手術麻醉中意識恢復是種什麼體驗

David Robson

唐娜·彭納（Donna Penner）曾經接受過一次手術，十幾年過去了，一些不能再小的小事，卻能在瞬間喚起她對那次手術的恐怖回憶。當時剛剛辦完女兒的婚禮，正在被經期的血崩、痛經困擾，唐娜的家庭醫師建議她接受一次探查性手術（Exploratory Surgery），並藉此找到病因。

這本該是一次常規手術，但是出於某些原因，全身麻醉未能正常發揮作用。唐娜本應平靜地進入無知覺的狀態，但就在醫生對下腹部動刀的前一刻，她醒了過來。然而在麻藥的作用下，她的整個身體仍然處於癱瘓中，因此她無法向醫生髮出任何求救信號。

這種無法擺脫的心理創傷至今仍然極具破壞力，不僅會被細微的小事誘發心理崩潰，而且讓唐娜「每晚都會做兩三個噩夢」。唐娜也不得不辦理了傷病離職，失去了經濟獨立能力。十幾年過去了，她開始懷疑自己永遠無法真正逃離那天的陰影，「這就像是一次終身判決。」

1983年，波蘭醫生茲比格涅夫·雷里嘉在連續進行23小時的心臟移植手術之後，疲憊地看著病人的生命體征數據。圖源：Getty

長久以來，麻醉意外醒覺（Anaesthesia Awareness）都被籠罩在一層迷霧中。雖然唐娜這樣極端的案例很少，但今天有些證據表明，在接受手術的人群中有5%的病患在手術台上是有知覺的——這個數字可能還更高。倫敦聖喬治醫院的檔案主任，彼得·歐多爾（Peter Odor）說：「僅僅在英國，每年就有300萬人接受全身麻醉。換言之，此時此刻，在世界某處，很可能有個接受手術的病人意識其實是清醒的。」

19世紀40年代，科學家發現了幾種似乎能產生鎮靜效果的氣體。一名來自波士頓的牙醫，威廉·莫頓（William Morton），對麻醉非常感興趣，他在這些氣體中特別注意到一種，並且在1846年於馬塞諸塞州總醫院進行了公開演示麻醉手術，這種氣體就是「硫酸醚」（Sulphuric Ether，在該歷史事件中，莫頓使用的氣體為乙醚，對應英文名稱「Ether」，通式為「R–O–R′」。而原文中的Sulphuric Ether直譯為「硫酸醚」，是為乙醚舊稱，於1540年被普魯士植物學家瓦勒留斯·科爾杜斯在無意中合成並命名）。實施麻醉後，儘管病患仍然可以含混表達出一些並不連貫的想法，但他的確報告說自己沒有感到疼痛，而是感到自己的皮膚「被鋤頭刮傷了」，似乎只有輕微的觸感。

1846年10月16日，威廉·莫頓與幾位外科醫生共同進行了一次公開手術，通過吸入乙醚氣體麻醉後，患者在無痛的情況下接受了頸部腫瘤的切除手術。這一天在醫學史上被稱為「乙醚日」（Ether Day）。圖源：Wikipedia

「全身麻醉引發的是一種受控的無意識狀態，

這一狀態甚至比睡眠時的無意識程度更深，

也更加脫離現實。」

全身麻醉的目標就是剝奪意識，藉助藥物讓人進入一種無反應的昏厥狀態，或者引發一種受控的無意識狀態，比睡眠時的無意識程度還要深，而且更加脫離現實，期間的任何經歷都不應留下記憶。威斯康星大學麥迪遜分校的麻醉學家羅伯特·桑德斯（Robert Sanders）把全身麻醉描述為，「很顯然是打算把一段時間從這個人的經歷中完全抹除。」

如今我們尚不能完全了解麻醉劑是如何消除知覺的，但目前普遍認為這些藥劑能干擾神經遞質（Neurotransmitters）的正常功能，也就是大腦中的一系列化學物質。這些化學物質可以激活或者抑制神經元的活動，特別是遍佈於不同腦區之間的信息交流。

圖源：The Weinstein Company/youtube

就拿異丙酚（Propofol）來舉例——它是一種奶白色液體，用於全身麻醉，也用於製作幾種類型的鎮靜藥劑——這種麻醉藥劑似乎能加強γ-氨基丁酸的效果，γ-氨基丁酸作為一種抑製劑，本身就可以降低大腦某些區域的活動，並中止這些區域內的信息交流。被抑制的大腦區域包括額葉（Frontal Lobe）與頂葉（Parietal Lobe），其範圍包含了大腦從前上方到腦後方的大片區域。

桑德斯的同事們最近進行了一項非侵入性大腦刺激實驗，用以演示上述藥物刺激讓大腦靜默的過程，實驗中，大腦通常對這種刺激產生反應的腦波，在異丙酚的作用下被明顯抑制住了。桑德斯說：「麻醉藥物很可能還干擾了上行傳導通路（Ascending Spinal Pathway）中的信號。」如果接收不到這些信號，意識就像一塊空白的熒幕那樣暫時罷工，無法對身體的任何信號作出反應，更別提處理並回應這些信號了。

上行傳導通路又稱感覺傳導通路，感覺衝動經過周圍神經傳入中樞，通過脊髓、腦幹中繼之後，最後到達大腦皮質。圖源：Pinterest

很多手術還用到了肌肉鬆弛劑，比如神經肌肉阻滯劑（Neuromuscular Blockers），在英國，接近半數的全身麻醉手術都在用這類藥劑。這類藥物可以暫時引起軀體麻痹，不僅能夠防止手術被痙攣或神經反射干擾，還不需要提高麻醉藥物的劑量，避免過度用藥引發危險。

以上這些複雜情況都讓麻醉既是一門科學，又像一門藝術。不過在大多數情況下，麻醉效果都相當出色。如今距離莫頓進行公開演示手術已經過去170多年，每年有幾百萬病人接受全身麻醉手術，而且在術後被成功喚醒。如果不是全身麻醉技術的進步，很多創傷性的救生手術是根本不可能進行的。然而，對於任何醫療手術來說，都要面對複雜的狀況。很多人可能天生就很難被麻醉，這就意味著藥物不能將大腦活動降低到意識消退的程度。

同樣極具難度的一項操作是估計不同麻醉藥物的劑量與作用時效，因為必須確保所謂的誘導劑量（Induction Dose，也就是能讓病人睡去的麻醉藥物）不會在維持劑量（Maintenance Dose，也就是保持病人無意識狀態的麻醉藥物）開始發揮藥效之前就失效。

圖源：The New York Times

如今，世界各地都有醫療組織嘗試記錄類似唐娜這樣的悲慘案例，其中，華盛頓大學西雅圖分校的麻醉意外醒覺檔案處進行了相當詳細的分析工作。該組織成立於2007年，今天已經搜集到340多份報告——大多數來自北美——儘管這些報告書是保密的，但一些細節還是被發表在一篇論文中，這些案例非常具有啟發性。（www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0007091217310176）

幾乎所有經歷這種痛苦的病患都提到，他們在全身麻醉之後仍然能聽到人們說話的聲音，或者其他響聲（因為病患在手術中通常都是閉著眼的，所以視覺經歷相當少見）。

在這些報告中，超過70%的案例都涉及到在手術中忍受巨大的痛苦。比如其中一位病患寫道：「我先後感受到4個切口在被剖開時，帶來的那種刺痛和燒灼感。好像先用一把鋒利的小刀切斷手指，緊接著那種燒灼的痛感隨之而來，疼得無法忍受。」

然而，這些病患中大多數人認為最讓他們痛苦的事情，是神經肌肉阻滯劑帶來的麻痹效果。首先，這種藥劑給你的第一感覺是自己無法呼吸——對此，其中一位病患說，「那種恐懼感是人類承受不了的。」接著，它將造成一種無助感。另一位病患回憶說：「我的腦海里充滿了各種喊叫聲，比如，『難道他們不知道我醒著嗎？！』或者，『快睜睜眼給他們一個信號！』」

圖源：The Weinstein Company/youtube

因為這些病患不知道自己為什麼明明醒著卻不能活動，這就進一步加劇了他們的恐慌。華盛頓大學的克里斯托弗·肯特（Christopher Kent）就是這篇論文的作者之一，他說：「這些病患根本沒有任何可能搞清楚到底發生了什麼。」他還說，其結果是讓很多病患開始懼怕這就是他們臨死前的那一刻。「這可以稱得上是最糟糕、最可怕的麻醉體驗。」

由英國和愛爾蘭麻醉師協會進行的第五次全國性審查，是該領域規模最大的調查之一，在英國與愛爾蘭境內的所有公立醫院都必須上報本年度所有的麻醉意外。在2014年公布的結果中，當年接受麻醉的所有病患中，發生麻醉意外醒覺的比例是每19000人中僅1人。如果算上麻痹藥物造成的意外，這一比率會更高，大約每8000人中1人會遭受意外，畢竟麻痹藥物可能會阻止病人向醫生髮出求救信號。

（academic.oup.com/bja/article/113/4/527/230769）

「可能還有更多的人在手術中是清醒的，

但他們在術後忘記了曾遭受過痛苦。」

為了研究這一現象，學者曾經提出過一種被稱之為「前臂隔離法」（Isolated Forearm Technique）的研究方法。在麻醉之前，醫療人員在病患的前臂上綁一條止血帶，藉此推延麻醉藥物到達前臂的時間。也就是說，在一段時間內，患者仍然可以用手做出動作。這樣一來，醫療人員可以通過要求患者攥拳或打手勢的方式，詢問他們是否還有意識，或者詢問他們是否處於痛苦之中。

在手術中應用前臂隔離法。

圖源：Springer Link

威斯康星大學麥迪遜分校的桑德斯最近與來自美國、歐洲、紐西蘭的6家醫院合作，共同發起此領域目前規模最大的一項研究。在研究觀察的260名病患中，有12名病患對研究者的第一個問題做出了確認反應，也就是4.6%的病患在手術中仍然保有意識。

與全國性審查公布的數字相比，這一比率高出了數百倍。不僅如此，在這些手術中保有意識的病患之中，每10人中就有4人——佔全體受調查病患的1.9%——在研究者詢問是否感到疼痛時給出了肯定的答覆。目前並沒有證據表明這些人隨後出現了創傷後應激障礙（PTSD）或出現其他類似唐娜的心理障礙。由於並不存在不良後果，人們可能會認為在手術中暫時保有意識的確是不幸的，但同時也沒必要對此敲響警鐘。

華盛頓大學檔案處的統計研究發現，在那些記得自己經歷了麻醉意外醒覺的人之中，75%的人對於醫療人員在術後的回應很不滿，51%的人表示無論是外科醫生還是麻醉師都沒有對自己的慘痛經歷表示同情。在這一人群中，只有10%的人在術後得到了抱歉的回應，只有15%的人在術後得到了心理諮詢的幫助，或者創傷應對的相關幫助。

圖源：Medium

如果我們能對麻醉狀態認識得更深入，甚至還有另外一種可能性，反過來利用半清醒、半昏迷的狀態，在手術中得到病患的一些反饋，幫助進一步治療。在一些對照臨床試驗中，研究人員發現某些醫學催眠手段的確可以對病患的手術體驗產生影響——既然如今麻醉藥劑正面臨一些問題，也許正是實踐新的催眠手段的良好時機。

在全身麻醉中，儘管遍布大腦的電信號似乎是受到了嚴重阻礙，但有證據表明在一部分腦區——包括聽覺皮層在內——仍然保持著靈敏的反應，這也許意味著在病患進入麻醉狀態後，醫療人員可以在手術過程中給病患鼓勵甚至是建議，幫助他們減輕術後的痛苦。

德國耶拿大學醫院的詹尼·羅森達爾（Jenny Rosendahl）經過綜合分析，發現在麻醉後繼續與病患交流是有意義的，雖然目前他們發現此舉對手術並不會產生驚人影響，但已經很顯著地改善了病患術後噁心、嘔吐的比率，而且減少了在術後用於緩解痛苦的嗎啡用量。在手術中更多的麻醉師將有可能利用大腦的一些能力獲取更多信息。而作為病患，我們在半夢半醒之間聽到、看到的經歷有可能改善術後的恢復過程，這的確是個令人興奮的想法。

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