扶陽是否只能通過壯陽實現

扶陽是否只能通過壯陽實現——從鄭欽安四首代表方劑說開去

□ 蔣永光 成都中醫藥大學

?從補坎益離丹到滋腎丸，似乎是一個從熱到寒的變化過程，補坎益離丹補火壯陽祛陰寒；潛陽丹溫陽育陰潛浮火；封髓丹降火護陰調水火升降；滋腎丸瀉火益水保腎中陰陽。

?陰陽（水火）始終是鄭氏施治的靶心和標尺，或扶陽，或護陰，或補火，或滋水，旨在和陰陽，調水火，最終目的是扶陽。

?這四首方劑無一不考慮到對中陽（脾胃）的調動和顧護，砂仁、生薑、甘草的使用十分顯然，滋腎丸中的肉桂也包含這一功用。

近代四川著名醫家鄭欽安臨床雖喜用經方，但並不拘泥。其著作《醫法圓通》所載方劑就達170首之多，裡面含有大量後世古方。下面選擇鄭欽安自創、最常用、醫理論述較深的，且能代表其學術思想的四首方劑作一解析。

補坎益離丹

原方藥物：附子8錢（25克）、桂心8錢（25克）、蛤粉5錢（16克）、炙甘草4錢（12克）、生薑5片。

關於方名，鄭欽安說：「補坎益離者，補先天之火以壯君火也。」可見，此方是上病治下，通過補坎陽而壯離火。其藥物配伍，鄭氏指出：附桂為君，補坎中真陽；蛤粉補坎中之陰，使陽有依附；姜草調中，交通上下樞機。其治法思路，在水火升降之上。

此方首見於《醫法圓通·卷一·心病不安》，主治心氣虛而心慌心跳，並見少神、喜卧、懶言、小便清長，或有潮熱自汗者。鄭氏也用此方治療驚悸、不卧、汗證、目病等。按中醫辨證，這些病症的病機為心陽虛或心腎陽虛背景下的心腎不交。以《醫法圓通》中此方應用的三個病症為例。

補坎益離丹治療病症

汗症：「陰盛隔陽於外之證，夜間亦汗出，此為陽欲下交而不得下交，陽浮於外，故汗出。法宜扶陽，陽旺而陰不敢與爭，陽氣始得下交，如白通湯、補坎益離丹之類。」

驚悸：「驚者，觸物而心即惶惶無措，偶聞震響而即恐懼無依，此皆由正氣衰極，神無所主。法宜扶陽，交通水火為主，如白通湯，補坎益離丹之類。」

不卧：「因腎陽衰而不能啟真水上升以交於心，心氣即不得下降，故不卧；有因心血衰不能降心火以下交於腎，腎水即不得上升，亦不得卧。其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁。法宜交通上下為主，如白通湯，補坎益離丹之類。」

補坎益離丹與四逆類方異同

由上三症可知，鄭欽安將補坎益離丹與四逆、白通等方視為同類，讓人費解。在他看來，兩方治理如出一轍，共性是：正治在補火，兼治為潛陽。因為，陽弱則不能內守而浮，遂潛越於上（外），只有陽旺才能水火相濟，各守其位，而陰陽得和。但兩方顯然是有區別的。

補坎益離丹治心陽虛證，症見心病不安、驚悸、不卧、汗出等屬心陽不足者。因坎離（心腎）相關，故提出補坎益離法。然用藥非單一補坎陽，而是補坎（附子）益離（桂心）並舉，同時和陰（蛤粉）、培中（姜草）。這樣扶陽和陰、培中升降，而達濟水火、交陰陽的目的。藥力上，此方緩於白通湯，故多用於病勢較緩的病症。

白通湯治寒盛陽亡證，症見陰寒內盛、陽虛外越見戴陽、假熱者。此方功在回陽救逆，故大辛大熱、力專用強。鄭氏用白通湯時，乾薑用量是傷寒原方加倍（二兩），指出：附子壯元陽、乾薑溫中焦、蔥白引離中之陰交腎。這與補坎益離丹的治法組方思路大體一致，但對應為陽亡危證，故藥力專而強，非扶陽，而是回陽救命。

潛陽丹

原方藥物：砂仁1兩（31克），附子8錢（25克），龜板2錢（6克），甘草5錢（16克）。

潛陽丹被鄭欽安歸為「納氣歸腎之法」。鄭氏認為此方，砂仁宣發中焦陰寒，納氣歸腎；附子補坎陽壯君火；龜板通陰助陽；甘草補中。對照補坎益離丹，雖治法思路均在坎離水火，方葯組成差異卻大。補坎益離丹基本為附桂結構，潛陽丹則接近溫補劑（如右歸飲等）。但鄭氏亦常將之作為四逆、白通湯的並選方，真是費人猜量。

潛陽丹治療病症

潛陽丹首見於《醫理真傳·卷2·陽虛症門問答》，用治「頭面忽浮腫，色青白，身重欲寐，一閉目覺身飄揚無依者。」鄭氏指出，此為陰盛逼陽外越，治宜潛陽。此外，他也用此方治療其他多種病症，如：

其一，「平人忽喉痛甚，上身大熱，下身冰冷，人事昏沉者。」此為陰陽離決、上熱下寒的危證，與四逆湯、通脈四逆湯證相當。

其二，「病人口忽極臭，舌微黃而潤滑，不思水飲，身重欲寐者。」這是一個虛寒重證，鄭氏認為，口極臭和舌苔黃是陽氣虛浮之象。

其三，「腰痛，身重，轉側艱難，如有物擊，天陰雨則更甚者。」這只是一個尋常的腰痛症。鄭氏指出，此症十居其八為腎陽虛。

其四，「五更後常夢遺精，或一月三、五次，甚則七、八次者。」鄭氏認為，遺精之病屬腎陽虛者，是陽虛不能攝精，遺精多發生在陰氣較盛的上半夜，用潛陽丹、白通湯等；腎陰虛者，是陰虛不能斂陽，遺精多發生在陽氣較盛的下半夜，用封髓丹倍黃柏、參棗湯加黃連等。

細加分析可知，潛陽丹與四逆類方不同，主治多為常見病或重緩證，少有危重症，與補坎益離丹相似。這與該方藥物組成有關，即方葯功效決定於其結構。方中砂仁為主葯，用量超乎尋常，並用薑汁炒，用意應在溫中扶陽。鄭欽安稱其能「納氣歸腎」，古今無此說。此葯能「溫腎安胎」，倒有出處。是否與附子配伍能產生溫陽納氣效果？尚需要研究確定。此外，方中龜板和甘草，前者傳統上就是滋陰潛陽之品，歸經肝腎心脾，有人稱能「通心入腎」，鄭欽安說「通陰助陽」「佐以甘草補中，有伏火互根之妙，故曰潛陽」。可見，潛陽丹的功效是溫中扶陽、通陰潛陽。

潛陽丹三變方

潛陽丹之功用還可從鄭欽安對其的加味變化中去理解。《醫法圓通》載有三個變方：

其一，肺病咳嗽，因肝腎陽衰、水邪上泛，症見腰脅脹痛，足膝時冷，夜間痰水多，咽干不渴者，可用潛陽丹加吳茱萸。此證病機含肝陽虧虛，故加用吳茱萸。

其二，耳病腫痛，因腎陽虛衰、陰寒內盛，其兩耳雖腫，卻皮色如常，即痛亦微，唇舌必淡，人必少神者，也以潛陽丹加吳茱萸。少陽經絡循耳廓，厥少相表裡，加用吳茱萸，有加強溫陽之效和引經作用。

其三，婦人帶下，因腎陽虛衰，其帶下清淡而冷，不臭不黏，並見頭眩心惕，飲食減少，四肢無力，脈寸旺尺弱，可用潛陽丹加補骨脂、益智仁。加藥後，潛陽丹更接近溫補腎氣之方，與四逆湯等大不同了。

由潛陽丹的應用變化可知鄭氏坎離之陽的整體性特徵。潛陽丹溫潛之陽雖言心腎，卻不限於此，而多在水火升降層面，注重的是陰陽關係與氣機升降，故主治範圍較廣，臨床在調理陰陽水火的同時，由加減用藥微調方葯的效用及其方向。

封髓丹

原方藥物：黃柏1兩（31克），砂仁7錢（22克），炙草3錢（10克）。

此方非鄭欽安原創，最早見於金元醫家李杲的著作《醫學發明》中，方名三才封髓丹，組方較複雜：黃柏3兩（10克）、砂仁1.5兩（46克）、甘草7錢（22克）、人蔘5錢（16克）、熟地5錢（16克）、天冬5錢（16克），功效：降心火，益腎水。未列主治症。之後，元代醫家許國楨在《御葯院方》中縮減方葯為三味：黃柏2兩、砂仁1.5兩、甘草（無載劑量），改名封髓丹，功效同前，亦無主治症。鄭氏取方《御葯院方》，劑量稍有調整，功效也為調水火升降，但主治應用和藥理認識卻另有其論。

同於潛陽丹，鄭欽安也把封髓丹歸為「納氣歸腎法」，稱為「上、中、下並補之方」。他認為黃柏味苦入心，性寒入腎，色黃入脾，作為主葯兼具三才（天地人）。同時，黃柏配甘草，苦甘化陰；砂仁配甘草，辛甘化陽，能陰陽並調。此方主治為「一切虛火上沖，牙疼，咳嗽，喘促，面腫，喉痹，耳腫，目赤，鼻塞，遺尿，滑精諸症。」然從方葯組配可知，此方不是通常所謂養陰清熱或滋陰降火之方，而是通過培中土、和陰陽、降虛火來調理水火升降的，即鄭欽安言：「陰陽合化，交會中宮，則水火既濟。」請注意「中宮」二字所能顯現的顧護脾胃中陽之要義。

封髓丹治療病症

鄭欽安著述中，應用封髓丹治療的病症還有兩個。

其一，「眼中常見五彩光華，氣喘促者。」鄭氏認為，此眼目症是「元陽將欲從目而脫」的表現。其他見症，他未言及，但可推而知之。目居頭部，元陽從目脫就是陽氣浮越欲脫，故「法宜收納陽光，仍返其宅，方用三才封髓丹。」

其二，「病人兩耳心忽癢極欲死者。」鄭氏指出，肝膽實熱也可見耳心癢，但「言肝膽有火，必不專在耳心，別處亦可看出，且不忽癢極欲死。」認為這種極端的證候表現是「腎中之陽暴浮也」，當「收納真氣為要，方用封髓丹。」

封髓丹加味類方

由於述症簡略，這裡未能說清封髓丹的功效和主治特點。而在鄭氏著述中，封髓丹加味方甚多，將之概分兩類進行分析，以弄清此方的特有功效和應用規律。

其一，封髓丹合寒涼葯（抑陽）。

腎病腰痛：「陰虛而致者，由腎陽素旺也。旺甚即為客邪，火盛血傷，元陰日竭，則真陽無依，腰痛立作。其人必小便赤而咽干，多暴躁，陽物易挺，喜清涼。法宜養陰，陰長陽消，腎氣自攝，腰痛自已，如滋腎丸、地黃湯、封髓丹倍黃柏加全皮之類。」

汗症：「因陰虛者，則為盜汗……夜分乃元氣下藏之時，而無陰以戀之，故汗出也。非汗自出，實氣浮之徵也。法宜養血，如當歸六黃湯、封髓丹倍黃柏加地骨皮之類。」

遺精：「病在下半夜者，主陽盛陰衰，陰虛不能配陽，陽氣既旺，而又有邪念之心火助之，神昏無主，而不能鎮靜，故作，法宜扶陰以抑陽，如封髓丹倍黃柏，參棗湯加黃連……」

上述三個病症的論治，有兩個因果關聯值得注意：其一，出現了陽亢為害的論述，且此陽亢由內所生，是陰陽失調的結果，治當抑之；其二，針對此陽亢，本為寒溫平衡處方的封髓丹，加藥變方後幾乎成為清熱瀉火方劑。由此可見，力主扶陽的鄭氏鄭欽安並不排除瀉火抑陽之法。

其二，封髓丹合溫里葯（扶陽）。

耳病腫痛：「由腎陽日衰，不能鎮納僭上之陰氣，其人兩耳雖腫，皮色如常，即痛亦微，唇舌必淡，人必少神。法宜扶陽祛陰，如封髓丹倍砂仁加安桂、吳萸，或潛陽丹加吳萸。」

痔瘡：鄭氏認為，痣皆因於火，或陽火（陽熱），或陰火（虛火）。陰火者，「其痔青色、黑色、白色，微痛微腫，坐卧不安，人必無神，睏倦喜卧，畏寒身重，面色唇口青白，脈或浮空，兩尺或弦勁……法宜收固，如附子理中湯加葛根，潛陽丹，回陽飲，封髓丹倍砂、草之類。」

尿淋：鄭氏認為，口渴飲冷而尿痛之淋，是夢遺後敗精滯留而化熱傷陰。故指出：「此病法宜大助元陽，鼓之化之，俾氣化行而精氣暢。世人一見便痛為火，不敢輕投桂、附，是未識透此中消息也。」主張用附子瀉心湯，即溫陽清利合法，說：「如三才封髓丹加安桂，滋腎丸倍安桂，皆可酌用，切勿專以分利為主也。」

滋腎丸

原方藥物：黃柏1兩（31克），知母8錢（25克），安桂3錢（10克）。

滋腎丸出於《衛生寶鑒》，只是葯同而量異：肉桂2錢、知母2兩、黃柏2兩，主治「下焦陰虛，腳膝軟而無力，陰汗陰痿，足熱不能履地，不渴而小便閉。」就病性而言，與鄭氏所治病症基本相同。

鄭氏稱滋腎丸為補水之方，也屬納氣歸腎法。在這一點上，與潛陽丹、封髓丹屬歸同類。方中的三味葯，鄭氏解釋十分有趣，說：知柏苦寒，苦能堅腎、寒能養陰；肉桂辛溫。此二寒配一溫，合成坎卦，即「一陽含於二陰之中」。可見，此方之「滋腎」，在治法思路與通常所言有些不同，補陰不忘扶陽，注重調適腎中水火（坎離陰陽）。

滋腎丸治療病症

《醫理真傳》中，滋腎丸主治的第一個病症是腎水汜溢，屬水氣病，證候描述是：「病吐清水不止，飲食減，服一切溫中補火藥不效。」後又補充說：「腎水汜溢者，兩尺必浮滑，唇口必黑紅，不思一切食物，口間覺鹹味者多。」鄭氏下列兩個主方：滋腎丸和桂苓術甘湯。滋腎丸堅陰固腎，苓桂術甘湯溫陽利水，陰虛陽虛，各有針對。

從治水來看，滋腎丸中三味葯都無此功用，為何以上方治之呢？鄭氏指出：「水既汜溢，而又以知、柏資之，水不愈旺，吐水不愈不休乎？曰：子不知，龍者水之主也，龍行則雨施，龍藏則雨止……水之放縱，原在龍主之。龍既下行，而水又安得不下行乎？」龍，乾也，陽也，這裡具體指腎陽。腎主水，如龍，腎陽固而守本位則水治。無論陰虛陽虛，最終導致的都是水火不調、陽不守位，從而導致水氣泛濫。應予指出的是，滋腎丸主治之水氣病以腎陰虛為主要病機，但鄭氏述症中卻僅有尺脈浮滑、唇口黑紅這樣隱性的虛火表現，忽略了更為常見的虛火徵象，如小便短少、口咽乾燥、舌紅少苔等。通過鄭氏著述中滋腎丸的其他主治病症，可以推知其所治病症的證候特點。

腎病腰痛：屬腎陰虛者，症見「小便赤而咽干，多暴躁，陽物易挺，喜清涼」，用滋腎丸、地黃湯等治之。

耳病腫痛：「因腎水虛而邪火上攻者，其人兩耳腫痛，腰必脹，口多渴，心多煩，陽物易挺。法宜滋陰降火，如六味地黃湯加龜板、五味、白芍；或滋腎丸倍知、柏之類。」

淋證：「統以陽不化陰，抑鬱生熱為主……此證當於清熱利水中，兼以化精化氣之品，鼓其元陽，俾二竅不同時並開為主。予治此證，嘗以滋腎丸倍桂，多效……」

仔細審視鄭氏的四個自創方，可以發現一個十分有趣的現象。從補坎益離丹到滋腎丸，似乎是一個從熱到寒的變化過程。對這幾個方劑的功效的歸納表述是，補坎益離丹補火壯陽祛陰寒；潛陽丹溫陽育陰潛浮火；封髓丹降火護陰調水火升降；滋腎丸瀉火益水保腎中陰陽。這是被很多人忽略的事實，在他們看來，這不是火神鄭氏的作為。問題在於，扶陽是否只能通過壯陽來實現？回答顯然是否定的。然而，此四方也顯示出，陰陽（水火）始終是鄭氏施治的靶心和標尺，或扶陽，或護陰，或補火，或滋水，旨在和陰陽，調水火，最終目的是扶陽。必要時採用的護陰、抑陽亦為保陽和壯陽。此外，另一個需要注意的事實是，這四首方劑，無一不考慮到對中陽（脾胃）的調動和顧護，砂仁、生薑、甘草的使用十分顯然，滋腎丸中的肉桂也包含這一功用，因為它具有溫中之能。（蔣永光）

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