肝功能正常了，為什麼肝區仍有疼痛？
常聽肝臟疾病的病人主訴自己在得過肝炎後，雖然肝功能，病毒等已經完全正常，仍有肝區隱痛，不適的感覺，忽隱忽現，當日常工作繁忙時也不感覺到，但夜深人靜，常感覺肝區疼痛，甚至到無法入眠等，就醫時，一般醫生會根據B超，CT，肝功能等給出沒問題，放下包袱，不要太緊張等。更有更直接地說，肝臟里沒神經分布，肝臟不會痛，沒病！這些話我也曾經對病人說過，隨著認識的深入，肝區的疼痛真不是那麼簡單。
【肝臟內有無神經分布】
肝周神經的分布
肝臟與神經的聯繫是通過兩側胸7～9交感神經發出分支及延髓發出左右兩側迷走神經（副交感神經）並形成分支而實現的，此外還有右側膈神經的分支。在人的肝十二指腸韌帶內可見蔓狀的神經叢，並可分為肝前叢與肝後叢。
肝內神經的分布
人與大鼠肝臟內具有豐富的神經纖維分布，神經纖維粗細不一，直徑1～5μm。其中匯管區的神經纖維分布相對密集，纖維略增粗，神經纖維與肝動脈、門靜脈分支血管緊密伴行。肝小葉內神經纖維相對於匯管區減少，但仍可見神經纖維與肝細胞相聯繫、末梢與細胞靠近。人的肝臟標本中匯管區內的神經纖維分布與大鼠類似，肝小葉內的神經分布較大鼠稍多。肝內的神經走行伴行與肝動脈和門靜脈的分支在血管外膜形成神經叢，並終止於平滑肌細胞來支配肝臟血管。
可見肝臟有非常豐富的神經支配，這些神經影響的不僅是肝臟的血供，代謝，甚至還平衡著肝臟的免疫代謝。但最近的研究顯示，肝移植後肝實質內的神經纖維很快消失，而肝門部的纖維消失的相對緩慢，大約6周左右，肝門部的神經在移植後32周才有可能恢復，而肝實質的神經再生不能發生。
【肝區疼痛的原因】
炎症
肝臟包膜含豐富的感覺神經，也是一般肝區疼痛的主要原因，當肝臟發生急性炎症、水腫，肝臟體積會增大，肝包膜不會相應增大，引起肝包膜牽拉，造成肝區明顯的疼痛，疼痛以脹痛、鈍痛、隱痛為主。各種病毒性肝炎、藥物性肝炎、脂肪性肝炎以及自身免疫性肝炎等常以這種疼痛為主，隨著肝功能好轉，炎症期消失，炎症細胞不再刺激肝包膜感覺神經，疼痛會逐漸好轉乃至消失，但由於肝功能正常，B超，CT等正常並不意味著肝臟炎症的消失，結合筆者長期閱讀肝臟病理的經驗看，即便很多乙肝病人堅持數年規範抗病毒治療，肝功能持續正常，病毒持續陰性，肝穿刺仍可見明顯的炎症甚至壞死。其他類型的慢性肝損傷同樣存在這樣的現象，雖然很多慢性肝臟疾病我們常說可治可控，但離治癒還有很遠的路，肝功能正常不代表肝臟的正常，肝區長期的不適，隱痛是可以長期存在的，很可能就是肝臟的炎症沒有完全修復。
出血、破裂
肝臟的外傷，腫瘤的侵犯都會造成肝包膜下出血，形成包膜下血腫，也是臨床常見的原因，這種疼痛較劇烈，常難忍受。包膜下血腫如果不大，出血已經停止，不需要外科、介入等治療可以逐漸吸收好轉。如果是腫瘤侵犯導致，一般都是腫瘤後期表現，常需要外科的介入，或者對症治療。
肝臟血管性疾病
很多不典型，或者非常複雜的肝臟血管性疾病需要肝病科醫生非常高超的臨床技能和診斷水平，筆者曾經聽北京友誼醫院的同行教授講授的一個真實病例，患者女性，30餘歲，長期因為肝區疼痛就醫達數年，就醫醫院數十家，醫生無數，後來進行肝穿刺發現血管性疾病可能，血管造影確診為布加綜合征，經過治療疼痛立即消失。這些肝臟血管性疾病當常規的無創影像學、檢驗不能診斷，就會導致非常高的漏診和誤診。
膽管性疾病
膽道疾病是肝區疼痛的很常見原因，肝膽不分家，膽囊炎膽石症是最常見的膽道疾病，主要的臨床表現就是疼痛，這種疼痛嚴格講和肝區的疼痛是不一樣的，呈絞痛、放射性，與食物的使用時間有關係，B超等往往很好發現，易於診斷。膽管性疾病分肝內與肝外，肝外的易於診斷，肝內膽管性疾病是常見的易於誤診漏診的疾病，如肝內膽管炎症，肝內膽管結石等，這些疾病一樣會反覆發作，但並不被所有醫生所認識，原發性膽汁性膽管炎，原發性硬化性膽管炎，反覆發作的感染性膽管炎等。
其他臟器病變
肝臟周圍相鄰的器官很多，上有胸腔臟器如肺臟，胸膜疾病，下有腸道，左有胰腺等重要臟器，這些臟器病變均會出現類似肝區的不適，當然診斷和發現這些臟器的疾病並不難，只是要想到就不會漏診。
診治體會
如果您的疼痛發生在肝炎之後，這種疼痛並沒有進行性加重，而是忽隱忽現，時有時無，並且常規的檢查均未發現病情進展，也不必過分擔心，很可能就是這些慢性肝損傷炎症導致，只不過恢複比我們想像的慢而已，也不是病情惡化，更不必總想到肝硬化肝癌可能，「惡犬不叫」，發展成肝硬化是沒有疼痛感覺的，肝細胞肝癌在早中期也是沒有任何感覺的。如果這種疼痛非常明顯，伴隨著出汗，心跳加速，甚至常伴有體位改變，即便常自我緩解，也一定就醫。
作者：譚友文 來源：老譚說肝病
投稿郵箱：DDP@high-med.com
關注消化，攜手未來！
TAG:消化界 |