重症急性胰腺炎的營養支持治療

營養支持治療在重症急性胰腺炎（SAP）的治療策略中具有重要作用，是SAP患者治療中的重要組成部分。SAP臨床經過兇險，預後不良，治療棘手，併發症多，病死率高達15%～25%。SAP患者通常於入院後即進行評估，一旦明確患者數周內不能經口攝食，即應考慮進行臨床營養支持。營養支持治療是SAP眾多治療手段中唯一一個明確可以降低病死率的治療手段。目前SAP的治療共識推薦建立多學科綜合診療體系，早期內科綜合治療，控制和減輕全身炎症反應綜合征（SIRS）對器官的損傷，適時介入或外科干預，根據病程分期選擇個體化治療方案的綜合性治療模式。本文總結了近年SAP營養支持治療方面的研究熱點及新觀點。

腸內營養與腸外營養

SAP患者營養支持方式的選擇包括腸內營養（EN）和腸外營養（PN）。EN與PN的臨床研究表明，PN與臨床結局不良和高感染風險相關。由於長期腸內飢餓，導致腸道營養缺乏、腸道相關淋巴組織萎縮、生理性腸細胞黏附喪失、病理性細菌物種過度生長以及表達過量NF-κB相關的細胞因子和炎症介質促使腸腔內炎症誘導增加。所有這些機制可導致腸黏膜屏障完整性的破壞及屏障功能發生障礙有關，最終發生腸道內細菌易位，增加感染。其次，SAP時機體能量代謝需求增加以及炎癥狀態導致了分子代謝增強，熱量需求增加及蛋白質快速丟失，進一步激化了營養不足以及負氮平衡，而後者與發病率和病死率增加、住院時間延長和整體恢復不良有關。

EN可減少腸道細菌易位，EN開始後48 h內降低腫瘤壞死因子-α和C反應蛋白（CRP）水平，與PN相比，EN對SAP患者血清內毒素和腸道通透性的影響更大。EN可以更好地促進血清內毒素的消除，降低腸道通透性。血清白蛋白水平是反應營養狀態的間接指標，已有研究表明EN可以提高血清白蛋白水平。EN通過給予含有ω-3和/或ω-6脂肪酸元素的即飲食，也可能對神經源性炎症產生積極影響。更多的研究和薈萃分析表明，SAP給予EN後感染的風險、併發症的風險以及病死率顯著降低，並顯著減少了外科干預的需求以及平均住院時間和費用。PN費用較EN高，並且PN具有感染和血栓形成的風險。對於ICU的SAP患者也有研究表明，與PN相比，EN顯著降低總病死率以及多器官衰竭率。因此，對於SAP患者，應推薦使用EN作為首選營養途徑。

美國腸外腸內營養學會（ASPEN）、美國重症醫學（SCCM）、歐洲臨床營養和代謝學會及加拿大指南均建議，需要營養支持的患者推薦EN。如果SAP患者消化道具有部分功能，能夠耐受EN，即建議首選EN支持。但如果患者無法耐受EN支持，出現腹痛加劇、造瘺口引流量增多等臨床表現時，應選用PN支持，逐漸過渡到EN。

何時開展EN

對於何時開展EN一直存在爭議。一項徵集了10個隨機對照試驗（RCT）研究包含1051例患者的薈萃分析表明，在最初的48 h內給予EN對預測為SAP，明確治療效果的。對比早期餵養（≤48 h）與延遲餵養（＞48 h）的薈萃分析表明，早期餵養並未增加不良事件，還有降低住院時間的趨勢。另有薈萃分析表明，對於預測可能進展為SAP以及SAP患者在24 h內開展EN是安全有益的。但也有臨床研究表明，在最初的24 h內開始的非常早期的營養可能與輕微的併發症有關。對比早期（≤24 h）與晚期（＞24 h）EN的薈萃分析表明，接受早期EN的患者發生器官衰竭的概率是下降的，但是在病死率方面二者無差異。

依據目前的臨床研究證據，義大利胰腺研究學會的最新急性胰腺炎（AP）指南建議，在癥狀出現後的最初24～48 h內開始EN。美國胃腸病學協會和國際胰腺協會的最新AP指南建議也同樣推薦：在預測的嚴重AP的情況下（在48 h內APACHEⅡ評分＞7，CRP＞150 mg/L，在48～72 h內存在SIRS）：建議從鼻腸管餵養開始。但也有兩項RCT顯示，SAP48 h之前的早期管飼並不比延遲按需口服餵養72 h更能減少死亡和感染併發症的發生率。

鼻胃管與鼻空腸管的選擇

EN的開展對SAP的轉歸有著重要的作用，但是關於進行EN療法的途徑仍有很大爭議。目前多應用鼻胃管（NG）或鼻空腸管（NJ）途徑進行營養支持。鼻空腸管能確保對胰腺功能的最小刺激，但目前一些比較NG與NJ的RCT研究表明，這兩種餵養方式在腹部疼痛參數、感染併發症、病死率、住院時間等方面沒有顯著差異。因此，鼻胃管餵養可能是臨床實踐中最可行的選擇，因為鼻胃管易於放置，耐受性良好，並且能有效地確保AP患者的適當營養。

但是目前仍有很多SAP治療指南、建議或共識等指出，營養管應放置十二指腸Treitz韌帶遠端（NJ方式）。NJ的主要缺點是營養管需要在胃鏡或者X線透視幫助下安置，不易及時開展，易脫落。既往觀察的結論是床邊盲置NG的成功率為90%，而放置Treize韌帶遠端的NJ方式成功率只有25％～50%。但最近有研究結果表明，採用床旁超聲的方法指導放置鼻腸管可以縮短置管時間，安全可行，克服了NJ的不足。因此，營養支持的途徑因人而異，同時應根據患者的反應和耐受性及時調整。

EN營養支持療法的配劑類型

營養支持療法的配劑類型目前多分為要素型、半要素型、非要素型。要素型是指氨基酸、單糖和足夠的脂類，可以完全消化吸收；半要素型配劑是指較少的消化，含有多種長鏈、單糖、葡萄糖聚合物或者澱粉以及三醯甘油；非要素型配劑是指包含非水解蛋白、複合糖、長鏈三醯甘油。理論上，要素型及半要素型配劑較標準製劑相比，可減少胰腺的分泌。Petrov等的Meta分析表明，非要素型配劑與要素或半要素配劑相比，並沒有顯著增加餵養的不耐受性、感染的併發症以及AP患者的病死率。

最近，一項納入了243 312例胰腺炎患者的薈萃分析表明，要素型配劑與半要素製劑以及非要素製劑相比，在病死率、感染併發症、住院天數以及費用上並無明顯優勢。還有其他含有特定的配方氨基酸複合物，含有谷氨醯胺、益生菌、纖維等。一項薈萃分析比較了具有免疫介導效果的EN與標準EN的製劑。這項薈萃分析顯示，免疫營養有降低病死率的趨勢，但是在感染性併發症、SIRS或器官損傷方面並無明顯優勢。益生菌通過減少小腸細菌的過度生長，預防感染的發生，恢復腸道屏障功能，調節免疫系統。一項小樣本的研究觀察了益生菌聯合早期EN對SAP患者的治療效果，結果表明，聯合使用組在縮短住院時間與費用、緩解腹部疼痛、改善實驗室炎症指標等方面有優勢，但是聯合使用組和單純EN組在不良反應和併發症發生率方面無明顯差異。2018年，一項大樣本的薈萃分析比較了SAP中標準EN補充合生元和或益生菌的價值。

研究最終招募了總共950名患者的13項RCT。匯總結果表明，補充組有效縮短了中國SAP隊列的住院時間（6項RCT，MD=-5.57，95％CI：-8.21~-2.93，P＜0.001）。然而，並未發現所有患者在臨床結局方面的顯著差異，標準EN補充益生菌和合生元可能是治療SAP患者的潛在選擇，並不作為常規推薦。ASPEN/SCCM不推薦SAP患者使用益生菌，有關益生菌、免疫製劑的使用仍需大量相關的臨床與基礎研究。

總結

SAP患者推薦營養支持療法。營養支持療法中EN較PN能減少併發症及病死率，優於PN，推薦臨床應用。對於不能耐受EN的患者可以使用PN，SAP患者入院後5～7 d不能經口進食的患者應根據營養風險篩查評估適時開始補充性PN營養支持。在48 h內開展EN對疾病的轉歸有積極作用。研究表明，SAP患者使用NG是可行的，但NG和NJ以及早期（48 h內）和晚期的EN哪種方式更具有良好的安全性及有效性，還需大規模的多中心前瞻性研究來證實。對於半要素或者要素型EN的使用，臨床資料仍不充分。免疫增強型EN營養製劑及益生菌不作為常規推薦。對於SAP的營養支持療法仍有許多問題需要更多的RCT及研究來解決。

作者：田字彬 荊雪 來源：中華醫學信息導報

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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