心律失常分型論治方

導讀：

心律失常臨床極為多見，其分型甚為複雜，但總的來說，可分為快速性心律失常、緩慢性心律失常。快慢不同，病機不一樣，治療自然有所差別。對於心律失常的治療，大家最熟悉的方子當屬炙甘草湯，然炙甘草湯主要用於氣虛血少者。那麼，其他證型的心律失常，用什麼方子合適呢？

心律失常

作者/毛以林

心律失常屬於中醫心悸、怔忡範疇。早在《內經》已認識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復感外邪等。漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為「心動悸」「心下悸」「心中悸」及「驚悸」等，並認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗後受邪等，並記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則，並以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。《醫學正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區別與聯繫有詳盡的描述：「怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜，無時而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動，而有欲厥之狀，有時而作者是也。」《紅爐點雪·怔忡驚悸健忘》云：「驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚者；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也。」

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分型論治

余在臨床上大致分型與用方如下。

1.氣虛血少

不論有無器質性心臟病變，症見心動悸而不安，疲乏少氣，形體虛羸，舌干萎或舌光少苔，脈結代，心率快慢不一者，以炙甘草湯加減治療，其中炙甘草必用30g以上以補心氣，生地黃60～120g，該方必以酒煎方可取效，因地黃所含的抗心律失常成分不能為水所提取，必加以酒方可煎出。

2.宗氣下陷

此型常見於擴心病、風心病、甲心病、圍產性心肌病所致心衰患者，或缺血性心肌病型冠心病及各種功能性心律失常或房室傳導阻滯者，臨床以心悸、氣短、提不上氣、動則氣欲脫為辨證要點。凡具此證，必以升陷湯去知母加人蔘、山茱萸大補宗氣，每在方中加葛根升中焦清陽，甘松健脾胃，以促宗氣之生成，且葛根、甘松二味有良好的抗心律失常作用。若多汗者合桂枝加龍骨牡蠣湯。

圖：葛根

3.寒凝心脈

此型常見於緩慢性心律失常或房室傳導阻滯，患者每感心悸怔忡，常伴畏冷，四肢不溫，喜溫飲，舌質淡嫩，脈沉細。常以陽和湯加減溫陽通脈。臨床使用時，常將方中肉桂改成桂枝以溫通心陽，肉桂善補下焦元陽，多守而少走，通心陽之力不足。吾常在方中佐入細辛、附片以增強溫通心脈之力。若系老年患者，兼見便秘者，每在方中加入懷牛膝、肉蓯蓉、鎖陽之類溫陽通便。

4.心膽氣虛

心悸，善驚易恐，坐卧不安，病人常感心中有做賊恐被抓捕之不寧，少寐多夢，人感疲乏，舌苔薄白或如常，脈象動數或虛弦。余臨證常用桂枝加龍骨牡蠣湯合安神定志丸，以鎮定神志、養心安神。桂枝湯中桂枝有溫肝陽、條達肝氣作用，白芍能養肝陰，正合肝體陰用陽之特點，方中龍、牡鎮靜安神。此系余在臨床上對桂枝加龍骨牡蠣湯的拓展使用，屢屢取得良好的抗心律失常療效。

五臟相關，又有脾氣虧虛、腎精不足而致心神失養，痰火擾心、水飲凌心而致心神不寧者，當隨證施治。

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臨床驗案

歐陽某，女，84歲。

2015年10月22日初診：胸痛、胸悶反覆發作25年，加重伴頭暈1個月。上症於我院心內科住院診斷為：冠心病，心絞痛，心律失常；高血壓3級，很高危組；痛風；習慣性便秘。現服用硝苯地平、腦心通、銀杏葉膠囊，無明顯改善。現症見：面黃，胸痛陣發，需含服硝酸甘油方能緩解，頭暈，氣短，上下不相續接，動則胸悶、心悸，發作則全身乏力，不能行動，每日發作1～2次或2日一發，背脹，口乾口苦，納可，大便結，寐欠佳，雙下肢不腫。舌質淡紅，苔黃膩，脈沉細。24小時動態心電圖示：陣發性心動過緩，35～45次/分。建議起搏器治療，因患者年事已高，拒絕安裝起搏器。

西醫診斷：冠心病，心絞痛，心動過緩。

中醫診斷：胸痹，心悸。

病機：宗氣下陷，心脈瘀阻。

治法：大補宗氣。

方葯：升陷湯加減。白參10g，黃芪30g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，丹參15g，三七（沖服）5g，九香蟲5g，知母6g。7劑。

圖：柴胡

辨治思路詳解：本病可分兩組癥狀，第一組頭暈，胸痛，心動過緩頻發，胸悶心悸，發則氣短，發後周身無力，不能行動，此組癥狀當為宗氣虧虛，不能貫心脈以運血；第二組癥狀為便秘，口乾口苦，舌苔黃膩，此組癥狀為習慣性便秘所引起的癥狀，腑氣不通，濁毒之氣上攻，則口乾口苦，濁氣上泛於舌，則為苔黃膩。故方以升陷湯（黃芪、升麻、柴胡、桔梗、知母）加人蔘大補宗氣。宗氣虧虛，不能行氣血，以致心脈痹阻而發心痛，故加丹參、田三七、九香蟲行氣活血止痛。

2015年11月17日二診：胸悶痛緩解，仍時有心動過緩（心率最慢時36次/分）發作，發則心悸，疲乏，氣短，左側頭痛，肢涼，大便乾結。舌質淡紅，苔黃膩，脈沉弦。

制附片（先煎）10g，乾薑6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，升麻5g，柴胡5g，枯梗10g，肉蓯蓉20g，當歸20g。7劑。

辨治思路詳解：前用升補宗氣，胸悶痛得以緩解，說明患者確實存在宗氣下陷之病機。然心動過緩仍發，肢冷，結合便秘，脈沉弦，當考慮有心腎陽氣虧虛，腎陽虛不能鼓舞心陽，故心動過緩；陽虛不能溫煦，達於四肢，故見四肢冷；陽虛不能溫煦推動，故見大便秘結。故方以升陷湯去苦寒之知母加人蔘升補宗氣；以四逆湯溫補心腎陽氣，加桂枝通心陽；配肉蓯蓉、當歸潤腸通便。

2015年11月26日三診：上症好轉，精神好轉，心悸發作明顯減少，氣短，但無上下氣不相續接之感，疲乏好轉，手冷除。仍大便乾結。舌質淡紅，苔黃薄白，脈弦。刻診：心率71次/分，律齊。

制附片（先煎）10g，乾薑6g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參10g，肉蓯蓉20g，當歸20g，鎖陽20g，陳皮10g，火麻仁15g。7劑。

辨治思路詳解：上方有效，故仍以四逆湯溫補心腎陽氣，桂枝通心陽。氣短，但無上下氣不相續接之感，疲乏好轉，大氣下陷之機已控制，故以參、芪補心氣，而不用升麻、柴胡升陷。便秘仍未解決，故再加鎖陽、火麻仁、陳皮潤腸理氣通便。

2015年12月3日四診：頭暈除，疲乏，腰下墜，時咳，大便干而不結。舌質淡紅，苔薄白，脈遲。

制附片（先煎）6g，乾薑3g，炙甘草10g，桂枝6g，黃芪30g，白參5g，肉蓯蓉20g，當歸20g，陳皮10g，續斷10g，杜仲10g，玄參10g。7劑。

圖：杜仲

辨治思路詳解：腰下墜，疲乏，腎氣虧虛也，故加續斷、杜仲益腎。久用辛溫，防其溫而過度，以玄參咸涼反佐。

2015年12月17日五診：諸症減輕，近10日未發心動過緩，大便干。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。心率69次/分，律齊。上方加鎖陽20g，升麻5g，枳實10g。7劑。

辨治思路詳解：溫陽補氣已見大效，未再發作心動過緩，但仍便干，故在前方中加鎖陽增強潤腸通便作用，以升麻、枳實升清降濁。

按語：當歸味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，為血中之要葯。因而，它既能補血，又能活血；既可通經，又能活絡。《註解傷寒論》云：「脈者血之府，諸血皆屬心，凡通脈者必先補心益血，故張仲景治手足厥寒，脈細欲絕者，用當歸之苦溫以助心血。」

余在臨床上，凡老年心系疾病有習慣性便秘者，每以大量當歸佐入方中，一則當歸可以養血通脈，二則可以益精血、潤腸通便，可謂一舉兩得。臨床上常配伍肉蓯蓉、鎖陽等。

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