中國兒童肺炎球菌感染世界第二，肺炎疫苗市場有解藥嗎？

記者|金淼

根據公開資料顯示，中國5歲以下兒童肺炎球菌性感染病例數佔全球第二位，僅次於印度，每年5歲以下兒童約有174萬例感染嚴重肺炎球菌。因肺炎球菌感染死亡病例數位列全球第六，大約有3萬名5歲以下兒童死於肺炎球菌所導致的疾病。而在疫苗可預防的疾病中，肺炎球菌性疾病是全球5歲以下兒童死亡的首要病因。而中國卻遲遲未能將肺炎疫苗納入一類疫苗，目前肺炎疫苗仍屬於二類疫苗，沒有納入國家免疫規劃，需要自費進行接種。

根據中華預防醫學會發布的《肺炎鏈球菌性疾病相關疫苗應用技術指南》，肺炎球菌是一種可引發兒童重症感染最常見的細菌，廣泛定植於人類鼻咽部，發達國家健康兒童攜帶率為27%，發展中國家為85%。肺炎球菌可入侵身體多個不同部位，導致支氣管炎、中耳炎、鼻竇炎、肺炎、敗血症甚至腦膜炎，嚴重時可導致耳聾、癱瘓、智力低下等後遺症，肺炎球菌所致腦膜炎的主要後遺症如智力低下的平均發生風險為24.7%。

雖然抗生素能夠治療肺炎球菌感染，但是目前，細菌對抗生素耐葯問題愈發嚴重，肺炎球菌對一些常用抗生素如大環內酯類抗生素如紅霉素，部分頭孢菌素類抗生素及青黴素均產生了耐葯。「細菌會用各種各樣的方法來抵抗抗生素的殺滅，所以我們希望能夠減少抗生素的使用。而且現在有些抗生素的確無效，青黴素出來的時候對肺炎鏈球菌百分之百有效，現在90%以上都是無效的。還有包括紅霉素這在內的大環內酯類抗生素，這類藥物以前對於肺炎鏈球菌也有很好的治療效果，現在耐葯率也達到80%以上了。」上海交通大學醫學院附屬新華醫院小兒急危重症醫學科主任朱曉東接受界面新聞採訪時表示。

2012年亞太耐葯監測網顯示，中國肺炎球菌的多重耐葯（對三類以上抗生素耐葯）比例高達83.3%。朱曉東對界面新聞表示，目前臨床上對三類以上抗生素耐葯的肺炎球菌感染病例只能使用限制性用藥，「我們不知道什麼時候限制性用藥也會出現耐葯問題，這樣事情就更麻煩了。抗生素的研發需要很長的周期，而且對於兒童來講，我們往往一個新葯出來以後，先是成人用，慢慢再兒童用，不可能拿兒科病人做臨床研究的對象，兒童使用新葯的周期會更長。」

因此，目前世界範圍內對待肺炎球菌所引起的疾病通常採用的手段是預防大於治療。世界衛生組織（WHO）已將肺炎球菌相關疾病列為需「極高度」優先使用疫苗預防的疾病。「我和很多家長都說過，到醫院看病，投入的時間、精力和金錢都非常多。如果早接種疫苗，就能把這塊投入減下來。從這點上來講，我希望大家意識到，預防有一部分的支出，但是跟生病相比完全不能比，對於小孩預防生病要比給他治病更重要。」朱曉東說。

目前市場上肺炎疫苗主要分為多糖疫苗（PPV）和結合疫苗（PCV）兩種，前者目前有包括沃森、康泰、默沙東、賽諾菲巴斯德、成都所在內多家企業生產，PPV23能夠覆蓋1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F和33F型等23種血清型，而國內PCV目前只有7價和13價。雖然PPV23覆蓋範圍更廣，但是其免疫時間有限且不能用於2歲以下兒童注射。而相關數據顯示，75%的侵襲性肺炎球菌病例發生在2歲以下兒童。美國的數據顯示6-23月齡的兒童中侵襲性疾病病例最多。「肺炎球菌造成的感染往往是在兩周歲以內，這個階段的發病率相比較於其他年齡段，發病率成倍的增加，要多到50%甚至8、90%，這個狀況下需要更早的預防。」朱曉東說。多位兒科專家建議在6月齡前接種疫苗。於是理所應當，PCV13就成了市面上的搶手貨。

目前全球範圍內僅有輝瑞一家生產13價肺炎球菌多糖結合疫苗，在2010年被美國FDA批准上市後，其多次名列全球最暢銷藥物前十名。2018年雖然被擠出前十，但是其在輝瑞的收入結構中仍然佔據重要位置。曾有媒體報道，輝瑞疫苗收入幾乎都是13價肺炎疫苗的貢獻。

但是自2017年輝瑞13價肺炎球菌多糖結合疫苗進入中國以來，不少地區也出現過「一針難求」的情況。界面新聞查詢中檢院數據發現，2017年13價肺炎疫苗批簽發數量為71.54萬支，2018年迅速上量達到385萬支。

雖然迅速上量，但仍供不應求。根據13價肺炎疫苗需注射四針換算，目前國內僅有110萬嬰幼兒注射了13價肺炎疫苗。而2017年、2018年，國家統計局數據顯示，中國新生兒數量分別為1723萬和1523萬。

此前，沃森生物副總裁黃鎮接受財聯社採訪時表示，目前輝瑞的產能仍然受到限制，這也是去年中國市場13價肺炎疫苗供應不到400萬針的原因。

目前國內已經有包括蘭州所、康泰生物在內的多家企業在研製13價肺炎疫苗，而沃森的13價肺炎疫苗已被葯審中心納入優先審評，已經於去年九月完成了技術審評環節，其4月24日發布的年報顯示，目前13價肺炎疫苗正申報生產，處於審評階段。而在2017年沃森年報中可出，當年沃森上市的23價肺炎疫苗，單品銷售已經過了一億，成為沃森的主打產品。

而沃森13價肺炎疫苗一旦成功上市，勢必將會與輝瑞正面競爭，同時國內13價肺炎疫苗緊缺狀況或能迎來鬆動。外界預測，13價肺炎疫苗如果能夠在新生兒中達到10%的滲透率，面對的將是40億元的龐大市場。

在世界上不少國家，肺炎疫苗已經被納入到國家免疫計劃中，由政府免費向公眾進行注射，但在中國目前還未納入到免疫規劃內，「並不意味著二類苗不重要，只是國家目前沒有將這種疫苗納入免疫規劃。因為納入規劃需要時間，也需要國家財政支持。」上海市長寧區疾病預防控制中心主任醫師蔡恩茂接受界面新聞採訪時表示。目前一類疫苗考核接種率指標為95%，而只要肺炎疫苗沒有納入免疫規劃里，最終接種率只會穩定在25%-30%左右。

復旦光華董事總經理劉宇剛接受界面新聞採訪時表示，肺炎疫苗進入一類疫苗或是大勢所趨，尤其是目前中生集團蘭州所也在研製13價肺炎疫苗，「但是動態來看，列入一類苗標準有兩方面，一方面是疫情危害，另一方面是成本和價格，畢竟醫保支付能力有限，如果13價肺炎疫苗要納入到一類苗里，肯定是建立在價格大幅下降的基礎上。」目前中國一類苗出廠價多數低於10元，價格最貴的甲肝滅活疫苗為32元。而界面新聞記者查詢，僅江西一省，13價肺炎疫苗的平台採購價都已經為698元。

將肺炎疫苗列入一類苗的好處顯而易見，實施免疫規劃以來，大量兒童避免了殘疾和死亡。根據中國疾病預防控制中心數據，通過口服小兒麻痹糖丸通過口服小兒麻痹糖丸，中國自1995年後，已經即阻斷了本土脊髓灰質炎病毒的傳播，使成千上萬孩子避免了肢體殘疾。同時，中國兒童乙肝攜帶率、麻疹、白喉病等，都得益於國家免疫計劃大幅降低或基本消滅。不難想到，一旦將肺炎疫苗納入到一類疫苗里，一定能夠大幅降低兒童肺炎球菌性感染及死亡數量。

「但是產能和供應鏈也很重要」劉宇剛補充道，如果產能不能和國內新生兒數量相匹配，那麼肺炎疫苗仍然不能大規模降低兒童感染率及死亡率。此前業內曾預測沃森13價肺炎疫苗上市後可達每年2000-3000萬針的供應量。但是即便如此，13價肺炎疫苗產能能夠支撐到一類疫苗所需的百分之九十以上的接種率，仍然不能只靠這兩家企業。

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