淺談功能性消化不良的規範診治

作者：Frank周毅駿

一

功能性消化不良（FD）概述

（1）消化不良的定義

2015年中國上海《中國功能性消化不良專家共識意見》關於消化不良的定義如下：指位於上腹部的一個或一組癥狀，主要包括上腹部疼痛、上腹部燒灼感、餐後飽脹感及早飽，也包括上腹部脹氣、噯氣、噁心和嘔吐等。

引起消化不良癥狀的原因有很多，包括FD、消化性潰瘍、胃食管腫瘤、嗜酸性胃腸炎等。

消化不良癥狀可能的原因

（引自Talley, Nicholas J, Ford, Alexander C. Functional Dyspepsia.N Engl J Med 2015 Nov 5;373(19):1853-1863.）

（2）消化不良流行病學特徵

大規模人群調查發現，約有15%~25%的人有消化不良癥狀，因消化不良就診的患者占普通內科門診就診人數的10%，占普通消化內科門診就診人數的50%。

（3）消化不良的分類-- 器質性 OR 功能性

器質性消化不良：重點關注幽門螺桿菌（Hp）相關消化不良

在未經調查的消化不良患者中，有一部分有明確的病因，如消化性潰瘍、胃食管反流病、上消化道腫瘤、膽道疾病、胰腺疾病、食物或藥物不耐受，這一類消化不良稱為器質性消化不良（organic dyspepsia，OD）。

而其中，最受各大指南關注的當屬Hp相關消化不良。Hp相關胃炎是部分患者消化不良病因主要基於以下三方面證據：a. 志願者的研究：志願者攝入Hp後均產生消化不良癥狀；b. 根除治療對消化不良的影響：meta分析提示，根除Hp能使消化不良癥狀下降9%，與對照組相比具有顯著差異；c. Hp感染導致消化不良可能的機制：Hp感染後幾乎均會導致慢性胃炎，它可引起酸過度分泌，胃腸道高敏感以及動力障礙，從而導致消化不良癥狀。

Hp相關消化不良的致病機制

功能性消化不良

而很大一部分患者具有慢性消化不良癥狀，但不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋產生癥狀原因的疾病。這一類消化不良稱為FD。

FD的發生是多因素共同作用結果，如異常酸分泌、胃腸道敏感性的改變、運動功能失調及社會心理因素等。

消化不良潛在的發病機制

（引自Talley NJ. Functional dyspepsia: new insights into pathogenesis and therapy[J]. The Korean journal of internal medicine, 2016, 31(3): 444-456.）

二

羅馬Ⅳ標準關於FD的認識及診治策略

（1）羅馬Ⅳ定義的FD四大癥狀

餐後飽脹：食物長時間存留於胃內引起的不適感；

早飽感：進食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續進餐；

上腹痛：胸骨劍突下與臍水平以上、兩側鎖骨中線之間區域疼痛；

上腹燒灼感：局部的灼熱感，但與燒心不同，燒心是指胸骨後的燒灼樣疼痛或不適。

（2）羅馬Ⅳ關於FD的診斷標準

羅馬Ⅳ關於FD的診斷標準包括三個重要的部分： 癥狀； 充分排查結構性疾病，重視胃鏡檢查，高度警惕警報徵象； 持續時間：上述癥狀出現至少6個月，且近3個月符合以上診斷標準。基於上述診斷標準，羅馬Ⅳ將FD分為兩個亞型：即餐後不適綜合征（Postprandial Distress Syndrome，PDS）和上腹痛綜合征（Epigastric Pain Syndrome，EPS）。具體如下圖：

羅馬Ⅳ關於FD的診斷標準

（3）羅馬Ⅳ關於FD的診斷流程

如果患者以反覆發作的餐後飽脹、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感就診，需要按照如下標準流程處理：

STEP 1 採集詳細的病史並進行體格檢查

臨床排除腹壁疼痛，腹部腫塊和明顯的代謝疾病，如甲狀腺功能障礙。要將癥狀限定在4大特徵表現上，噁心、嘔吐、噯氣或反芻不包括在此診斷流程中。但需要注意，燒心通常與FD共病，但並不表明一定合併胃食管反流。同樣，胃食管反流病也可有FD癥狀，此類患者應歸為胃食管反流病相關的消化不良，而不是FD。

STEP 2 仔細詢問是否有警報徵象

警報徵象是指那些需要被排除的具有潛在嚴重疾病的癥狀或體征，包括體重減輕和複發性嘔吐、胃腸道出血、吞咽困難、惡性腫瘤家族史、腹部包塊、淋巴結腫大和貧血的證據。

情況一：如果有警報癥狀，需要立即完善上消化道內鏡檢查（EGD），即胃鏡檢查，考慮活檢以尋找其他病理改變，包括Hp相關性胃炎、乳糜瀉和十二指腸嗜酸性細胞增多；以及異常病變，包括消化性潰瘍、食管炎、胃癌或食管癌。

情況二：如果沒有警報徵象，臨床醫生可診斷為未經調查的消化不良。

STEP 3 Hp的檢測和治療

針對未經調查的消化不良處理，可以考慮Hp檢測，如果結果陽性，則可進行根除治療。或者進行4~8周PPI試驗性治療。如果臨床上類似患者的Hp感染並不常見（＜10%），則優選經驗性PPI試驗。否則，考慮常規檢測和治療Hp。但是若根除Hp治療或PPI經驗性治療後癥狀未緩解，依然推薦完善胃鏡檢查。

無論通過內鏡檢查或呼氣試驗確診Hp感染，均強烈考慮根除治療。根除Hp後若患者癥狀明顯減輕且持續6~12個月，則應診斷為Hp相關消化不良，屬於器質性消化不良；若根據Hp後稍有改善隨後複發或基本無改善，則可診斷為FD。

特別注意，胃排空檢查不是常規檢查，但如果考慮有胃輕癱的可能性，可進行該項檢查。

三

羅馬Ⅳ關於FD的治療推薦

第一階梯：

按照不同亞型進行對症處理

診斷為FD的患者需按照羅馬Ⅳ進行分類：

（1）若屬於餐後不適綜合征（PDS），則胃腸道動力障礙佔據主要矛盾，推薦使用促動力藥物，主要包括： 多巴胺受體拮抗劑； 5－HT4受體激動劑； 紅霉素：具有胃動素樣作用，靜脈給葯可促進胃排空，主要用於胃輕癱的治療，不推薦作為治療FD的首選藥物。

（2）若屬於上腹痛綜合征（EPS），則酸過度分泌佔據主要矛盾，適當應用PPI製劑，但應適當控制療程，約4~8周，不建議長期服用。

第二階梯：

重視抗焦慮、抗抑鬱及心理輔助治療

如果使用促動力或抑酸治療後，癥狀緩解不顯著的，則需要重點考慮患者是否存在焦慮或抑鬱等心理狀態。Meta分析表明抗焦慮、抑鬱葯對FD有一定療效，對抑酸和促動力葯治療無效且伴有明顯精神心理障礙的患者，可選擇三環類抗抑鬱葯或5－HT4再攝取抑製劑（SSRI）；除藥物治療外，行為治療、認知治療及心理干預等可能對這類患者也有益。精神心理治療不但可以緩解癥狀，還可提高患者的生活質量。

第三階梯：

根據組織病理學，功能性檢驗進行治療

若經過抗焦慮、抗抑鬱治療依然無效的，建議行組織病理學、功能性檢驗。根據檢查結果，相應調整用藥。具體治療流程見下圖：

羅馬Ⅳ關於FD的治療策略

綜上所述，FD是一種排他性疾病的功能性疾病，需嚴格遵守羅馬Ⅳ的診治流程，又要結合中國國情，對於高危人群優先完善胃鏡，積極進行Hp的檢測和治療，充分認識到Hp相關消化不良是器質性消化不良的一種。對於FD的治療，要遵循三階梯治療原則，重視患者的心理狀態，注意抗焦慮、抗抑鬱及心理疏導治療。

參考文獻：

[1] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組, 中華醫學會消化病學分會胃腸功能性疾病協作組. 中國功能性消化不良專家共識意見(2015年，上海)[J]. 中華消化雜誌, 2016, 36(4):217.

[2] Talley N J. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of dyspepsia.[J]. Gastroenterology, 2005, 129(5):1753-1755.

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投稿郵箱：DDP@high-med.com

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