乙肝媽媽懷孕期間，該如何選擇抗病毒藥物治療？

據中國疾病預防控制中心統計數據顯示，我國約有9000萬乙肝病毒慢性感染者，而乙肝病毒母嬰傳播則是其感染的主要原因。若是母親是慢乙肝感染者，在沒有任何免疫預防措施情況下，她剛出生的孩子有70%-90%的幾率會感染上乙肝病毒，一旦孩子感染，超過90%幾率會發展成慢性乙肝感染者。

不過好在，若是乙肝孕媽媽們在孕前、孕期及分娩後做好乾預和防護措施，乙肝病毒的有效阻斷率可達到99%以上。因此，慢乙肝感染媽媽們進行抗病毒治療尤為重要，不僅能降低孩子感染風險，還能保護自身肝功能，完成妊娠。

臨床管理上，孕前丙氨酸氨基轉移酶(ALT)>5×ULN(正常值上限)、孕期處於乙肝活動期、孕期HBeAg陽性且HBVDNA>2×106IU/ml的慢乙肝病毒攜帶者在孕24-28周均應進行抗病毒治療。若產後未達到停葯標準，或哺乳期出現乙肝活動，也需進行抗病毒治療。

圖片來源：全景網

不過，大家都知道，孕婦屬於特殊人群，孕期用藥一定要注意藥物的妊娠安全性，否則可能會使胎兒出現發育畸形、智力發育緩慢等問題，又或是增加其成年後患某些疾病的風險等。那麼，處於孕期的乙肝患者，如何安全用藥？特別是那些服藥期間意外懷孕、或是孕期不小心感染了乙肝的人群，她們到底能不能用藥呢？

這取決於藥品妊娠安全性。

乙肝藥物的妊娠安全性如何判定？

以往，人們都是使用的美國食品藥品監督管理局（FDA）的分類標準，即將藥物分為A、B、C、D、X五類，來判定藥物的妊娠安全性。其中，A、B兩類藥物是可以用於妊娠婦女的，X類則是妊娠和計劃妊娠婦女都禁用的。

按照此分類方法，目前乙肝治療藥物中，替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）及替比夫定均屬於B類藥物，恩替卡韋、拉米夫定及阿德福韋酯屬於C類藥物，干擾素則是屬於X類的藥物。

不過，由於這種分級標準太過於簡單，且不能有效的反映妊娠期、哺乳期及潛在備孕男女的用藥風險等有效信息，因此已經被FDA宣布廢棄了。2015年6月30日後，新的妊娠/哺乳期用藥規則要求藥物說明書中納入更多針對孕婦、胎兒及哺乳期嬰兒的有效信息，如藥物是否泌入乳汁、是否影響嬰兒、是否可用於備孕男女及生育的影響等，以便讓醫療決策者更好的評估用藥風險，做出正確的用藥選擇。

那乙肝患者在妊娠期究竟該如何用藥呢？

首先，干擾素是妊娠期的絕對禁忌藥物，若意外妊娠時候服用的是干擾素，則建議終止妊娠。

其次，若是意外妊娠時服用的是恩替卡韋、拉米夫定及阿德福韋酯這幾種C類藥物，在充分權衡利弊的情況下，可以換用B類的TAF、TDF或替比夫定。若本身就是使用的妊娠B類乙肝葯，則還是比較安全的，一般來說，可不用停葯。

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簡而言之，對於孕期必須要進行乙肝抗病毒治療的患者，推薦使用的安全藥物就是三種：TAF、TDF或替比夫定。

而在這三種藥物中，TAF、TDF均是歐洲及美國等權威肝病指南推薦的乙肝一線用藥，屬於強效零耐葯藥物，其中，TAF更是TDF的升級版。而TAF在孕婦中的妊娠安全性，目前雖沒有可提供的人類使用參考信息，但是卻有其他證據顯示其妊娠安全性：

》在兔和大鼠的動物實驗中，使用等同於人類推薦劑量的TAF，其幼崽未見受到不良影響；

》不管是使用TAF還是TDF，主要考慮的是人體中替諾福韋（TFV）的暴露影響，其中，應用TDF時人體內TFV的暴露量是應用標準劑量TAF時的約12倍，而大量孕婦使用TDF的數據顯示，未發現與其有關的畸形或胎兒/新生兒毒性的事件，由此間接證實TAF的妊娠安全性。

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因此，在我國TAF的說明書中建議，如有必要，可考慮在妊娠期間使用TAF。不過，哺乳期間不應使用TAF，這主要是因為TFV可分泌至乳汁中，而當前信息不充分，並不能排除相關潛在風險，因此不建議哺乳期使用。

總之，鑒於孕期的特殊性，慢乙肝妊娠患者在抗病毒藥物的使用上，應尤為謹慎，必須評估利弊，在醫生的指導下用藥。

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