郁證性虛勞證治
郁證性虛勞證治
□ 蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院
虛勞在古代醫籍中亦稱作虛、勞、勞傷、勞損、虛怯、虛損等，屬於虛證範疇。虛勞由先天稟賦薄弱、後天飲食起居失調、勞倦過度、情志失調、大病久病、失治誤治所致，其中由七情五志所致的虛勞，相當於現代醫學之與精神心理因素密切相關的疲勞、亞健康、慢性疲勞綜合征及抑鬱症、焦慮症等神經症，同郁證性疲勞一樣（見本版 2019 年2月27日《郁證性疲勞的辨治》）屬於郁證。
只有明了郁證性虛勞的病因病機，才能理解此證在治療時並非一味使用補益葯，還需要疏肝解郁，並配合一定的非藥物療法。
從脫營、失精看郁證性虛勞
脫營、失精是古病名，始載於《素問·疏五過論》：「凡未診病者，必問嘗貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富後貧，名曰失精……身體日減，氣虛無精，病深無氣，洒洒然時驚，病深者，以其外耗於衛，內奪於榮。」其臨床特點為營衛虛弱、精氣不足，症見神疲乏力。此病非外邪所中而得，多伴有人生際遇導致情志不暢。
清代沈金鰲《雜病源流犀燭·內傷外感源流》闡述：「脫營失精，失志病也……血為憂煎，氣隨悲滅，故外耗於衛，內奪於榮也。蓋人如憤恨必傷肝，思慮必傷脾，悲哀必傷肺。若後貧後賤之人，憂愁思慮，憤恨悲哀，無一不有，故內傷臟腑，傷則各經火動，並傷元氣，日漸日深，病發則飲食無味，神倦肌瘦也。」憂愁、思慮、憤恨、悲哀多種情緒內傷臟腑，耗衛奪榮，氣虛精減，終致神倦肌瘦。
清代喻昌《醫門法律·虛勞門》直指脫營失精可淪為虛勞：「脫榮失精，非病關格，即病虛勞。」說得再確切一點，脫營失精貌似虛勞，實為郁證。所以許多良醫也難明其中原委，故《素問·疏五過論》告誡醫生曰：「良工所失，不知病情，此亦治之一過也。」《醫門法律》更是直白說明：「宜以漸治其氣之結，血之凝，乃至流動充滿，成功計日可也。醫不知此，用補用清，總不合法。」所言皆強調治療脫榮失精不可只知補益，此處調暢氣血即有從郁論治之意。
從脫營失精推而廣之，但凡七情六慾感傷於心，雖童男室女也可得郁證性虛勞。宋代陳自明《婦人大全良方·調經門》：「世有室女、童男，積想在心，思慮過當，多致勞損」「此一種於勞中最難治。蓋病起於五臟之中，無有已期，藥力不可及也。若或自能改易心志，用藥扶接，如此則可得九死一生」。清代顧靖遠《顧松園醫鏡·虛勞》指出除童子室女外，鰥寡僧尼也易因情志不遂而病虛勞，曰：「虛勞之因，因於酒色者最多，其因於憂愁思慮，抑鬱多怒者，復亦不少。所以童子、室女不生歡笑，及鰥寡僧尼易犯此病者，謂非針葯之可治，必須消遣情懷，隨遇皆安，然後療治，庶能愈病。」此處治療策略為「改易心志」「消遣情懷」，若非郁證情志病而何哉？
從情志因素看郁證性虛勞
明代汪綺石在《理虛元鑒·虛症有六因》提出七情所傷是虛勞的後天原因之一：「因後天者，不外酒色、勞倦、七情、飲食所傷。或色慾傷腎而腎不強固，或勞神傷心而心神耗憊，或郁怒傷肝而肝弱不復調和，或憂愁傷肺而肺弱不復肅清，或思慮傷脾而脾弱不復健運。」其在《理虛元鑒·知節》中進一步指出：「虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能撙節其精神。」
明代張景岳《景岳全書·雜證謨·虛損·論虛損病源》中認為，虛勞乃悲憂傷肺、喜傷心肺、思傷脾、淫慾邪思傷腎、恐傷腎、怒傷肝、驚傷肝膽、色慾過度致勞損，以及勞倦罔顧致勞損、少年縱酒致勞損、疾病誤治失於調理致虛損，強調情志所致虛勞以心為本。「凡勞傷虛損，五臟各有所主，而惟心臟最多，且心為君主之官，一身生氣所系，最不可傷，而人多忽而不知也……第其潛消暗爍於冥冥之中，人所不覺，而不知五臟之傷，惟心為本。」
清代吳澄在《不居集·各名家治虛損法》中提出虛勞辨證首先應了解導致虛勞病因的「三綱」「五常」。「三綱者，房勞傷，思郁傷，葯傷」，明確將「思郁傷」作為虛勞的三大病因之一。他在《不居集·郁論》中提出了「抑鬱成勞損」的觀點：「蓋情志拂抑，無不關於心，郁者心病也。童男室女、師尼寡婦，所欲不得，或先富後貧，先貴後賤，名利場中榮辱所關，或衣食牽累，利害切身，因而抑鬱成勞損者，不知凡幾，皆心之郁以致之也。」其在《不居集·虛勞虛損虛怯癆瘵辨症》中認為虛勞乃勞心致虛之謂：「勞者，勞倦內傷，妄勞心力謂之勞；虛者，精神不足，氣血空虛謂之虛。」
以上觀點無不強調五志傷心抑鬱可成虛勞。
從五勞七傷看郁證性虛勞
隋代巢元方在《諸病源候論·虛勞病諸候上》中有五勞六極七傷論。五勞指志勞、思勞、心勞、憂勞、疲勞；六極指氣極、血極、筋極、骨極、肌極、精極；七傷指大飽傷脾、大怒逆氣傷肝、強力舉重及久坐濕地傷腎、形寒寒飲傷肺、憂愁思慮傷心、風雨寒暑傷形、大恐懼不節傷志。不難看出，五勞七傷大多由情志因素引起，多屬情志病。
宋代《聖濟總錄·虛勞門》認為五勞為五志感傷五臟、七傷皆為七情內傷、六極則為五志七情傷及機體的結果：「虛勞之病，感五藏則為五勞，因七情則為七傷，勞傷之甚，身體疲極，則為六極。」宋代陳言《三因極一病證方論·五勞證治》對「感五臟則為五勞」解釋為：「五勞者，皆用意施為，過傷五臟，使五神不寧而為病，故曰五勞。以其儘力謀慮則肝勞，曲運神機則心勞，意外致思則脾勞，預事而憂則肺勞，矜持志節則腎勞。是皆不量稟賦，臨事過差，遂傷五臟。」
宋代楊士瀛《仁齋直指方論·虛勞》云：「精太用則竭，神太勞則憊，借是可以論病矣。夫人所以根本此性命者，氣與血也。若男若女，氣血均有，獨不能保而有之，終日役役，神倦力疲，饑飽越常，喜怒失節，形寒飲冷，縱慾恣情，遂使五臟氣血俱虛，此五勞之所從始也，六極七傷類焉。」
故五勞七傷實乃五志七情傷及五臟氣血精神而成虛勞。
郁證性虛勞的臨床表現
虛勞無外乎氣血陰陽虧虛，郁證性虛勞也不例外。《不居集·吳師朗治虛損法》曰：「心力俱勞之人，必氣血俱傷。」《景岳全書·雜證謨·虛損》指出郁證性虛勞可有陰虛陽虛：「蓋陽虛之候，多得之愁憂思慮以傷神，或勞役不節以傷力，或色慾過度而氣隨精去，或素稟元陽不足而寒涼致傷等，病皆陽氣受損之所由也……陰虛者多熱，以水不濟火而陰虛生熱也。此病多得於酒色嗜欲，或憤怒邪思，流蕩狂勞，以動五臟之火，而先天元陰不足者，尤多此病。」
氣血陰陽虧虛可以表現出各種各樣的臨床表現。明代戴思恭《秘傳證治要訣及類方·虛損門》列舉計有：「五勞者，五臟之勞也。皆因不量才力，勉強運為，憂思過度，嗜飲無節，或病失調理，將積久成勞。其病頭旋眼暈，身疼腳弱，心怯氣短，自汗盜汗，或發寒熱，或五心常熱，或往來潮熱，或骨蒸作熱，夜多惡夢，晝少精神，耳內蟬鳴，口苦無味，飲食減少，此皆勞傷之證。」這些癥狀涉及多臟腑、多系統，其中許多是隱性郁證的臨床特徵，診斷時應考慮是否有情志因素致病的過程。
清代陳士鐸是窺破隱性郁證的學者之一。他在《辨證錄》中一再使用「人以為……誰知是……」的句型來警示臨證應避免郁證的漏診。《辨證錄·虛損門》曰：「人有終日勞心，經營思慮，以致心火沸騰，先則夜夢不安，久則驚悸健忘，形神憔悴，血不華色，人以為心氣之弱也，誰知是心血之虧乎……人有易於動怒，雖細微飲食，瑣碎居處，家人父子之間，無不以盛氣加之，往往兩脅滿悶，其氣不平，遂致頭疼面熱，胸膈脹痛。人以為肝氣之盛，誰知是肝血之損乎。」
郁證性虛勞治療方葯
調補臟腑陰陽氣血是治療虛勞的常用原則。郁證性虛勞應著眼於對心、肝、脾、腎的從郁論治，諸如疏肝理氣解郁、補益心氣心血、溫通心陽、養心安神定志、益氣健脾養心、交通心腎等。
《三因極一病證方論·五勞證治》以定心湯（茯苓、桂心、甘草、白芍、乾薑、遠志、人蔘）治療心勞虛寒，驚悸，恍惚多忘，夢寐驚魘，神志不定。
《醫學入門·外集·雜病提綱·內傷·郁》以交感丹（茯神、香附）治療「郁甚矣脫營」；對於「脫營鬱結在脾者」，以溫膽湯或二陳湯、越鞠丸調理。
《辨證錄·虛損門》以定神湯（人蔘、茯苓、白朮、丹參、遠志、生酸棗仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黃芪、當歸、山藥、甘草、白芥子）或龍齒安神丹（人蔘、麥冬、黃連、柏子仁、龍齒、炒酸棗仁、甘草、五味子）治療用心太過、思慮終宵所致虛損，強調「治法必急救其心，而救心必以安神為主」；以衛主生氣湯（人蔘、白朮、麥冬、五味子、白芍、白芥子、炒酸棗仁、玄參）或益心丹（人蔘、當歸、麥冬、炒酸棗仁、天花粉、五味子、遠志、神曲、丹砂、菖蒲、菟絲子）治療終日勞心、經營思慮所致的虛損；以逍遙散、加減生熟二地湯（生地黃、熟地黃、白芍、麥冬、山茱萸、五味子、梔子、甘草）治療易於動怒肝血不足之虛損。
《不居集·郁論》：「心氣一郁，而百病相因皆郁，宜用趙敬齋補心丸，並歸脾湯……歸脾者，治勞傷心脾之聖葯也。」
《雜病源流犀燭·內傷外感源流》以加減鎮心丹（天冬、黃芪、熟地黃、酒當歸身、麥冬、生地黃、山藥、茯神、五味子、遠志肉、人蔘、硃砂）、昇陽順氣湯治療脫營失精。
清代顧錫《銀海指南·虛勞兼目疾論》：「醫思郁傷者，治以逍遙歸脾為主。」
清代洪緝庵《虛損啟微·卷下》以逍遙飲（當歸、芍藥、熟地黃、酸棗仁、茯神、遠志、陳皮、炙甘草）治療「婦人思郁過度，致傷心脾，沖任之源，血氣日枯，漸至經脈不調者」。
有研究通過對48位金元至近代醫家虛勞驗案的診治規律分析，發現從失意久郁、勞心太過辨治者佔24%。在《中藏經》《千金方》《外台秘要》等25部中醫古籍治療虛勞的單方中，理氣葯佔16%，安神寧志葯佔14%。
當代中醫亦有不少從郁論治虛勞的臨床經驗，用方有逍遙散、丹梔逍遙散、硃砂安神丸、天王補心丹、桂枝加龍骨牡蠣湯、自擬解郁湯等。
郁證性虛勞的情志調攝
郁證性虛勞根在七情五志，治療不能單靠藥物，應當重視情志調攝，如前述「改易心志」「消遣情懷，隨遇皆安」。
《中藏經·勞傷論第十九》指出虛勞的調攝要點：「調神氣，慎酒色，節起居，省思慮，薄滋味者，長生之大端也。」
《景岳全書·雜證謨·虛損·論虛損病源》指出要勸說患者改變價值觀：「凡值此者，速宜舒情知命，力挽先天。要知人生在世，喜一日則得一日，憂一日則失一日。但使靈明常醒，尚何塵魔敢犯哉！及其既病，而用參、芪、歸、術、益氣湯之類，亦不過後天之末著耳，知者當知所先也。」
《不居集》是一部闡述虛勞因機證治的重要著作，書中提出防治要在調攝情志：「調息寡言，肺金自全。動靜以敬，心火自定。寵辱不驚，肝木以寧。恬然無欲，腎水自足。又曰：心牽於事，火動於中，有動於心，必搖其精。心調則息自調，心靜久則息自定，息機以養心，死心以養氣。此調病之無上一乘也。」提出虛損（勞）者應戒房室、戒利慾、戒惱怒、戒多言、戒肥濃、戒風寒；方法包括卻妄、遠色、貴達、調息、除煩、節食、酌飲、慎勞、懲忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自貴、能斷，做到以上勝於服藥。還舉例說明：「曾有友人虛怯羸弱不堪，參附服過數十斤，終無益處。後靜坐調息不語，如是三年，精神倍加，體氣健忘勝前。此寡言語之驗也。」
《理虛元鑒》也是一部對虛勞因機證治有重要闡述的著作，認為虛勞者每不能撙節其精神，宜根據患者的不同的性情特點進行有針對性的情志調攝，如：「須各就性情所失以，宜節忿怒以養肝；在躁而不靜者，宜節辛勤以養力；在瑣屑而不坦夷者，宜節思慮以養心；在慈悲而不解脫者，宜節悲哀以養肺。此六種，皆五志七情之病，非藥石所能療，亦非眷屬所可解，必病者生死切心，自訟自克，自悟自解，然後醫者得以盡其長，眷屬得以盡其力也。」還進一步指出：「二守者，一服藥，二攝養。二者所宜守之久而勿失也……起於色者節慾，起於氣者慎怒，起於文藝者拋書，起於勞倦者安逸，起於憂思者遣懷，起於悲哀者達觀，如是方得除根。」
《醫述·雜證匯參·虛勞》強調醫養結合：「勞於力作者，當逸之以安閑，而甘其飲食，和其氣血；勞于思慮者，當屏思卻慮，葯之以養心；勞於房幃者，當遠房幃，滋腎水，尤當照顧脾土。」
情志調攝、醫養結合對防治虛勞具有重要意義。此亦反證情志內傷所致虛勞實為郁證。（蔣健）
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