驚心動魄：吳茱萸湯證治驗及失敗實例

矢數道明，20世紀30年代以來日本漢方醫界的重要代表人物。矢數道明除潛心研究並廣泛應用仲景原方、實踐和弘揚古方醫學外，還汲取各派漢方醫家的經驗和長處，以充實和發展後世方醫學。

筆者最近經歷過3例確定是吳茱萸湯證的引入入勝的病例。

為了備忘，故而不厭其煩地報告其詳細經過；並依據先人諸家之說加以充實，同時結合自己的失敗談，進一步討論該證的類證鑒別，以備他日之戒。

一、治驗及失敗實例

結合實例，總結經驗，汲取教訓，是筆者撰寫本文的基本動機。

治驗第1例

男，40歲。平素易感冒，有慢性支氣管加答兒傾向，常有輕度咳嗽、咯痰。近二、三年來，頻繁服用磷酸雙氫可待因復方製劑Brocin。平時面色及膚色雖有蒼白傾向，但總的外觀印象為體格魁偉肥滿、身體健壯。

平時雖常有感冒樣感覺，但未卧床休息，只有時服某些解熱西藥。或洗澡發汗、帶病堅持工作。初診當天清晨發病，頭痛劇烈，苦悶難耐，午後乃請筆者出診，自稱病情不斷惡化。診察所見：患者雖卧床、但時刻不停地轉動，或曲膝或伸腿、或輾轉反側或擺手搖頭，極不安寧，這正是明顯的煩躁狀態。面色蒼白、毫無精神，但無熱狀。

筆者立即意識到絕非普通感冒，乃進行了詳細問診。先問頭痛部位，回答自兩耳向上，恰好是戴帽部位，疼痛無法忍受、心情十分苦悶，自覺腦中有問題、全身很不得勁；這顯然不是桂枝湯或葛根湯證的頭項強痛。

再問惡寒狀況時，回答為足部冷感極重，幾乎喪失感覺，雖使用取暖湯罐，但毫無溫暖感。家人告知體溫多次檢查，均未高出36.9℃;一般發熱有惡寒者為陽證，無熱而有惡寒者為陰證，故本病例應屬陰證。患者脈象正如預期那樣，呈沉遲微弱之象；舌無苔質潤，從而可進一步認定為陰證。

患者雖感口渴，但若進食，必立即吐出，自晨至午，粒谷未進，即使一口茶水也全部吐出。腹診時，心下部稍呈痞滿狀態(皮膚表面並無拘攣、緊張，僅自覺內部有輕度發脹、堵塞、停滯感)。小便次數無異常、尿量少；大便今晨一次，為腹瀉便。足部觸診確有涼感。

綜上諸證，判斷為病入少陰，當無大誤。與前述少陰病之吐利、手足逆冷、煩躁，以及厥陰病篇之乾嘔、吐涎沫、頭痛等基本吻合。因而不再躊躇、投給了吳茱萸湯，並告知可根據情況，不必每次定服1劑，可分幾次服用，以防嘔吐；同時將服藥後2日內情況隨時告知，以便考慮下一步治法。

治驗第2例

今年2月14日晨，一友人來求火速出診，乃由舍弟立即前往，2小時後他來電話告知患者系該友人之妻(36歲)，一周前似有輕度感冒，昨起病情加重，在苦悶呻吟中徹夜未眠。現症為一切藥物服後即吐，腰部及腓腸肌痛，兩眼結膜發紅，便秘，口渴，雖未發現明顯黃染，但根據病情，懷疑為鉤端螺旋體性黃疸(外爾氏病)之重症例；特別是目前脈象不佳，隨時有出現險情的可能。

急遽之間，很難判斷陰陽，故試探著投給了一劑大柴胡湯加石膏；服藥後半小時，雖曾噁心，但未嘔吐，看來似乎還能耐受，但脈象卻越來越壞。由於不能確診，下一步的治療方針也無把握，因而要求筆者親自前往處理。

筆者於午後抵達患家，當時友人全家均以沉重心情集聚在病情不斷惡化的患者周圍。此時首要的是判明是否為外爾氏症，若證實確為此病，則只能建議接受不致造成遺憾的治療術。據西醫內科書記載，外爾氏病的主要癥狀首先是：急性惡寒、發熱、腰痛，突發性重篤病態，眼結膜充血、淋巴腺腫脹、肌肉痛、腓腸肌痛等。發病後5～6天時出現黃疸，往往伴有皮膚點狀出血或黏膜出血。重症者可引起腦症，發生譫語、過度興奮，情緒極不穩定、終至陷入嗜睡、昏迷。如前所述，本患者幾乎具備了重症外爾氏病的80%～90％癥狀。

為了進一步確診，對患者作了仔細診察。此時，患者雖呈昏昏欲睡狀態，但卻以十數秒的間隔、不停地擺動頭部，就像要將附著的蒼蠅趕開那樣。據家人稱，約一周前有輕度感冒傾向，但來客甚多，不得不帶病應酬，在呻吟中操持家務。又因大便秘結，服用下劑，致使食慾更為減低。2天前開始嘔吐，昨夜似乎又作了惡夢，不斷說出一些令人毛骨悚然的譫語，幾乎整夜未曾合眼，但體溫不高，未超過37.1℃。其後，經家人喚醒後，患者張開雙眼時，結膜充血很明顯，面色也稍呈潮紅，似乎有陽證之象；而脈象卻呈沉、細、微、數，如飄浮的蛛絲一般，似乎隨時都會消失，確實屬於危急證候，心中不免暗暗吃驚。患者口唇微開、呼吸促迫。腹診上，心下部腫脹痞滿，卻無任何攣急狀態，腹部全體軟弱，觸壓各處均喊疼痛。

在腹診即將結束時，患者突然感到苦悶增強、不斷痛苦地扭動身體，最後將所服的大柴胡湯等約幾百ml液體全部吐出；同時，患者邊呻吟邊訴說：「難受，腰不能動或下肢喪失了感覺等。」觸摸患者足部，確實有明顯的冰涼感。但雖經反覆認真察看，卻未發現黃疸，也無淋巴腺或肝脾腫大；因此，雖有很大的懷疑，但總感到不像外爾氏病，可是聽、叩診上均無異常，又找不到其他與現症相符的病名，不免也有些焦急。

正在此時，患者對在枕邊喧鬧的子女，大聲叱責了幾句，其聲音頗為有力；這一有力聲音，使筆者反而鎮靜下來。繼續問診中，了解到此時患者的最大痛苦是頭痛欲裂、左乳房下方內部痛感既無法忍受又無法形容。患者表情危重、語氣近乎哀鳴；面對著有明顯心臟衰弱徵兆，又不知病名的病例，確實感到棘手。

但正在準備與患者家人進一步商量如何處理的瞬間，潛意識中似乎有人提醒說，這不正是吳茱萸湯證嗎?這種潛意識的產生，不是別的而正是治癒第1例患者時的記憶。以前只在找合適病名上鑽牛角尖，而忽略了從漢方角度去找適宜的處方！想到這裡，頭腦豁然開朗、愁眉舒展，立即充滿自信地告知患者家人，此病既不像外爾氏病，也無須拘泥於西醫病名，可用吳茱萸湯治癒之。

併當場從《類聚方廣義》一書中，找到了進一步的說明，如舌無苔、口渴激烈且喜飲熱水的原因等；而且乳房下方的胸內痛，也可按照有關厥陰病的描述「脈微細欲絕，四肢厥冷，消渴，氣上衝心，心中疼熱，下利嘔噦」這一明確的漢方診斷標準中，得到解釋。可以認為，本患者乃因誤下而致病情迅速轉入厥陰；根據《類聚方廣義》中吳茱萸湯的條文「治嘔而胸滿、心下痞硬者。吐利、手足厥冷，煩躁欲死者。乾嘔、吐涎沫，頭痛者。此方以嘔吐煩躁為主；四逆湯則以下利厥冷為主」等內容，不僅診斷肯定，而且治法也十分明確。

於是，立即調製了一劑吳茱萸湯。第1次服藥時，先令服約30ml，並立即用白開水漱口，以防殘留苦汁誘發嘔吐，結果很順利；共分3次，服完一劑後，患者很快就入睡，並無任何煩躁苦悶表現。於是令家人備好保暖湯罐，放入被內加溫。隨著時間的推移，病情開始見輕、脈逐漸浮起、速度減慢、嘔吐未再發。乃囑家人於黃昏前再令患者服完第2劑，並盡量保持環境安靜，以保證充分睡眠。由於患者好轉，家人十分振奮，筆者也像進入秋高氣爽天氣一樣，心情舒暢。實際上，當思想中閃出吳茱萸湯證的念頭時，已經感到此病必定能治癒了；又一次清晰地體驗到診斷及治方這一漢方醫學。

其後，病情迅速好轉，有趣的是，服用2付吳茱萸湯後，原來秘結不下的大便，連續4次排出了腹瀉樣便，同時四肢也轉為溫暖。但其間患者又發生一次惡夢及囈語，經深入了解，乃悉源於家庭糾紛；在筆者的認真開導下，終於解開了雙方心中的疙瘩，疾病從此走向痊癒，由此可見，婦女氣滯所造成的危害竟如此嚴重！

到初診後第8天時，患者已可正常進食並起床活動，約3周後一切恢復常態。所用處方除有1天試用當歸四逆加吳茱萸、生薑湯(效果遠不如吳茱萸湯)外，全部服用單一的吳茱萸湯。本例病情比前例更嚴重，屬於一步也不能大意的危重患者，幸而當時判斷正確，方能取得上述良好成績。

以上2例，無論患者或其家人，都親眼目睹處於煩躁欲死程度的苦悶懊惱，只用一、二劑葯就迅速奏效、徹底消除的事實。這也是筆者引以為得意的治驗例。然而，第3例的情況就是令筆者長期苦惱的一例了。

失敗例

大概可以肯定地說，假如對這一病例也投給吳菜萸湯的話，就必定能立即獲得回生妙效，因此，直到今日內心仍感慚愧難安!雖已入虎穴卻空手而歸，真是不勝遺憾之至。所以，這一例並非錯用吳茱萸湯而失敗；相反，是應該用而未用吳茱萸湯所造成的失策例。

患者40歲，女，獨身。體型肥胖而矮小。十年來，腹中常形成塊狀物。每次出現時，必伴有全身不適感；若塊狀物在右腰部形成隆起並可觸及時，則必伴有右側坐骨神經痛而苦惱不堪，這種反覆已成習慣。月經自青年時代就不正常、每次僅排出少量經血。

患者於去年12月3日發病，當時突然感到下腹部劇痛，發熱39℃以上，伴有嘔吐、頭痛、惡寒等。婦科先診斷為宮外孕破裂，但患者系獨身，且上月經期正常，故診斷被否定。發病後3天時，病情稍有輕快趨勢；但不久再度劇烈嘔吐、腹痛又加劇且無間歇期，十分痛苦。12月22日因終日不進粒米，亦不能入睡而加重，原來的主治西醫稱最好立即住院手術，否則有生命危險。患者本人不願作手術，又經與筆者相熟的鄰人介紹，乃決定先試用漢方療法，並立即請筆者前往出診。

初診時，患者因腹痛而呻吟號叫，其苦悶程度不忍目睹；面色略帶潮紅，目光無神，但脈象浮數有力，看來似乎還有復原希望。

腹診時，手剛伸向腹部，患者即大喊疼痛；腹部全體膨滿，下腹左側有一明顯腫塊，用手指輕觸時，患者就感到劇痛。從婦科角度看，首先考慮的是盆腔腹膜炎，或卵巢囊腫的莖捻轉。當時體溫為39.3℃，雖難以斷定是否早已形成膿汁，但現有的苦悶狀況預示手術反有危險，何況脈象又很有力。據此，乃向患者強調不應住院手術。舌體面全覆有厚黃苔、口臭很重；牛乳、米湯等食後均嘔出不納，僅靠口含冰片勉強緩解口渴。便秘已連續15日，雖頻頻洗腸亦未排出，尿亦呈淋瀝澀滯狀態，一日僅排尿2次，每次量不超過半杯。

開始考慮此病為瘀血留滯、高度血燥，擬用祛瘀血峻下劑，但又考慮發病以來，原主治西醫每日均注射嗎啡類藥物以鎮痛，因而很可能因嗎啡所致腸管麻痹，妨礙瀉下劑發揮功效。故最後決定，先謀求潤澤、緩解腸管麻痹，然後再用下劑。

據此方針，乃先投給小建中湯以緩解腸管的麻痹攣急，然後再用《正宗》中的活血散瘀湯(川芎、歸尾、芍藥、蘇木、牡丹皮、枳殼、瓜蔞仁、桃仁、檳榔、大黃、芒硝)。後方的應用目標為「產後惡露不盡，或經後瘀血作痛，或暴急奔走，或男子杖後瘀血流注、腸胃作痛、漸成腸癰，腹痛大便燥者」。

當夜患者緩慢地服下了一劑小建中湯，但到半夜時，腹部脹痛及苦悶加重，家人在驚慌之下，又給患者洗了腸。這次雖仍未排便，但多日未曾放屁的患者，在苦悶之後卻放出屁來，而且放屁後腹痛基本消失。這也許是小建中湯發揮了潤燥作用，使腸管麻痹得到緩解之故吧!

於是，又令患者服下活血散瘀湯。到翌日上午9時許，再度發生苦悶，最後排出了少量極黑色大便，便後連續放屁；患者立即感到十分爽快，似乎腹中變空，那種嚴重的苦悶感，像作夢一樣，很快就好轉了。

筆者於翌日中午複診時，體溫已降至37.2℃，嘔吐減少，腹部狀況大見好轉，已可進行詳細腹診，從而發現右下腹部壓痛點呈移動狀態。如果說原來腹部的大腫塊，由於少量排便和放屁而消失了的話，則其原因也許就在於連用嗎啡、造成腸管麻痹、引起局部梗塞、阻礙腸內氣體排出，從而脹滿疼痛之故。其後，在繼續服用上述兩方的過程中，病情穩步見好；初診後第5天時，體溫恢復正常，已可攝食牛乳、米湯，患者及家人均感嘆說：如此重篤病情，居然在不作手術的情況下，獲得快速好轉，真是謝天謝地!筆者也感到十分得意!

此後，雖繼續服用活血散瘀湯，但服後雖有便意卻排便不暢，乃改用調胃承氣湯頓服。結果，翌日晨起排出大量黑便，患者十分欣喜，不斷稱讚調胃承氣湯的神效。再加上患者在發病後，排尿時尿道有刺痛，頗受折磨，筆者乃囑其用甘草湯作局部溫敷後，果然奏效，刺痛基本消失、尿量也增多起來。在萬事順利的情況下，筆者就武斷地認為：這樣下去，不會有大問題了；而正是這種輕敵思想，成為後來失敗的原因!

12月29日(初診後第8天)，筆者因事出差，臨行前向護士交待了2劑調胃承氣湯，並叮囑只在大便不通而非常苦悶時方可服用。誰知患者在當晚，又有些感冒，夜間發熱38℃左右，惡寒、頭痛；患者因對調胃承氣湯的功效有很深印象，故而一再堅持要求服用，護士無奈於翌日晨起給患者服下了調胃承氣湯，這就造成了病情的劇變!

由於患者當時已有近2天未進食，亦未安睡，身心均處於高度疲憊狀態，又受寒邪侵襲；在這種情況下，再用下劑攻之，當然無法承受，因而由此開始轉入壞證。第2天起發生了比以前加倍重篤的嘔吐，除以滴水潤喉外，水米不進，進則必吐。

筆者於1月2日返來後得悉，立即前往診察，此時的所見為：脈浮數，寒熱往來，心下痞硬，嘔吐，口渴等。

據此，先投給了小柴胡湯，但患者不能下咽。此時，患者整個腹部軟滿，下腹部塊狀物已消失，除心下痞硬外無其他所見。在不斷變換處方中，共用過藿香正氣散、橘皮湯、橘皮竹茹湯等，但均無效而有害。這樣一來，筆者也變得焦躁起來，自己的思想也就受到了影響。

3天後，患者終於出現了沉、細、微、數的脈象，危證的一切表現都俱備了。

在筆者親自煎好橘皮竹茹湯、並親自給患者喂服時，患者只喝下一口葯不過幾秒，就呈現苦悶懊惱表情，並立即將藥液吐出，隨後又吐出了一些白沫。

現在回想起來?這時病情顯然已進入厥陰，眼前見到的不正是乾嘔、吐涎沫之症嗎?然而心不在焉、視而不見；一心認定是陽證，且始終沿這一思路處理問題。明明有頭痛，因不嚴重就不重視；也問過患者手足有無冰冷感，因患者回答沒有任何感覺，而用手觸摸時皮膚又比較溫熱，殊不知這是因為被中放有保暖湯罐之故。現在看來，患者所答的手足無感覺，其實正是逆冷的表現。對於舌無苔且有乾燥感以及明顯的煩躁狀態等，筆者卻認為是五苓散證的煩躁及口渴，即「消渴，小便不利，或渴而欲飲，而水入口即吐」，故而又投給了五苓散，當然也是毫無效果。

在五苓散無效後，筆者終於承認已無能為力，為了不再貽誤病情，乃向病家辭治，請對方另覓高明，同時建議儘快進行葡萄糖注射以救急。雖患者表示熱切希望繼續診治，終因筆者自己缺乏自信，同時患者近親中亦有異議，而不得不表示歉意而謝絕了治療。

然而，筆者對此病例始終是耿耿於懷，夢寐難忘，經常苦心思索，對於這樣的癥候，究應用何方為宜?因而在一次漢方同仁的集會(扶桑醫筵會)上，彙報了上述失敗例並聽取同仁們的意見。當場，大塚敬節先生就解答了這一疑問，他說：「總之，不管什麼病症，若自己認為是陽證，投給了認為是適宜的處方，卻不見效，改用其他幾種類似處方仍然無效的話，似乎應當徹底改變場，即從完全相反的陰證角度去考慮，試用陰證的處方。這樣，儘管表面上看來似乎是陽證的患者，投給陰證的處方卻意外獲得顯效的例子是很多的。所以，您這位患者，若服用吳茱萸湯，很可能會奏效。」

以上，就是筆者感到十分內疚的失敗談。

最後，還必須談談這例患者以後的經過。其後，患家根據筆者的建議，立即請來近處的內科博士，該醫師了解了整個病程經過後，認為繼續服用漢方葯必定會生效，因而每天只給患者注射葡萄糖而未作其他治療。對於這位博士的理解雖表示敬意，但筆者當時並未繼續投藥。結果，在連續注射3～4天葡萄糖後，患者逐漸停止了嘔吐。其實這也是必然的，因為吳茱萸湯證的表現是食谷後嘔吐，既然什麼也未攝食，當然也就不嘔吐了；而當時筆者盲目地令患者試服各種藥液本身就是一種錯誤。若將陰證疾病，用現代所謂生活功能沉滯一類觀點來看，也許正是由於注射了葡萄糖而補充了營養，提供了體力來源，才帶來了好的結果。總之，其後患者體力緩慢地恢復；一個半月後，已能自己如廁，並能攝食較軟的普通食物了。

總結本例全過程可以看出，患者最初所患盆腔腹膜炎的癥狀，因內服漢方葯已基本上消退；其後再次發生的嘔吐，顯然是對陰證的誤治所致。如果筆者在辭退治療之前，使用吳茱萸湯的話，恐怕一定會收到有始有終的好效果的，對此，內心感到十分遺憾。不過，總的來看，患者還是很幸運的，在眼看就不得不作手術的前夕，因服用漢方葯而獲好轉；而當筆者辭退治療之後，又因及時注射葡萄糖而得到痊癒，這些都可以說是不幸中之大幸。由這點來看，內心才算感到了安慰。

在此事例中，筆者有兩點頗深的感觸。其一是一位醫界友人曾提及一些疫痢患者，雖然脈象很壞，但表面看病情似乎並不重、終日安靜地熟睡，家人也常誤認為無大問題，實際上其預後大多很不樂觀，稍有疏忽大意，往往會導致突然死亡的轉歸。但如認真對待、毫不大意，並立即注射葡萄糖，則往往能在短時間內獲得顯著好轉。現在聯想起來，這些疫痢患者的癥狀，從漢方上看，正是少陰證的表現；正如前述，對陰證患者注射營養劑，就是給體力以補充。所以，從這次失敗例中似乎獲得了如下啟示：若真是陽證的話，即使表面上有心臟衰弱的現象，也不宜補給營養劑，否則反而可能招致不良後果；正如對陽證患者不宜投給麻黃附子細辛湯一樣。其二是聽說某內科醫生對某一嘔吐劇烈的患者，為了強心而注射了強心劑後，出乎意料地發現，用任何鎮吐劑均未奏效的劇烈嘔吐，一下子就停止了。這以後該醫生成了用強心劑鎮吐的名醫。這些事實，結合筆者上述教訓來看，確實包含有不少有益的啟迪，故錄之以供探討。

本文出處《漢方臨床治驗精粹》（矢數道明著，中國中醫藥出版社出版）

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