績效管理撬動上海城市公立醫院改革

為科學評價公立醫院院長的管理業績，引導醫院堅持公益性、保持高效率、發展可持續、調動積極性，上海申康醫院發展中心從2006年起，率先在國內實施市級公立醫院院長績效考核，構建了一套以公益性為核心、兼顧運行效率的大型三級公立醫院院長績效考核評價指標體系和操作方法，每年評估院長的年度管理業績，連續13年應用於上海28家三級醫院。同時，從2013年起，組織實施醫院內部績效考核、分配製度改革和病種績效分析評價，鼓勵醫務人員看大病、解難症，對醫院內各級各類人員開展績效考核，並根據考核結果進行分配，引導醫院走提高臨床技能和科技創新能力的內涵發展之路。

申康中心績效考核的實施範圍是上海28家三級醫院。截至2018年年底，28家醫院總開放床位2.94萬張、職工總數5.39萬人，年門急診人次、出院人數和住院手術人次分別為5980萬、169萬和114萬。

實施年度院長績效考核

院長績效考核是對公立醫院運營效益和經營者業績的總體評價和分析。考核指標體系由定量考核指標和定性考核指標構成。定量考核是通過客觀量化的方式對市級醫院的運營績效進行分析和評價。在課題研究基礎上，組織專家遴選國內外反映醫院運營管理績效的300餘項評價指標，聚焦公立醫院改革方向與內在運營規律，精選23個評價指標，涵蓋社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工滿意等5個目標維度；根據平衡計分卡、關鍵指標法等科學管理方法，以維度鎖定目標、以權重體現導向，將23項定量指標在滿分100分內分別設置權重。考慮到不同類別醫院的差異，在定量考核中，綜合性醫院的評價以橫向比較即同類醫院間比較為主，專科類醫院的評價以縱向比較即自身比較為主，中醫類醫院考核中醫特色指標。在定性考核中，重點對能夠綜合反映市級醫院運行績效和院長管理業績的一些難以量化的因素進行綜合評議，作為定量考核的補充，主要考察政府指令性任務、醫改工作完成情況、「平安醫院」建設、辦院方向、行風建設等方面情況，出現重大問題的，直接給予院長考核降等處理。此外，為推進年度重點工作，增設附加分指標，如自2012年起增設醫療收支預算和工資總額預算執行考核指標，引導醫院有效控制醫療費用和運行成本；自2013年起增設病種難度和手術難度附加分指標，引導醫院專註於看大病、解難症，提高診治疑難雜症和急危重症的水平。

考核數據主要來源於「市級醫院醫聯信息平台」的實時數據、政府部門、財務決算審計報告和第三方權威部門等渠道，確保數據全面、真實、及時、準確。考核過程中不組織現場檢查和填表，最大程度減輕醫院的工作負擔，同時也避免考核結果受主觀因素干擾。

院長績效考核等級根據得分高低分為四等，考核結果作為院長年度績效獎懲、選拔任用、評優評先的重要依據，也是醫院工資總額預算核定的重要依據。據統計，在獲得A等、B等的醫院中，先後有17位院長、書記被提拔任用；有11家醫院的院長書記因定性考核不合格而降等；1家醫院的院長、書記因考核D等被免職。通過年度考核與任期考核相結合、結果考核與過程評價相統一、考核結果與獎懲相掛鉤，從而建立起對醫院院長強有力的激勵和約束機制。

指標體系框架設計突出了六方面導向：一是引導醫院高度重視辦院方向和政府辦醫宗旨，不得發生有重大社會影響的負面事件；二是引導醫院高度重視提高病人滿意度、提高醫療護理質量和控制醫療費用，三項指標占考核總分的50%，直接左右考核結果；三是考核指標去規模化，引導醫院控制規模、提高效率；四是考核能耗支出和衛生材料支出，引導醫院節能降耗、控制成本，建設節約型醫院；五是考核職工滿意度，引導醫院調動醫務人員積極性，促進醫院和諧發展；六是引導黨政形成合力、共同推進醫院建設發展，在開展院長績效考核的同時組織開展黨委書記業績考核，書記考核85%的得分以院長考核得分直接折算，從幹部考核機制上將院長書記的工作目標緊緊捆綁在一起。

改革醫院內部績效考核與分配

內部績效考核與分配製度改革是公立醫院運行機制改革的關鍵，也是改革的難點和重點，在醫院運行中具有綱舉目張的重要地位。申康中心在實施醫院院長績效考核基礎上，進一步在醫院內部績效層面發力，從2012年起實施以「兩切斷、一轉變、八要素」為核心的醫院內部績效考核和分配製度改革，推動市級醫院建立與醫院發展戰略相匹配、保障醫院可持續發展、體現醫務人員技術勞務價值的內部績效考核分配體系。

所謂「兩切斷」是指切斷醫務人員收入與科室經濟收入之間的關係，切斷醫務人員收入與藥品、檢驗檢查、耗材收入之間的關係；「一轉變」是指將以科室收支結餘為基數的分配模式，轉變為以內部績效考核為依據的收入分配製度；「八要素」則是指根據醫生、醫技、護士等人員崗位特點，以工作量、服務質量、工作難易度、病人滿意度、費用控制、成本控制、醫德醫風、臨床科研教學等要素為核心構建新的內部績效考核體系，並與收入分配直接掛鉤，形成「總量調控、結構優化、多勞多得、優績優酬」的分配新模式，在調動醫務人員積極性的同時將其行為導向公益性目標。

評價三級公立醫院病種績效

為鼓勵醫院診治疑難雜症和急危重症、推動醫院落實三級醫院功能定位，自2013年起，組織開展病種績效分析評價。

考核評價住院病種結構和診療難度。引入病例組合方法和病種難度評價方法，運用大數據分析，科學合理評價醫院住院病種難度。

考核評價住院手術難度。以國家衛生健康委發布的《手術分級目錄(2011版)》（徵求意見稿）為基礎，制定了符合上海三級醫院臨床實際的手術分級目錄，評價醫院三級、四級手術情況，引導醫院積極開展高難度手術。定期向市級醫院公布病種難度和手術難度分析結果，鼓勵綜合性醫院立足於「綜」，注重發展病種廣度、兼顧提高病種難度；專科醫院在「專」的基礎上，著力提高病種難度，以更好地體現醫院性質和定位。連續6年將診療難度考核作為附加分納入院長績效考核，引導醫院優化病種結構、轉變發展方式，走提高學科水平、提高臨床技術能力的內涵發展之路。

定期分析公布重點病種績效指標。以惡性腫瘤、急症急救、微創介入和重大手術為主，選擇嚴重危害人民群眾生命健康、並能反映三級醫院業務能力和技術水平的54個重點監測分析病種，每季度向三級醫院公布收治量、費用結構、平均住院天數、術前等待時間和醫療質量等指標，綜合反映醫院服務能力、資源消耗、服務效率和質量管理情況，引導醫院加強疑難雜症、急危重症診治和臨床新技術應用，進一步規範臨床路徑、提高效率、提高質量、合理控費。

醫院能效層級持續提升

醫療費用有效控制。從2005年以來，出院次均費用年增幅為3%，明顯低於本市二級、三級醫院平均水平和全國三級醫院平均水平（4%～5%）。

費用結構不斷優化。葯佔比逐年降低，2018年葯佔比（不含中藥飲片）為28.7%，達到醫改要求的30%。在衛生材料價格上漲、病種和手術難度持續提升的情況下，每萬元醫療收入衛生材料支出相比2005年年均增幅僅0.5%。

醫院規模得到控制。從2005年以來，上海市級醫院開放床位數年均增幅為3%，增幅與同期本市常住人口增幅接近，低於全國醫院床位數年均增幅。市級醫院核定床位增幅相比全市醫療機構低2.1個百分點，最高核定床位規模長期控制在2000張之內。

運營效率持續增強。13年間，每醫生住院手術量、出院和門急診分別增長287%、123%、59%，年均增幅分別為11%、6%、4%。2018年，上海市級醫院的平均住院日為5.95天，較全國平均水平低3.6天，較2005年下降超過10天，年均減少0.8天，相當於市級醫院床位數增加了1.3倍，有限的醫療資源得到了更充分利用。

資源消耗有效控制。13年間，市級醫院新建建築面積增加4倍，能耗量年均增幅僅為4%，單位建築面積能耗量年均下降1.7%，每萬元業務收入的能耗量年均下降9.3%。成本控制和節能降耗取得實效。

科技創新能力不斷提升。2018年獲得國家自然科學基金項目和縱向科研經費分別相當於2005年的13倍和7倍，獲得的國家級項目和縱向科研經費年均分別增長16%和17%。2017年市級醫院發表SCI論文較2005年增長16倍。近五年獲得國家科技進步獎項數量比前五年增加30%；獲得上海市科技進步一等獎的數量超過全市一等獎總數的1/3。

診療難度持續提升。從2013年以來，高難度病例數量增加79%，67%的醫院高難度病例比例上升。三級、四級手術數量增加95%，80%的醫院高難度手術比例上升。

病種績效得到明顯改善。自2013年起,我們選擇一些代表性病種，每季度向三級醫院公布績效信息。6年間，93%的病種平均住院日縮短，97%的病種術前等待日縮短，28%的病種均次費用降低，91%的病種均次藥費降低，95%的病種葯佔比降低。

文/上海申康醫院發展中心副主任 郭永瑾

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