搏治療，聯合應用β受體阻滯劑。

心臟傳導阻滯

【臨床表現】第一度房室阻滯聽診時，因PR間期延長，第一心音強度減弱。第三度房室阻滯的第一心音強度經常變化，間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）。

【心電圖表現】

一、第一度房室阻滯每個心房衝動都能傳導至心室，但PR間期超過．20s。

二、第二度房室阻滯通常將第二度房室阻滯分為I型和Ⅱ型。

（一）第二度I型房室阻滯 這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現為：PR間期進行性延長、直至一個P波受阻不能下傳心室。相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。包含受阻P波在內的RR間期小於正常竇性PP間期的兩倍。

（二）第二度Ⅱ型房室阻滯心房衝動傳導突然阻滯，但PR間期恆定不變。

三、第三度（完全性）房室阻滯此時全部心房衝動均不能傳導至心室。其特徵為：心房與心室活動各自獨立、互不相關；心房率快於心室率，心房衝動來自竇房結或異位心房節律（房性心動過速、撲動或顫動）；心室起搏點通常在阻滯部位稍下方。如位於希氏束及其

近鄰，心室率約40～60次／分，QRS波群正常，心律亦較穩定；如位於室內傳導系統的遠端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增寬。

【治療】

阿托品適用於阻滯位於房室結的患者。

異丙腎上腺素適用於任何部位的房室傳導阻滯。

對於癥狀明顯、心室率緩慢者，應及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。

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