【疑難病例討論】50歲男性反覆胸痛伴雙冠狀動脈瘺，是否需要處理？

近期，海南醫學院第一附屬醫院學者在我刊發文，報告了一例雙冠狀動脈瘺所致胸痛的診治。

患者男性，50 歲，因「反覆胸痛半年，再發作加重20 天」入院。

既往有高血壓及高脂血症病史2 年。有吸煙史30 年。

入院查體：血壓118/88 mmHg，心前區可聞及持續性雜音。

超聲心動圖發現左心房稍擴大（前後徑39 mm，左右徑41 mm），右冠狀動脈（冠脈）- 肺動脈瘺（圖1）。

冠脈造影示：左前降支近段處有一處瘺管，引流入左心房，右冠脈近段存在第二處瘺管，引流入肺動脈（圖2）。

根據上述各項檢查結果，診斷為先天性心臟病、雙冠脈瘺。

經過治療患者胸痛癥狀未再發作，且考慮患者瘺管細小，未發現心臟結構嚴重改變及肺動脈高壓表現，未出現血流動力學和心肺功能異常，故未予特殊處理。

建議定期複查，必要時介入封堵或外科手術治療。出院後隨訪1 個月，患者未再發胸痛癥狀。

作者指出，本例患者通過冠脈造影及超聲心動圖檢查明確顯示存在雙冠脈瘺，臨床少見。而這兩處冠脈瘺管分別引流入左心房及肺動脈則更少見。

目前，臨床上對於冠脈瘺的治療指征和時機問題一直存在爭議。

部分學者認為並不是所有的冠脈瘺均需要手術干預，對於無癥狀、瘺口細小、分流量小的單純先天性冠脈瘺患者，有瘺管自行閉合的可能，可長期隨訪。

亦有學者認為本病一旦確診均應儘早通過介入方法行彈簧圈封堵瘺管或外科手術治療，可防止晚期癥狀及併發症的發生。

對於該例患者，評估其冠脈瘺並未對血流動力學和心肺功能造成明顯影響，行介入治療或外科手術治療可能不能達到改善臨床癥狀的目的，反而要承擔手術風險。該患者經藥物治療後癥狀緩解，病情穩定，但需加強定期隨訪。

來源：左琦，李天發，張玉卓，等. 雙冠狀動脈瘺所致胸痛一例. 中國循環雜誌, 2019, 34: 404-405.

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