同時性雙原發胃癌伴深在性囊性胃炎及黏膜下脂肪瘤

本文報告一例61歲男性患有同時性雙原發淺表混合胃腸黏液表型胃癌合併GCP和黏膜下脂肪瘤，並探討其治療策略，以了解這些少見和罕見的胃疾病的診斷和治療。

一位61歲男性患者因上腹部不適10天轉診本院。一年前，患者因十二指腸潰瘍穿孔接受外科手術。個人史和家族史無特殊。吸煙、飲酒40年，高血壓10年，口服左旋氨氯地平控制血壓。查體無異常。內鏡檢查發現兩處胃同時性病變，賁門小彎側的直徑5mm黏膜糜爛(放大內鏡窄帶成像(ME-NBI)顯示該處的密集的絨毛變化)和胃底體交界後壁直徑10mm黏膜不規則凹陷伴邊緣結節性隆起(ME-NBI可見一個不規則環狀的絨毛結構與一個分界線)(圖1 A和B)。病理提示中度慢性萎縮性胃炎，伴有局灶性腸上皮化生和高度不典型增生。強烈提示胃癌發生的可能性，需排除消化性潰瘍。繼續作進一步的診斷和治療。

圖1

患者入院兩天後，內鏡黏膜下剝離(ESD)術前放大內鏡檢查提示，這兩種病變的黏膜凹陷有一個清晰的邊界(DL)和不規則的微血管(MV)位於loop結構內(圖1C和D)。此外，沿病變外緣標記，靛胭脂稀釋劑行黏膜下注射。兩處病變均採用dual刀行黏膜下切除，手術時間3小時20分鐘；胃底體交界後壁病變下方可見一個黃色結節(圖2)，同時切除。在ESD過程中採用電凝止血。

圖2

肉眼可見黏膜不規則，大小為6.3cm*3 cm，黏膜下可見一個灰黃色結節(1cm*0.7cm*0.5 cm)。鏡下常規蘇木精-伊紅(HE)染色切片顯示2個成分(圖3A和圖B)：(賁門小彎側病變)分化良好的管狀腺癌(約4mm*3mm)，完全累及下方GCP；(胃底體交界後壁處病變)分化良好的管狀腺癌(約9mm*3mm)，局部侵犯黏膜肌層，累及GCP，病變下方無血管內癌栓及潰瘍形成，黏膜下脂肪瘤。周圍的胃黏膜可見中度慢性萎縮性胃炎，伴局灶性腸上皮化生和GCP(圖3C)

圖3

組織病理學發現幽門螺桿菌感染。彈性纖維染色和免疫標記物CD31染色顯示胃底體交界處黏膜下靜脈有癌栓(圖4A)。免疫組織化學分析，腫瘤組織證明MUC5AC(部分 )，MUC6(部分 )，CDX2 ( )，P53 ( )，HER2(不確定陽性)和ki - 67(約40%以上)，混合胃腸黏液表型(圖4 B和C)。基於上述發現，患者被診斷為同時性雙原發高分化腺癌(胃腸黏液混合表型)黏膜下靜脈癌栓，同時伴有深在性囊性胃炎和黏膜下脂肪瘤。

圖4

患者於ESD術後第7天出院。另一所醫院於ESD術後第三周為黏膜下靜脈癌栓追加近端部分胃切除術，病理未見癌組織殘留或淋巴結轉移。最終TNM分級為T1b(sm1)N0M0，病理分期為IA。術後隨訪5個月，無複發和轉移的跡象。

知識拓展

同時性多灶性胃癌

根據以往的報道，同步多灶性胃癌在胃切除手術中佔4.8% ~ 20.9%，多與早期胃癌(EGC)相關，多灶性胃癌佔全部EGC的6% ~ 14%。EGC常發生在胃的下三分之一處。然而，多個EGC往往位於胃的不同部位(上、中、下三分之一)，是內鏡檢查中的重要盲點。此外，男性和黏膜下浸潤是同時性多發EGC的預測危險因素。因此，在內鏡篩查和內鏡腫瘤切除過程中，有危險因素的患者應進行更細緻的內鏡檢查，以免被忽視。此外，還需要新的成像技術，如黏膜染色技術和ME-NBI。

ESD是同時性EGC的理想方法。應用ESD治療同時性胃癌可以縮短住院時間，降低整體醫療費用。Kasuga等報道，同時性癌同時ESD併發症與手術時長有顯著相關性。較大腫瘤、位於上段以及不符合指南ESD標準的腫瘤可能是手術時間較長的指標。如果需要較長的手術時間，分次切除可能是避免併發症的較好選擇。

深在性囊性胃炎

深在性囊性胃炎(gastritis cystica profunda,GCP)是一種罕見的疾病，常見於老年男性，中位發病年齡為60歲，其典型的組織病理學特徵為腺體間質內結締組織增生，伴不同程度擴張的胃體腺、幽門腺或化生性腺體向黏膜深層及黏膜下浸潤，且腺體形態多無異常。主要位於賁門、胃體前後壁或底幽門腺與幽門腺之間的中間地帶。GCP常表現為黏膜下腫瘤(SMT)、孤立性息肉、胃粘膜皺褶，甚至黏膜表面無異常表現。雖然GCP通常發生在胃切除的吻合部位，但也可以在未切除的胃中發現；GCP通常被認為與幽門螺桿菌感染有關。雖然GCP是一種增生性良性病變，但GCP占胃癌病例的3%，有報道認為GCP是一種癌前病變，是基於從異常增生到浸潤性癌的惡性進展。超聲內鏡(EUS)對GCP的內鏡診斷具有重要價值。主要表現為無回聲，混合不均質，上覆黏膜增厚，或低回聲伴微囊。GCP需與胃癌、肥厚性胃炎、胃淋巴瘤、間質瘤、Brunner瘤鑒別。然而，使用內鏡或活檢很難診斷GCP內的EGC。ESD是診斷此類病例的一種有效方法。

GCP可能與某些胃癌的發生有關，EGC可能是某些GCP發生的重要因素。當檢測到GCP時，應仔細監測EGC的存在。EGC合併GCP的病例應與黏膜下浸潤和血管內癌栓分開評估；此外，由於主觀性高，應採用組織學觀察以外的方法(如免疫組織化學和彈性蛋白染色)進行評價。

胃脂肪瘤

胃是脂肪瘤的罕見部位，脂肪瘤約佔胃良性腫瘤的3%；這些很容易被忽視，導致誤診和延遲癒合。早期胃癌合併胃脂肪瘤的病例很少。兩者位置非常接近，表明這些腫瘤常常是同時發生的。胃鏡檢查發現「坐墊征」、「張拉效應」、「裸脂征」時，應高度考慮脂肪瘤。早期診斷，內鏡下早期切除，損傷小，恢復快。

胃腸道黏液表型

此篇報道病例病變是一種混合的胃腸道黏液表型腺癌。一般認為，非賁門腺癌(GAC)通常是通過從非萎縮性胃炎發展為萎縮性胃炎、腸上皮化生(IM)、異型增生和腺癌的一系列的黏膜改變。然而，Tatematsu等人提出IM可能不是胃癌前病變，而是腸型細胞可能獨立出現在IM或GAC的胃黏膜中。胃癌細胞的表型表達與周圍胃黏膜的表型變化無關，因為胃型GACs可能被腸化的胃黏膜所包圍，而腸型GACs可能存在於普通黏膜中。胃黏膜和癌細胞的腸化可能是一種同源轉化。

綜上所述，同時伴有GCP和黏膜下脂肪瘤的同時性雙原發混合胃腸黏液表型胃癌是罕見而複雜的。ESD是同時性EGC的理想治療方法。當觀察到GCP時，應仔細監測EGC的存在。EGC與GCP聯合出現的病例應嚴格排除黏膜下浸潤和血管內癌栓，不能只進行組織學觀察。彈性纖維染色和免疫標記染色是有用的，在診斷時應加以考慮。

參考文獻

作者：掃地僧一聽 來源：掃地僧一聽

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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