分化型甲狀腺癌的外科手術-上篇

外科手術是很多實體、惡性腫瘤的主要治療手段。在甲狀腺癌中，甲狀腺乳頭狀癌是最常見一類，約佔全部甲狀腺癌的85%以上；其次是甲狀腺濾泡癌，約佔10%左右。這兩者因保留了類似於正常甲狀腺細胞的部分功能（如攝取碘的功能），而被統稱為分化型甲狀腺癌。這類腫瘤有許多相似之處，因此治療方案、治療結果也類似。在各種治療方法中，手術依然是最主要的治療手段。這裡，我們就談談絕大多數甲狀腺癌—分化型甲狀腺癌的手術相關問題。

一、手術的目的是什麼？

對於診斷明確的分化型甲狀腺癌，通常都建議手術治療，以切除原發病灶（包含原發病灶的甲狀腺腺體）和轉移病灶（主要是轉移的淋巴結），達到儘可能切除全部腫瘤、減少腫瘤複發的目的。若進行了甲狀腺全切手術，可有利於進一步評估、決定是否需要放射性碘治療。

二、手術前需要做哪些評估和準備?

對於診斷明確的病人，手術前需要檢查甲狀腺功能是否異常,若有異常,應採取相應治療來糾正。超聲是評估甲狀腺結節良惡性、尋找可能轉移淋巴結最方便、有效、無創的手段。對於病變較大、可能侵犯周圍結構的腫瘤,頸部增強CT或磁共振成像(MRI) 檢查更有助於顯示腫瘤與周圍解剖結構關係,並進一步幫助尋找超聲不易發現的可能轉移淋巴結,這對制定手術方案非常重要。另外,若醫生懷疑腫瘤可能侵犯到喉返神經、氣管或食管,應進行喉鏡、氣管鏡、胃鏡檢查以明確病情。對於同時伴其他疾病尤其是心腦血管、呼吸道疾病者,術前需相應專科醫生會診並給予相應治療。

甲狀腺手術中患者需要處於頸部過度伸仰的位置，手術前在醫護人員的指導下逐步訓練、適應這樣的體位，有助於緩解手術後頸部不適等癥狀。

三、手術住院的過程怎樣？

由於醫院條件等差別，住院手續、過程不完全相同，但通常在手術前1～3天住院進行手術前常規評估、準備，手術一般在全身麻醉（換句話說，你在沉睡中）下進行，手術後一般住院時間在2～3天左右。手術幾乎不會帶來明顯的疼痛，但一些患者在手術後24小時內會感覺嗓子疼痛，這多是麻醉時氣管插管後的一個反應。

四、手術切除範圍是什麼?

甲狀腺手術一般採用頸中、下部沿皮紋方向的橫行切口，手術切除範圍較大時，會延長、擴大切口。甲狀腺癌手術包括甲狀腺腺體的切除和頸部相應區域淋巴結的清掃。切除腺體的主要手術方式有全/近全甲狀腺切除術（殘留小於1克的甲狀腺組織）、甲狀腺腺葉+峽部切除術。頸部淋巴結清掃主要包括腺體周圍(中央區)淋巴結清掃、頸總動脈和頸內靜脈周圍(側方)的淋巴結清掃。

五、手術範圍如何確定？

最適合分化型甲狀腺癌患者的手術方式仍然是一個有爭議的話題。決定手術範圍時（採取何種術式），主要考慮以下因素：

①腫瘤的大小；

②腫瘤的數量/病變的分布：腫瘤是否在左、右側腺體都有？沒有腫瘤的一側腺體是否存在也需要手術治療的病變？

③腫瘤有無明顯擴散出甲狀腺、侵犯周圍重要結構的情況？或者出現明確淋巴結轉移的情況？

④腫瘤的病理類型是否為分化型甲狀腺癌的不良亞型；

⑤一些其它需要考慮的危險因素，例如：患者的甲狀腺區域是否曾經受過輻射（這是甲狀腺癌發病的危險因素、可能影響整個甲狀腺）？患者的父母、兄弟、子女中是否有多名同樣的患者（可能是遺傳性腫瘤、危險程度可能更高）？

六、不同腺體切除手術的利弊是什麼？

全/近全甲狀腺切除術的優點為:①一次性治療多灶性病變:②利於術後監控腫瘤的複發和轉移;③可以評估是否需要、並進行術後放射性碘(131I)治療;④減少腫瘤複發和再次手術的幾率;⑤準確評估患者的術後分期和複發危險度分層。但是這種手術方式對外科醫生的技術要求高,手術後出現甲狀旁腺功能受損和(或)喉返神經損傷的概率增大。

與全/近全甲狀腺切除術相比,甲狀腺葉+峽部切除術有利於保護甲狀旁腺功能（低血鈣的發生率幾乎為零）,避免對側喉返神經損傷,而且對於病情輕、治療效果好的病人有可能在治療一段時間後可以停用左旋甲狀腺素、免除長期服藥之累；但可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶,不利於術後通過血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平和放射性碘(131I)全身顯像監控病情。如果術後經評估還需要放射性碘(131I)治療,則要再次進行手術切除殘留的甲狀腺組織。

對於雙側腫瘤、較大腫瘤、有明確重要結構侵犯、淋巴結明顯轉移或遠處轉移的患者應行全/近全甲狀腺切除術；對於單個小癌灶(如小於1～2cm)且沒有明顯腺體外侵犯、淋巴結或遠處轉移的患者,採取甲狀腺腺葉+峽部切除術即可。

參考文獻

1. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26: 1-133 DOI: 10.1089/thy.2015.0020

2. 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會外科學分會內分泌學組，中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，中華醫學會核醫學分會. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中華核醫學與分子影像雜誌, 2013, 33(2): 96-115.

3. 林岩松,黃慧強,主編.甲狀腺癌患者教育手冊.中國臨床腫瘤學會（CSCO）、中國醫學論壇報、臨床腫瘤學雜誌社聯合出版,2015.3

4. 關海霞,呂朝暉,翻譯.解讀甲狀腺癌.遼寧科學技術出版社,2014.6

作者：李小毅 北京協和醫院基本外科

審校專家: 廖泉 北京協和醫院基本外科

王軍 甘肅省腫瘤醫院頭頸外科

注：圖片來自網路

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