不同大小胃間質瘤的治療選擇
目前公認胃腸間質瘤是潛在惡性的病變。而小於2cm的小胃間質瘤在臨床上相當常見，尤其小於1cm的微小胃間質瘤更是多見，那麼對這些小的胃間質瘤該怎麼辦？手術還是觀察，就此談談本人看法。
胃間質瘤屬於胃黏膜下隆起性病變，大多由胃鏡檢查發現，胃鏡檢查報告一般描述為：胃黏膜下隆起性病變，建議超聲內鏡檢查。
胃黏膜下隆起性病變，其實包括一組病變，泛指起源於胃黏膜層以下組織的病變（胃壁分四層：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層）。胃黏膜下的病灶胃鏡下只能見到胃壁局部隆起，表面黏膜大多是完整、光滑的，少數可伴有糜爛和潰瘍，需要超聲內鏡明確病變起源於哪一層及其病變的形態，以便進一步分析。
胃黏膜下隆起性病變，分為：囊性病變、實質性病變。
囊性病變，主要是囊腫、血管畸形等等，多屬於良性病變，一般不需要處理。
胃黏膜下的實質性病變，大多數是間質瘤，佔85%～90%，少數為平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺等等。
因此，超聲胃鏡提示來源於胃壁固有肌層的實質性腫物大多數是胃間質瘤。當然，確診只有待病理檢查結果，一般需要做免疫組化，甚至需要基因測定才能確診。
胃間質瘤其發病原因目前尚不十分清楚，認為可能與生活環境及經常食用霉變、腌制、熏烤食物或食鹽過多等飲食因素有關；與遺傳因素也有關係。
在早期，腫瘤體積較小時常無明顯癥狀。隨著瘤體的不斷增大，可以發生潰瘍，病人可能會出現包括腹脹、腹痛、黑便和貧血的臨床癥狀，但這些癥狀無特異性，不容易與其它疾病相鑒別。直徑
過去認為間質瘤少見，其實小的胃間質瘤相當常見。
目前通常把直徑小於2cm的間質瘤稱為小間質瘤。直徑小於1cm的間質瘤稱為微小間質瘤。
日本和西方相關研究顯示，直徑≤1cm 的胃間質瘤在中老年人中檢出率達3%以上；
一項來自日本研究，在100例胃癌患者的胃手術切除標本中，在35個標本中發現了50個胃小間質瘤；
德國病理學家Agaimy 屍檢發現胃間質瘤的檢出率達22.4%；
因絕大多數胃小間質瘤都是沒有癥狀的，都是因檢查其它疾病過程中偶然發現的，因此，很難確定其確切的發生率。
但隨著胃鏡和超聲胃鏡的發展，臨床上胃小間質瘤比較常見，尤其胃微小間質瘤更多，甚至有學者稱，大約在20%～30%的正常人胃裡可發現小的間質瘤。
目前公認：胃腸間質瘤是潛在惡性的病變。
目前國際上通常採用2008年修訂後的美國國立衛生研究院的術後危險度分級方法，根據腫瘤直徑、核分裂像、原發腫瘤部位和腫瘤破裂來判斷間質瘤的危險度，可將其分為：極低危險、低度危險、中度危險和高度危險4個等級。
分型需要根據「核分裂像」，這需要病理檢查的資料，而小間質瘤都做手術切除不現實；活檢、穿刺有腫瘤種植風險，不常規推薦，而且黏膜下病變活檢也取不到瘤體組織，因此，這分型對小的間質瘤意義不大。
間質瘤「危險度分級」，通俗說就是良惡性分級，「極低危險」，可以說就是良性病變。
間質瘤的良惡性，常常與病變大小密切相關，大多數小的間質瘤是良性的，僅僅表現為非常緩慢的生長，而不會引起任何不適，也不會危及患者的生命健康。而大的間質瘤常常惡性程度高，容易轉移複發。但大的間質瘤也是由小的間質瘤逐漸長大發展而來，極少數小間質瘤在生長過程中會逐漸出現惡性腫瘤的特徵，而且何時發生突變難以預料，惡變時表現為快速生長，到後期合併潰瘍、出血，甚至出現遠處轉移，危及生命。
因有些間質瘤隨著慢慢長大會出現惡性腫瘤的特徵，因此說間質瘤是潛在惡性的病變。
一般情況下2cm以下的小的胃間質瘤是良性的。但如果超聲胃鏡檢查發現瘤體有以下「不良因素」：邊緣不規則、潰瘍、強回聲、回聲不均勻，提示其生長較為活躍，有可能轉變為惡性程度比較高的間質瘤，而這只是極少數。絕大多數2cm以下的胃小間質瘤超聲下呈非侵襲性形態，生物學行為表現為自限性生長，就是長大到一定程度以後就不會再生長，甚至會萎縮變小。
對於＞2cm的胃間質瘤一般常規都推薦外科手術切除。危險度較高的需要伊馬替尼治療。
近年來，隨著消化內鏡診療技術不斷發展和成熟，以內鏡黏膜下剝離術（ESD）為基礎的內鏡切除術也逐漸應用於胃間質瘤的治療中。
ESD技術，為微創治療技術，像做胃鏡一樣，胃鏡從口腔內進入到胃內，特殊器械通過胃鏡孔道伸入到胃病變處，切開病變處胃黏膜，分離瘤體，把瘤子挖出來，對起源胃黏膜固有肌層的腫瘤，位置很深，外面只有一層薄薄的外膜，有時候挖瘤子時會主動穿孔胃壁，瘤子挖出後再用鈦夾、尼龍繩圈套等修補胃壁。
有報道對腔內型、腫瘤直徑2~5cm、未侵及漿膜層、無周邊浸潤的間質瘤均可選用ESD治療，甚至有報道對直徑7.0cm 的腫瘤也能進行ESD治療。尤其生長於鄰近賁門（胃的入口）的間質瘤，外科常規手術需要切除賁門，患者手術後胃食管反流嚴重而明顯影響生活質量；而ESD技術保留完整胃，不會影響患者生活質量。
ESD術後腫瘤複發率與常規外科手術差異無統計學意義，初步隨訪結果滿意，但目前尚缺乏長期隨訪資料。因其具有創傷小、療效確切、恢復快、胃腸道功能障礙發生率較外科手術低，病人術後生活質量高等優點正日益被接受並推廣。
對於
2017年中國胃腸間質瘤診治共識指出：
超聲胃鏡檢查，如超聲內鏡顯示
對這些沒有「不良因素」的小間質瘤，指南的推薦意見是定期複查超聲胃鏡，觀察其生長情況，如果快速增長，說明其出現了一定的惡性表現，就需要手術切除了。但長期超聲胃鏡隨訪，一則增加患者的心理負擔，二則增加經濟費用，畢竟大多數小間質瘤生長極其緩慢，不會變惡性的。
其實，學術上對於小間質瘤的處理也存在爭議，一種說法是大的間質瘤也是從小間質瘤逐漸生長而來的，因此對於小間質瘤應積極手術，將其扼殺在搖籃里，這種說法也有道理，但畢竟僅有非常少數的小間質瘤會發展為惡性，如果全部小間質瘤都接受手術，難免會過度治療。
因此，對沒有「不良因素」的小間質瘤，我們臨床上處理：
1～2cm向消化道腔內生長的胃間質瘤建議在內鏡下摘除，以達到診斷和治療的目的，免去患者長期複查和擔心。
其實，胃鏡檢查發現小間質瘤並不可怕，因為其發生率非常高，而其中僅有非常少數的小間質瘤會逐漸發生惡性改變。但發現以後必須做一次超聲胃鏡檢查，以觀察其有無「不良因素」，對1～2cm的可微創治療，小於1cm的胃鏡定期觀察，定期胃鏡複查有助於判斷小間質瘤的生物學行為來決定是否需要進一步治療。
目前，醫學界正在積極開展針對小間質瘤惡性程度分級及最佳治療模式的研究，將會為小間質瘤的診治提供更加科學的處理方案。
作者：王伯軍 來源：王伯軍大夫談消化
投稿郵箱：DDP@high-med.com
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