【疑難病例討論】58歲男性，活動後胸悶，休息後緩解，冠脈內炎症改變！

臨床上，除了典型的缺血性心臟病，還有一些可導致胸痛或胸悶的疾病。

近期，湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院放射科楊峰等人在本刊報告了這樣一個病例：

58歲男性患者，半個月前出現活動後胸骨後及心前區不適，呈悶脹感，行走及其他體力活動可誘發，經休息後癥狀可以緩解，不向它處放射，每次持續約半個小時後可自行緩解，無其他明顯癥狀。

查運動平板試驗未見明顯異常。

CT顯示，冠狀動脈呈均衡型分布，左前降支及左迴旋支直接起自左冠竇；左前降支、左迴旋支、右冠狀動脈近段管壁明顯環形增厚，管壁少許鈣化斑塊及非鈣化斑塊，管腔不同程度狹窄，中段可見錯層偽影，考慮為血管炎性改變。

免疫球蛋白IgG 14.9 g/L。

患者6年前經磁共振和免疫球蛋白檢查，診斷為自身免疫性胰腺炎、膽管炎，而後間斷髮作，行激素治療後可緩解。還有「冠心病，不穩定性心絞痛」病史，間斷行冠心病二級預防治療。

結合臨床表現、既往病史、冠脈CT和IgG水平考慮，患者存在IgG4 相關性疾病冠狀動脈損害。

作者指出，由於IgG4 相關性疾病累及冠狀動脈，導冠狀動脈管壁纖維化，多表現為動脈瘤樣擴張，在形成過程中可能壓迫冠狀動脈，進而引起相應冠狀動脈供應區域心肌缺血、缺氧，導致一系列與冠心病相似的臨床表現。

關於IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變的影像學報道並不多，現有資料提示，IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變的CT 表現多表現出多發性、動脈瘤樣擴張，管壁增厚等特點。

IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變需要與大動脈炎及冠狀動脈壁內血腫鑒別。

大動脈炎累及冠狀動脈時多造成冠狀動脈開口及近段的管壁增厚、管腔狹窄及閉塞，而IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變僅累及冠狀動脈近段，很少累及冠狀動脈開口，並且管腔狹窄程度輕。

冠狀動脈壁內血腫也表現管壁的環形增厚，但範圍較長，增強呈低密度不強化，而IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變增強呈持續性強化。

gG4 相關性疾病致冠狀動脈病變發病率較低，關於其發病機制、臨床特點等方面存在很多亟待解決的問題。而冠狀動脈CTA 作為直觀的影像學檢查手段，具有獨特的影像學表現，診斷價值巨大。

來源：楊峰，趙海濤. IgG4 相關性疾病致冠狀動脈病變計算機斷層攝影術表現一例. 中國循環雜誌, 2019, 34: 402-403.

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