尿蛋白降不下來，進展為腎衰竭、尿毒症，竟是因為「吃得太少」！

腎內科是近四十來年興起的一個新興科室，又因為只有10%的慢性腎病患者知道自己患病，所以腎病藥物的市場很小。儘管世界上有8.5億慢性腎臟病患者，也沒有多少藥廠願意研製治療腎病的藥物。

近半個多世紀，我們從風濕免疫科「偷來」糖皮質激素（潑尼松、甲潑尼龍等）；再從器官移植和腫瘤科「偷來」免疫抑製劑（環孢素、環磷醯胺等）；又從心血管科「偷來」降壓藥（普利類、沙坦類），還偷來了利尿劑、降脂葯等等，東拼西湊，由此才逐步完善了尿蛋白的治療，降低了腎病進展到尿毒症的風險。

最好的護腎藥物

在眾多的治療尿蛋白的藥物中，有些因為副作用大，比如激素、免疫抑製劑，不到萬不得已，不會輕易使用；有些因為顯效率不高，比如蟲草製劑、魚油等等，往往難以達到理想效果。

顯效率又高、安全性又好的降蛋白藥物，是ACEI/ARB，也就是普利/沙坦類藥物。兩者同屬血管緊張素抑製劑，一個收縮進球小動脈，阻擋外來壓力；一個擴張出球小動脈，釋放內部壓力。兄弟倆一緊一松，共同為腎臟「減負」，病變的腎臟由此才得以休養生息。

既能降血壓、又能降蛋白、適應症又寬廣的神奇作用，讓普利/沙坦成了最好的護腎藥物。

兩者效果基本相同，通常首選藥物是普利，價格低一點。不過咱們亞洲人吃普利後容易咳嗽，出現咳嗽的患者佔比近半數，這部分患者可換為沙坦。

劑量不夠，談何療效？

理論上來講，普利和沙坦可以大幅降低尿蛋白。可是在接診患者的過程中，經常發現有些腎病患者在服用普利或沙坦後，尿蛋白只降低了1/10左右。怎麼回事？

這類藥物本是高血壓葯，我們雖然將其「偷」了過來治療腎病，但說明書沒有改。說明書上還是寫著治療高血壓、用標準劑量。可是標準劑量的普利/沙坦，只能降低15-20%的尿蛋白。比如24小時尿蛋白2g左右的患者，用藥後尿蛋白降為1.6-1.7g，效果不明顯，仍然有很大可能進展至腎衰竭、尿毒症。再用激素、免疫抑製劑，又會增加不良反應風險。

尿蛋白降幅小，多是因為此葯吃得太少，劑量不足。

所以，我們腎內科的醫生開藥的時候，常會加大普利/沙坦的用藥劑量，2-4倍劑量最常用。比如貝那普利40mg/日；纈沙坦320mg/日，都是4倍劑量，也是藥典規定的最大劑量。權威腎病專著《The Kidney》（第10版）報道過纈沙坦用到8倍劑量。

4倍劑量可以降低70%左右的尿蛋白，比如24小時尿蛋白定量2g的患者，通常可以降至0.5g左右。尿蛋白0.5g以下是完全緩解，達標了，也就是說這麼低的尿蛋白基本不影響腎功能了。

要提醒的是，不是所有腎病患者都能用大劑量普利/沙坦，腎友們不可擅自增減劑量。

普利/沙坦藥物的能用多大劑量，要考慮的東西很多：患者是不是有腎動脈狹窄？高血鉀風險大不大？患者是老年人/年輕人/患兒？血管條件能不能承受？服藥後會不會出現低血壓？腎小球濾過率能不能撐得住？等等等等，這裡不再一一贅述了。

總之，腎病朋友們要多和自己的主管大夫溝通，用可耐受的最大劑量，來保護我們腎臟一世平安，免除尿毒症之苦。

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