前景在哪？用大數據挑戰傳統健康險 6年融9.25億美金的Clover Health爭議不斷

來源 | 動脈網

作者 | 聶廣紅

2015年9月，A輪融資1億美元，同年12月B輪融資3500萬美元；

2016年5月，C輪融資1.6億美元；

2017年5月，D輪融資1.3億美元，截至此次融資，公司估值達到12億美元，成為「獨角獸」企業；

2019年1月，E輪融資5億美元。至此，公司共融資9.25億美元。

2013年成立的美國創新健康保險公司Clover Health，六年時間完成6次大額融資，迅速成為行業獨角獸。作為一家保險企業，它究竟有什麼亮點，能夠頻頻引來投資方的巨額投資？在急速發展的6年間，該公司也受到了大量質疑，未來發展方向又在哪裡？

以慢病管理切入健康險領域，變被動治療為主動預防

Clover Health成立於2013年8月，是位於美國舊金山的Insurtech健康險企業，主營業務是為65歲以上的老年人提供Medicare Advantage（聯邦醫療保險優勢計劃）健康保險。

Medicare（美國聯邦醫療保險計劃）是美國的一項全民健康保險計劃，它為美國65歲及以上的老年人，社會保障局認定的一些殘疾年輕人，以及患有末期腎病和肌萎縮側索硬化症的人提供醫療保險。根據外媒數據，截至2017年，美國約有5000萬人口被Medicare計劃覆蓋，其中65歲以上老年人超過4900萬，年輕人約900萬。

Medicare Advantage，也被稱為聯邦醫療保險（Medicare）C部分，是Medicare中的一個細分市場，它允許其覆蓋人群通過私人保險來獲得保障。主要是私營公司與聯邦醫療保險簽訂合同，為客戶提供Medicare的A部分和B部分的福利，通常通過健康維護組織（HMO）、優先提供者組織（PPO）、私人服務收費（PFFS）計劃或醫療保險醫療儲蓄賬戶（MSA）計劃為處方葯投保。Clover Health公司屬於PPO，它提供低保費的醫療保險優惠計劃。

Clover Health公司提供的數據顯示，2016年約有30%的聯邦醫療保險覆蓋人群通過Medicare Advantage計劃來獲得保障。普華永道預計，到2020年，該計劃的市場年收入將超過3500億美元。

當然，Clover Health提供的不僅僅是保險，而是包含保險在內的慢病管理服務。該公司認為可以通過健康管理計劃來降低慢性病醫療費用，提高慢病患者整體健康水平，控費空間極大。

傳統保險針對不可預防的、預測的意外事故。因此，它提升利潤或者降低成本的手段相對有限，無非是擴大客戶群、分散風險，進而降低理賠。

以癌症的預防和治療為例，關於癌症的誘因目前醫學領域仍未得出統一的結論，這使得保險公司難以對癌症進行預測。慢病醫療保險是可以和消費者、患者的利益綁定的。因為在慢病保險過程中，患者所面臨的風險是可以預測的。

傳統的保險公司往往在客戶發生理賠後的時間點介入，Clover Health則希望把保險公司健康管理的介入點提早到理賠發生之前，通過數據分析技術識別客戶發生併發症的風險，及早干預，預防大的風險發生。

該公司的數據處理過程極其複雜。公司先對包括公共健康、電子病歷、檢驗檢查結果、藥物、理賠等在內的數據進行搜集，了解客戶的患病史，然後對數據進行清洗加工，與資料庫中建立的模型匹配，對併發症做出預測，從而找到高風險患病人群，並給出干預解決方案幫助他們改善健康狀況。

公司還會安排護理人員定期對客戶上門體檢，或者當客戶中斷了某項治療後提醒他們繼續進行診療，以幫助患者避免住院治療。

Clover Health承諾提供免費的初級保健服務，該公司表示，客戶將擁有一個個人護理團隊，其中包括執業護士、醫療助理和其他人員，他們將在醫生就診期間到客戶家中檢查他們的情況。客戶服務代表可以幫助客戶選擇合適的醫生，安排預約，並確保其交通安全。

Clover Health差異化的競爭點在於將主要客戶目標定位於收入水平低下的群體和老年人，並致力於解決醫保行業保費支出額度高的痛點，通過軟體平台和大數據，提升醫療服務以及最終的患者治療效果，進而給用戶提供便宜高效的保險和醫療選擇，達到降低醫療費用，為投保者和保險公司雙方節省開支的目的。

並且，它還可以將保險公司省下來的部分費用以較低保費的形式轉移給消費者。這一模式與Medicare Advantage項目的計費方式非常契合。

該公司還採用了網路搜索和演算法交易技術。藉助Google的深度學習演算法，Clover Health開發了一款產品，以預測哪些患者最有可能在接下來的28天內住院。

根據Clover Health公布的數據，該公司的技術在識別未來28天內有住院風險的患者方面，準確率高達85%，甚至超過了谷歌大腦團隊的數據模型。

六年6輪融資，業績低迷仍不影響大資本投入

Clover Health成立六年時間完成了6次融資，且都是大額融資。但這並不代表該公司發展順利。相反，Clover Health是一家頗有爭議的公司。

2015年，Clover Health推遲為其老年人會員支付第三方實驗室測試費用，因為該公司試圖利用實驗室來收集數據。這些數據將幫助Clover Health開發預測分析技術，該技術能夠幫助患者，並降低成本，這也是投資機構向對該公司進行投資的一個重要原因。

然而實驗室沒有遵從Clover Health的要求，而是轉過來向該公司的老年人會員進行收費，CMS因此收到了關於Clover Health的大量投訴。

該公司最終支付了實驗室的費用，並在2015年底與該國最大的實驗室檢測機構Quest和LabCorp達成了網路內合同和數據共享協議。雖然這件事情給該公司帶來了負面影響，但在其內部，他們將這起事件視為一場有回報的賭博。

不過，這一事件引發了連鎖反應，導致該公司領導層發生了大規模人事變動。聯合創始人兼首席技術官Kris Gale於2017年12月辭職，首席運營官Wilson Keenan也離開了公司。Clover Health醫療保險明星評級從3.5分（滿分5分）降至3分，較低的評分還導致了政府支付的減少。

當大眾以為這只是該公司發展過程中的一個小插曲，在大資本的支持下，它能夠迅速發展時。外媒報道，Clover Health並不像大眾看起來的那麼順利。

從2015年到目前的運營情況來看，Clover Health的業績表現並不好，大數據應用並沒有幫助其在Medicare Advantage業務上取得太大突破，該公司連年虧損。2015年，Clover Health公布凈虧損490萬美元，2016年這一數字增加7倍至3460萬美元。

根據Business Insider審查的國家保險文件，2018年Clover Health在其主要市場新澤西州虧損4090萬美元，比2017年公布的2200萬美元損失更多。該公司表示，加大凈虧損是因為要將業務擴展到更多的地方。此前該公司主要在賓夕法尼亞州、德克薩斯州和喬治亞州開展業務，2019年計劃將業務擴展到另外三個州：南卡羅來納州，亞利桑那州和田納西州。

外媒稱，Clover Health拒絕對其財務業績發表評論。

對此，普華永道醫療服務和支付策略主管Ari Gottlieb表示，大數據這樣的術語是很好的流行語，當公司打算融資或購買成長型股票基金時，它可以為其帶來更高的估值。但歸根結底，行業內大多數成熟的公司已經在使用大數據，並進行預測分析。

自2016年底以來，Clover Health一直致力於減少保費欺詐和濫用，試圖降低醫療損失率和財務虧損。據外媒報道，該公司還在通過其他方式控制成本，包括在2017年初停止技術工程師招聘。

削減技術人員的招聘，對該公司創造可持續優勢的努力造成了另一個打擊。2016年，Clover Health最重要的軟體項目之一出現了漏洞，該項目的設計目的是依據病情嚴重程度對會員的電話進行排序，並提醒他們進行年度體檢。

為了給會員的電話號碼排序，該公司使用了CMS的風險評分數據方案。但由於軟體故障，名單被顛倒了。幾個月中，Clover Health的代表們首先給最健康的會員打電話。這一失誤的結果是，病情較重的會員的治療進程可能被耽誤，造成更高的醫療成本。

雖然自成立以來，Clover Health也在不斷採取措施來應對技術和財務挑戰，但它在顛覆傳統醫保模式方面，還有很長的路要走。

不過，從該公司融資情況來看，這些爭議似乎並不影響大資本對其發展前景的看好。Clover Health過去的六輪融資，投資者就包括Alphabet的風險投資部門GV、紅杉資本、Floodgate、Bracket Capital、First Round Capital等大型投資機構。

獨角獸紛紛湧現，以大數據為核心的創新健康險前景在哪？

除了Clover Health外，Alphabet還投資了一家Clover Health同類企業——Oscar Health。值得一提的是，這兩家公司的發展歷程也很相似。

Oscar Health成立於2012年11月，公司定位為「一家以技術為重點的健康保險公司」，將科技概念和健康險結合在一起，主要面向年輕人群，通過簡化產品、重新定價吸引未保險者購買保險。該公司希望通過遠程醫療、以醫療保健為重點的技術介面和透明的索賠定價系統來改變美國的健康保險事業。

成立以來，資金虧損、企業轉型、政策走向……這些問題一直圍繞著Oscar Health，儘管它的發展歷程並非一片坦途，但其仍得到了大資本的青睞。

2018年3月，Oscar Health獲得了由Founders Fund領投的1.65 億美元融資。在這輪融資中，Alphabet的兩家子公司Capital G以及生命科學部門Verily也有參與。該輪融資完成後，Oscar Health累計籌集的資金就已接近9億美元，估值達到32億美元。

同年八月，Alphabet再次宣布投資Oscar Health，金額高達3.75億美元。Alphabet拿到了Oscar Health大約10%的股份，而作為戰略投資的一部分，谷歌早期員工、前YouTube首席執行官Salar Kamangar也加入了Oscar Health董事會。

作為健康險領域的獨角獸公司，由於高額的成本和長期的賠付率在100%以上，外界對Oscar Health也產生了諸多質疑。但該公司在2017年扭轉了局面，根據美國國家財務報告，Oscar Health的財務損失從2017年的1.31億美元收窄至5700萬美元。

去年8月，Oscar Health宣布進軍Medicare Advantage市場，這表明，它與Clover Health將形成更大的競爭關係，對於Oscar Health的這一舉措，Clover Health首席執行官Vivek Garipalli表示，Medicare Advantage是一個很大的市場，為提供更好的醫保服務而形成的競爭對美國老年人來說是個好消息。「當Oscar Health公司真正進入Medicare Advantage領域時，它將成為我們這個行業中一個受歡迎的新成員。」

除Oscar Health外，Clover Health的競爭對手還包括Bright Health，這是一家成立於2015年11月的創新健康保險企業，於去年11月完成2億美元C輪融資，估值接近10億美元。此外還有成立於2017年3月的Devoted Health公司，該公司在去年10月完成的B輪融資中籌集了3億美元，估值達到18億美元。這兩家公司同樣提供Medicare Advantage計劃。

外媒稱，上述公司正在像Humana、聯合健康以及信諾這樣的巨頭企業一樣，在行業進行創新健康保險公司之間的競爭。

在競爭逐漸激烈的同時，Clover Health也在不斷進行布局。除了計劃2019年將業務擴展到另外三個州之外，該公司也正在籌劃全國性的業務擴張。去年8月，Clover Health宣布與台灣國泰人壽保險的全球子公司Cathay Life Insurance建立戰略合作夥伴關係，利用Clover Health先進的人工智慧平台為國泰人壽提供可操作的、數據驅動的解決方案。

從上述公司來看，似乎創新健康險都離不開大數據，而真正有意義的醫療大數據是醫療服務機構的病曆數據，這些數據有助於體現用戶實時的更為精準的數據，可以進行未來花費、風險的預測，設計並執行干預模式。

但數據干預成本很高，且干預效果無法量化，無法直接體現在成本控制方面。所以，未來可能會有更多的保險企業湧入慢病醫療保險賽道，保險公司和醫療服務機構的聯繫將會更加緊密。

就目前來看，作為一家以數據分析方法為核心的創新健康保險公司。Clover Health更應該思考的，是大數據需要以什麼樣的方式應用於保險，才能真正實現控費與盈利。

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