髕骨關節紊亂的治療

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王鴻雁 醫藥衛生報 ID yiyaoweishengbao

張婷婷（化名）17歲，是內蒙古自治區包頭市的一名中學生，4年前在上體育課跑步時，不小心摔倒了。當時，她覺得左側膝關節好像錯位了，疼痛無比。經藥物治療以及貼止痛膏，張婷婷的疼痛減輕了，腫脹消退了，但是下樓快時，膝關節發軟，總想打軟腿、摔倒，跑步時也有錯格的感覺。

有一天，一個遠房親戚告訴張婷婷的母親，她女兒的病跟張婷婷的病類似。張婷婷的父母重新燃起希望，帶著張婷婷來到河南省洛陽正骨醫院鄭州院區接受治療。在門診室，我給張婷婷做了體檢，發現她的左側膝關節明顯失穩，髕骨外移恐懼試驗呈陽性，左側大腿股四頭肌較右側萎縮了3厘米，考慮是複發性髕骨半脫位。隨後，張婷婷做了DR（直接數字平板X線成像系統）檢查、MRI（磁共振成像）檢查和CT檢查，結果證實了髕骨半脫位的診斷。做了髕骨穩定手術後，張婷婷恢復正常。

髕骨關節紊亂有時也稱髕骨失穩，泛指原因不明的膝前痛、打軟腿、彈響，活動受阻，有錯格感。

髕骨關節紊亂的發病機制經歷了髕骨軟化症、髕骨關節力線異常、組織內環境紊亂、神經源性假說。以上假說均部分解釋了髕骨關節紊亂的臨床現象，但是均不能完美解釋所有現象。目前相對來說，被公認的是髕骨關節力線異常造成了髕骨關節的失穩，引起了一系列的癥狀和體征。人的膝關節由股骨遠端、脛骨近端和髕骨組成。髕骨在股骨滑車裡上下滑動來增加股四頭肌的伸膝力臂、減少阻力。

髕骨關節紊亂的發病有先天的發育因素與後天的使用因素。

先天的發育因素包括：髕骨發育不良、形態異常、髕骨過小、位置過高以及股骨的滑車形態異常等。後天因素包括過度使用，比如：經常登山、上下樓或做下蹲動作等。後天因素往往是在先天因素的基礎上加重、加速髕骨關節紊亂的發生。

對於先天性的習慣性髕骨脫位患者要早發現、早診斷、早治療。儘早進行手術治療能明顯改善髕骨、股骨滑車的發育，降低致殘率及後期手術的難度。

對於兒童的髕骨脫位，一旦確診，早期就要做軟組織手術，如外側支持帶松解術、部分髕韌帶內移術。

已過生長高峰的少年，往往常見複發性髕骨脫位，患者的癥狀往往表現為跑步時打軟腿、易摔倒，膝關節半屈曲時有握雪的聲音或者有錯格的感覺。

在門診體檢時，外推髕骨屈曲膝關節患者會有恐懼試驗呈陽性的表現。患者常規要做正側位、屈曲30度軸位DR檢查、膝關節CT檢查和MRI檢查，以評估髕骨形態、大小、高度和股骨滑車形態分型等。當脛骨結節-滑車溝間距＞20毫米時，我們常規要做內側髕骨韌帶重建術及脛骨結節內移術，必要時做抬高。

當髕骨傾斜及外側支持帶緊張（活動度＜1度）時，做外側支持帶松解術。當股骨頸前傾角＞15.6±9度或脛骨扭轉角＜33度時，我們要做股骨、脛骨截骨，去旋轉。

當患者股骨滑車發育不良時，我們要做滑車成形術，使滑車與髕骨的滑行軌跡更匹配。當髕骨關節過度磨損、偏斜，失穩癥狀明顯時，老年患者表現為上下樓或下蹲時疼痛，活動受限。若其他間室（內外側）無癥狀，患者癥狀較輕時，可先做保守治療，常規做股四頭肌短弓牽張訓練，每組10次，每天6組。保守治療無效時，我們考慮做髕骨外側翼狀面成形術，切除部分關節面，同時進行外側支持帶松解術或延長術，大部分患者可獲得明顯的癥狀緩解。

當孤立髕骨關節癥狀，經以上治療效果欠佳時，可考慮進行髕骨關節置換術或全膝關節表面置換術。當髕骨關節失穩合併內外側間室關節炎時，可考慮做全膝關節表面置換術。

總之，髕骨關節紊亂的發病機制尚未完全明確。雖然保守治療、手術治療取得了一定效果，但是手術後仍存在一定的複發率，臨床治療尚不能完全治癒。這需要廣大醫務工作者不斷努力、不斷探索。

專家簡介

王鴻雁，1995年畢業於河南醫科大學臨床醫療系，主任醫師，現任河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）鄭州院區膝關節病科副主任，擅長膝關節疾病、創傷及運動損傷的診療，先後發表SCI（美國《科學引文索引》）論文2篇，國家級論文12篇，在人工關節置換、翻修，膝關節畸形矯正，髕骨穩定性重建，關節鏡下重建多發韌帶損傷，半月板修復方面有較深造詣。

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