2018年歐洲消化內鏡學會急性壞死性胰腺炎內鏡治療多學科循證指南解讀

一、診斷

1．急性胰腺炎

（acute pancreatitis，AP）

嚴重程度的分類系統：

2018年歐洲消化內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）急性壞死性胰腺炎（acute necrotizing pancreatitis，ANP）的內鏡治療多學科循證指南推薦使用修訂版亞特蘭大分類系統將AP嚴重程度分為3級，而不使用基於決定因素分類系統將其分為4級（弱推薦，低質量證據）。後者需無菌或感染性胰腺（或胰周）壞死的數據，不適合病程早期階段（即病程1周內）；其增加的危重類別可以確定危重症患者，但危重症患者比例很低（0.6%～12%），故臨床意義有限。

此外，ESGE推薦考慮將感染性胰腺壞死（infectious pancreatic necrosis，IPN）、持續性單或多器官衰竭作為臨床預後的預測因素（弱推薦，低質量證據）。

2．重症急性胰腺炎

（severe acute pancreatitis，SAP）

的預測：

ESGE推薦在AP發病24 h內使用床旁AP嚴重程度指數（bedside index of severity in acute pancreatitis，BISAP）作為AP嚴重程度和死亡風險的早期預測指標（弱推薦，中等質量證據）。ESGE推薦使用血尿素氮水平≥23 mg/dL（8.2 mmol/L）作為入院後48 h持續性器官衰竭的預測指標（弱推薦，中等質量證據）。

關於早期預測病情的指標很多，我們最新基於大樣本數據分析顯示，各種評分系統（APACHEⅡ評分、Ranson評分、BISAP評分、CT嚴重指標）和生物學指標（紅細胞壓積、血尿素氮、肌酐、C-反應蛋白和降鈣素原）對於中度重症胰腺炎無預測價值，但對SAP和死亡風險有預測價值，在入院第1天和第2天，APACHEⅡ評分預測SAP的準確性最高，BISAP評分次之，但APACHEⅡ評分計算複雜，因而臨床應用不便；在入院第1天，APACHEⅡ評分預測死亡風險準確性最高，其次是血尿素氮（曲線下面積為0.87），而降鈣素原是IPN最準確的預測指標。

3．AP的影像學檢查：

ESGE推薦以下情況行CT檢查：入院診斷不明確；在發病後第1周內（癥狀發作72 h後）保守治療無效；第2～4周期間評估局部併發症； 4周後干預計劃的制定和評估療效（弱推薦，低質量證據）。ESGE推薦在無禁忌證條件下增強CT作為從入院至發病4周的首選影像學檢查。MRI可用於增強CT有禁忌的患者和發病4周後考慮干預治療的患者，因MRI能更好地顯示胰腺組織內容物（液體和固體）和評估胰管完整性（弱推薦，低質量證據）。ESGE推薦使用CT嚴重程度指數作為首選的影像學嚴重程度評分（強推薦，中等質量證據）。

入院時增強CT檢查可明確AP的診斷，腹部超聲檢查可尋找AP的病因。在發病或入院的第1周內，預測為SAP的患者採取保守治療後臨床癥狀仍不能改善時，應該行影像學檢查以確定胰腺壞死程度和早期併發症。當注射碘化造影劑或使用射線禁忌時推薦MRI檢查。也可採用床旁超聲造影增強檢查，因其診斷胰腺壞死的準確性與增強CT類似，但其適用性更局限（例如肥胖，腹腔積氣患者檢查受限）。從發病第2周至第4周，影像學檢查可以檢測血管併發症、主胰管中斷等局部併發症，評估ANP等胰腺局部併發症的進展，發現出血、腸缺血或穿孔等嚴重併發症。在病程4周後，對於臨床癥狀未改善、需行干預治療和監測治療效果的患者可行影像學檢查。MRI比CT能更清楚顯示非液化成分，優先用於評估包裹性胰腺壞死（walled-off necrosis，WON）是否可以引流等干預治療。

4．無菌性和感染性胰腺壞死的鑒別：

ESGE推薦無需對胰腺（或胰周）液體積聚常規行經皮細針抽吸術（fine needle aspiration，FNA）（強烈推薦，中等質量證據）。僅懷疑有感染且缺乏臨床/影像學證據時才行FNA（弱推薦，低質量證據）。

系統評價表明IPN的最佳生物學預測指標是降鈣素原，臨界值為3.5 ng/mL時，降鈣素原的敏感度和特異度分別為90%和89%。但降鈣素原在重症感染患者中無特異性，故需排除其他共存感染源。CT上顯示胰腺(或胰周)壞死存在氣體的徵象來預測IPN的能力（敏感度45.9%，特異度81.5%，準確率50.5%）並不優於降鈣素原。如果臨床和（或）影像學徵象懷疑存在IPN時，可選擇FNA明確診斷，但其假陰性（20%～29%）和假陽性（4%～10%）結果較大。

二、ANP的保守治療

1．液體復甦：

ESGE推薦在AP發病初始採用乳酸林格液（例如5～10 mL·kg-1·h-1）液體復甦。液體需求量應詳細計算定製並且需要多次重新評估（強烈推薦，中等質量證據）。ESGE推薦評估液體復甦應基於以下一項或多項指標：臨床指標：心率0.5～1.0 mL·kg-1·h-1；實驗室指標：入院第1天紅細胞壓積

一項納入40例SAP患者的多中心隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）比較乳酸林格液與生理鹽水，發現前者可降低全身炎症反應綜合征的發生率。除生命體征外，紅細胞壓積、血尿素氮和肌酐被廣泛推薦為評估液體復甦狀態的指標。在優化AP液體檢測管理中，連續心輸出量監測系統（PICCO）優於單獨的中心靜脈壓監測。

2．抗生素：

ESGE推薦不使用抗生素或益生菌預防ANP的感染性併發症（強烈推薦，高質量證據）。ESGE推薦在可疑或證實存在IPN的患者中應用抗生素治療腸道來源的細菌，可根據細菌培養和葯敏結果使用抗生素（強烈推薦，低質量證據）。

2008年以來發表的Meta分析表明，SAP患者常規使用預防性抗生素並無益處，且預防性應用抗生素可能會增加腹腔內真菌感染的風險。疑似IPN患者應予抗生素治療並考慮有創干預治療。對病情較輕的IPN患者，抗生素有利於延緩甚至避免有創干預。小腸細菌移位被認為是IPN的主要來源，從經驗上看，可使用針對腸道來源細菌的抗生素（碳青黴烯，喹諾酮，甲硝唑和高劑量頭孢菌素），其能夠滲透胰腺組織。當獲得血液或FNA細菌培養結果時應調整抗生素方案。目前沒有關於IPN患者抗生素治療時間的數據。如培養物陰性，通常會在拔除最後一根引流導管後48 h或臨床、生化和影像學特徵改善時可指導停用抗生素。

3．營養：

ESGE推薦預測SAP患者在發病72 h內不能耐受經口進食時，行腸內營養（強烈推薦，高質量證據）。ESGE推薦通過鼻-胃管開始腸內營養（血流動力學不穩定患者除外），不耐受者採取鼻-空腸途徑（弱推薦，中等質量證據）。如果持續不耐受腸內營養或熱量不足患者，則應開始腸外營養（弱推薦，低質量證據）。

大部分SAP患者可能出現腸道屏障功能障礙，導致細菌移位和感染。腸內營養可保持腸黏膜的完整性，刺激腸道蠕動，防止細菌過度生長，並增加內臟血流量。有研究顯示入院後48 h內開始鼻-空腸管餵養能顯著降低感染率，甚至降低病死率。但一項納入208例預測為SAP患者的多中心RCT發現，入院後24 h內開始早期鼻-空腸管餵養和入院後72 h開始經口進食在減少主要感染率或病死率方面無差異。另一項納入214例AP患者的RCT同樣顯示，與未接受營養支持者相比，接受早期腸內營養者持續性器官衰竭和病死率無顯著降低。薈萃分析發現SAP患者鼻-胃管和鼻-空腸管腸內營養在耐受性和病死率方面無顯著差異。

4．急性膽源性胰腺炎的治療：

ESGE推薦對急性膽源性胰腺炎合併膽管炎患者行膽道引流和急診ERCP（≤24 h）（強烈推薦，高質量證據）。持續膽道梗阻患者應在72 h內行ERCP（弱推薦，中等質量證據）。急性膽源性胰腺炎未合併膽管炎或持續膽管阻塞的患者不應該行ERCP（弱推薦，中等質量證據）。

未見研究評估急性膽源性胰腺炎行ERCP時機的報道。有RCT評估ERCP在AP中的作用，但時間範圍不統一，從癥狀開始後的

三、干預治療

ESGE推薦對臨床疑似或已證實IPN的患者進行干預治療（強烈推薦，低質量證據）。ESGE推薦考慮對有持續性器官衰竭或持續數周"不舒適"的ANP患者進行有創干預治療（弱推薦，低質量證據）。ESGE推薦對存在無菌性胰腺壞死壓迫鄰近器官、病情惡化、後期有持續性疼痛、保守治療失敗的患者進行有創干預治療（弱推薦，低質量證據）。ESGE推薦綜合考慮臨床、影像學和實驗室數據並結合可用的專業技術，對AP患者實施個體化管理（弱推薦，中等質量證據）。

ANP干預適應證：已確診的IPN患者；臨床疑似診斷IPN的患者：AP經積極保守治療數周后仍存在持續性器官衰竭或持續不適，或形成了WON；無菌性胰腺壞死患者存在器官壓迫癥狀，包括胃流出道梗阻綜合征、腸梗阻或膽道梗阻以及較大的WON引起腹痛（最好在AP發作4～8周後進行干預）；腹腔間隔室綜合征：需在AP早期行介入或手術減壓。合併腹腔間隔室綜合征時，應避免同時行胃小膜囊探查或壞死組織清除術，因其存在出血和誘發無菌壞死感染的風險。

四、有創干預方式

1．內鏡下經胃引流：

內鏡用於治療WON，通過EUS引導或普通胃鏡（傳統透壁引流）經胃置入可膨脹金屬支架於坏死腔內。內鏡方法包括：內鏡下經胃引流：經胃將雙豬尾塑料支架或金屬支架置入壞死腔內進行引流，可置入單個或多個經胃透壁支架引流；間接內鏡壞死組織清除術：內鏡經胃十二指腸送入網籃等裝置來清除壞死組織；直接內鏡下壞死組織清除術（direct endoscopic necrosectomy，DEN）：將內鏡插入壞死腔中以清除壞死組織。

(1)EUS引導與非EUS引導內鏡下透壁引流：ESGE推薦初始內鏡透壁引流時，EUS引導優先於傳統的透壁引流方式（強烈推薦，中等質量證據）。EUS引導下穿刺引流基本替代了傳統的透壁引流，其主要優點是可以引流胃腸道無隆起的胰周液體積聚（peripancreatic fluid collection，PFC）。2項RCT證實了EUS引導技術成功的優勢，採用傳統引流方法失敗的PFC患者，在EUS引導下也可引流成功。該2項研究均僅包括胰腺假性囊腫患者，其結果可推廣至WON患者。

(2)擴張透壁通道：ESGE推薦行內鏡壞死組織清除術時，初始以6～8 mm直徑的球囊擴張通道，並在內鏡透壁引流後置入支架（弱推薦，低質量證據）。內鏡下穿刺WON後，用0.035英寸的導絲引導球囊擴張，並在胃/十二指腸腔與WON之間形成通道，有利於支架置入。若行DEN，則在內鏡透壁引流數天後移除雙豬尾塑料支架，採用擴張球囊逐漸擴張以形成內鏡進入壞死腔的通道。

(3)維持透壁通道：ESGE推薦使用塑料支架或金屬支架進行內鏡透壁引流，但關於長期置入金屬支架的數據很少（弱推薦，中等質量證據）。WON的透壁通道建立後，需要維持通道開放以便引流膿液、清除碎片和壞死組織，並允許內鏡下重複行壞死組織清除術。有2種支架可供選擇：具有不同直徑（7～10 Fr）的雙豬尾塑料支架和自膨式金屬支架（self-expandable metal stents，SEMS），SEMS包括完全覆蓋的膽道金屬支架、雙蘑菇頭金屬支架和食管SEMS。

(4)壞死組織清創術的胃鏡選擇：ESGE推薦用治療性胃鏡進行壞死組織清創術（弱推薦，低質量證據）。未見數據比較壞死組織清除術的內鏡類型。從技術角度來看，具有更大工作通道的內鏡可加強膿液引流且易於支架置入。直接內鏡壞死組織清創術時，初始穿刺的位置相當重要，距離太近（即胃底或賁門）或太遠（即胃竇）的通道均可阻礙胃鏡進入壞死腔，增加操作難度。

(5)二氧化碳（CO2）和空氣充氣：ESGE建議在清創中使用CO2而非空氣進行充氣，以減少氣體栓塞的風險（強烈建議，低質量證據）。在內鏡干預治療中，由於CO2的吸收能力比空氣或其他氣體高，故可通過充入CO2顯著降低氣體栓塞的風險，但在操作過程中應盡量減少充氣，以維持低腹內壓。

(6)經乳頭胰管引流聯合透壁引流WON：ESGE建議內鏡經胃透壁引流WON的患者，不常規行經乳頭主胰管支架引流(弱推薦，低質量證據)。一項回顧性研究表明，對於主胰管部分損傷患者，經乳頭聯合經胃透壁引流PFC的臨床預後更好，而另一項研究顯示兩者聯合引流無區別。但這2項研究納入的WON患者均較少。

(7)多通道穿刺引流技術（multiple transluminal gateway technique，MTGT）和適應證：ESGE推薦使用單孔道透壁引流WON，面積較大（12 cm以上）或多處WON或單孔道透壁引流效果不佳時應考慮MTGT（弱推薦，低質量證據）。3項回顧性病例系列比較了MTGT和單通道內鏡引流WON，211例患者中41例（19%）接受MTGT，2項研究顯示MTGT的臨床成功率更高。

2．經皮置管引流

（percutaneous catheter drainage，PCD）：

首選超聲引導聯合X線透視下行初始PCD。初次穿刺後，導絲可在透視指導下操作。當積液量少時選擇CT引導下穿刺引流。儘可能選擇在脾臟、降結腸和左腎上極間的左側腹膜後引流，或升結腸和右腎上極間進行右側腹膜後引流。在利多卡因局部麻醉聯合咪達唑侖、芬太尼中度鎮靜下進行PCD，如需放置多個大孔徑導管，則用丙泊酚深度鎮靜。目前未見關於導管孔徑的臨床對照試驗，但約半數患者需更換大孔徑的引流管裝置，普遍使用硅膠豬尾引流管。每隔8 h用生理鹽水沖洗引流管，可改善引流效果，避免導管受堵。若壞死物質引流不充分，可另置沖洗導管以形成持續的沖洗/引流系統。

3．手術：

胰腺（或胰周）壞死性積聚患者充分引流後仍有45%～65%患者臨床改善不佳，需微創外科手術清創治療。在經皮竇道內鏡清創中，軟式或硬式內鏡進入擴張後的引流竇道中，使用抓取鉗除去固體碎片。在視頻輔助腹膜後清創術（video-assisted retroperitoneal debridement，VARD）中，需在腹膜後行5 cm寬的切口，使手術方便易行，易於去除較大的壞死物質。

五、干預治療的臨床預後

1．PCD與PCD聯合內鏡引流：

ESGE推薦WON延伸至盆腔結腸旁溝患者同時進行內鏡下透壁引流和PCD（弱推薦，低質量證據）。

一篇關於PCD治療ANP的系統評價結論為55.7%的患者不需要額外行外科壞死組織清創術。最近3項單中心回顧性研究報告了使用雙引流模式治療WON，雙引流模式引流的潛在優勢是沒有胰外瘺（0/103）。其中一項研究顯示，與單獨使用PCD相比，雙引流模式聯合內鏡操作次數減少（1.9比2.6），CT掃描次數減少（7.8比14.0），住院時間縮短（24 d比54 d），假性動脈瘤出血較少（0比11%），兩組的總體病死率和手術率相似。

2．各種壞死組織清創技術的比較：

ESGE推薦微創手術優於開放手術（弱推薦，中等質量證據）。ESGE推薦基於WON的具體位置和當地專業知識水平，內鏡下透壁引流WON無明顯改善時，DEN或微創外科手術(如果已經進行了PCD)可作為下一個治療步驟，優於開放手術(弱推薦，低質量證據)。

薈萃分析(4項研究包括1項RCT，336例患者)顯示，微創手術在多器官功能衰竭、切口疝、腸外瘺或內臟器官穿孔以及胰腺功能不全方面優於開放手術。一項納入455例患者的薈萃分析發現DEN成功率為81%，併發症發生率為36%。WON患者僅通過引流可改善臨床癥狀，支持在內鏡引流術後再行DEN。筆者所在胰腺團隊自2011年起先後開展了經皮竇道腹膜後清創術和經胃/十二指腸內鏡清創術，我們觀察發現PCD治療失敗的患者進行雙套管引流、經皮竇道內鏡清創，治療效果、安全性優於開腹手術。

3．升階梯治療方法：

ESGE推薦基於WON的具體位置和當地的專業技術條件考慮，可選擇內鏡或經皮引流作為WON並感染（或疑似感染）的首選干預方法（強烈推薦，中等質量證據）。ESGE推薦在患者耐受情況下，IPN的首次壞死清創術應延遲至發病4周後（弱推薦，低質量證據）。

Cochrane薈萃分析（8項RCT，306例患者）發現，與外科開放性壞死組織清除術相比，微創升階梯治療在總體和嚴重不良事件以及平均成本方面都更優；與VARD微創升級方法相比，DEN微創升階梯治療在不良事件方面更低，但需要更多操作步驟。一項納入88例患者的RCT顯示，升階梯治療的新發多器官功能衰竭和遠期併發症（新發胰腺功能不全）發生率低於開放性壞死組織清除術，而病死率無顯著差異。最近的RCT表明，使用內鏡下透壁引流/DEN的升階梯治療與PCD/VARD微創升階梯治療在主要併發症和病死率方面相當，但前者胰瘺發生率更低（5%比32%），住院時間和費用顯著降低。筆者所在團隊的一項前瞻性隊列研究同樣發現，IPN採用以內鏡下透壁引流為初始治療的經胃/十二指腸微創升階梯療法，其治療成功率、腸瘺發生率優於PCD為初始治療的升階梯治療。

六、有創干預的遠期臨床預後

1．WON行有創干預治療後

的影像學檢查時間：

ESGE推薦根據臨床癥狀或預期需行有創干預治療決定影像學的檢查時機，選擇增強CT檢查（弱推薦，低質量證據）。

儘管缺乏關於影像學檢查具體時機的證據，但通常根據相關臨床療效和侵入性治療時機進行隨訪檢查。相關的臨床癥狀包括：突發腹痛或腹痛加劇，器官衰竭，膿毒症等併發症。增強CT是評估局部併發症、指導干預治療時機、評估干預治療效果以及指導支架和引流管放置的影像學方法。

2．拔除經皮引流管時機：

ESGE推薦當引流液清亮，24 h引流量

3．移除透壁支架的時機：

ESGE推薦在4周內移除經胃透壁金屬支架以防止支架相關不良反應。胰管中斷綜合征（disconnected pancreatic duct syndrome，DPDS）患者建議長期留置雙豬尾塑料支架（強推薦，低質量證據）。

回顧性病例系列研究顯示WON合併DPDS患者長期留置經胃透壁塑料支架的複發率低，自發性支架移位率低。主胰管中斷患者移除胰管支架後更易發生複發性假性囊腫，留置支架的複發率顯著降低（0比38%）。一項正在進行的RCT中期分析顯示，雙蘑菇頭金屬支架相關的併發症發生率達50%，這促使研究人員在4周內將其移除。

4．移除透壁支架前的檢查：

ESGE推薦內鏡下引流WON後，在支架取出前對主胰管進行影像學檢查（MRCP最佳）（弱推薦，低質量證據）。

主胰管中斷患者移除經胃透壁支架引流後可能再次發生液體積聚。因此，在WON引流和（或）支架移除之前行增強CT、MRCP和（或）ERCP。無創的MRCP可精確顯示胰腺實質和胰管形態學改變。

5．DPDS的治療：

ESGE推薦WON合併DPDS患者在透壁引流之後長期留置透壁塑料支架(強烈推薦，證據質量低)。ESGE不推薦透壁引流的同時常規置入胰管支架治療DPDS，僅對主胰管中斷患者可考慮置入胰管支架橋接胰管(弱推薦，低質量證據)。

2016年內鏡下處理AP合併WON的亞洲共識和同年美國消化內鏡學會制定的炎性胰腺液體積聚的內鏡診治指南，均推薦有主胰管中斷或合併DPDS的患者長時間留置經胃透壁支架以預防複發，亞洲共識有一項不同之處是建議在移除經胃透壁支架前，經乳頭放置胰管支架到主胰管。僅一項包括少數WON患者的回顧性研究表明，透壁引流聯合經乳頭引流可改善預後。如WON患者還未引流或還無引流指征時，則無需經乳頭置入胰管支架。部分主胰管中斷患者可考慮採用經乳頭支架，能更好橋接斷裂的主胰管。如透壁支架置入失敗，可考慮採用EUS引導經胃置入支架引流。

6．胰外瘺的治療：

ESGE推薦胰外瘺初始採取保守治療，當胰外瘺發生相關併發症或持續性胰外瘺患者可考慮干預治療（弱推薦，低質量證據）。ESGE推薦合併部分或完全主胰管中斷和胰外瘺引起PFC的患者可採取內鏡經胃透壁引流（或聯合經皮引流）（弱推薦，低質量證據）。

胰外瘺初始採取保守治療，大多數胰瘺患者在70 d左右會自行癒合。如果胰外瘺合併部分主胰管中斷且不存在大於5 cm的PFC，則可以考慮採用經胃透壁支架引流，僅有27%的患者（9%～69%）使用胰管支架引流成功。經皮聯合經胃雙引流模式胰外瘺的發生率低於PCD或外科手術。部分或完全主胰管中斷的胰外瘺患者無論是否發生PFC，都可以考慮內鏡經胃透壁引流。如果存在PFC，可以在EUS指導下經胃穿刺引流，胰外瘺可以轉化為內瘺，隨後閉合皮膚瘺口。對於持續性或複發性胰外瘺或保守治療和微創干預治療失敗的患者，手術是最終治療手段。

七、總結

本指南基於循證醫學證據對ANP的影像學診斷，壞死組織感染的診斷與預防，各種干預方法的指征、預後與併發症處理作了較客觀的推薦和討論，具有重要的臨床指導價值。目前我國只有上海、南昌、南京、北京等少數胰腺中心開展了內鏡下壞死組織引流清創術，未來有必要通過制定我國的壞死性胰腺炎內鏡治療指南，並開展技術培訓以提高和普及內鏡微創療法。

作者：鄭西，何文華，祝蔭，呂農華南昌大學第一附屬醫院消化內科

來源：鄭西, 何文華, 祝蔭, 等. 2018年歐洲消化內鏡學會急性壞死性胰腺炎內鏡治療多學科循證指南解讀 [J] . 中華消化內鏡雜誌,2019,36( 3 ): 160-165.

轉自：中華醫學網

投稿郵箱：DDP@high-med.com

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