內鏡下早期胃癌治療術後人工潰瘍的防治

作者：朱 穎南方醫科大學深圳醫院

朱 穎副主任醫師

南方醫科大學深圳醫院消化內科

主要研究方向：非酒精性脂肪肝診斷與治療；擅長各種內鏡下診療技術，如消化道早癌精查術、急診內鏡止血術，尤其擅長食管胃靜脈曲張精準斷流術及直腸靜脈曲張硬化術。榮獲消化界首屆「秀出精彩」全國LCI/BLI菁英病例賽「月度之星」。

中國胃癌發病率及死亡率高，而胃癌的預後與診斷及治療時機密切相關。早診、早治是提高胃癌患者生存率的重要策略！內鏡下診治已經成為早期胃癌診療的主要方法，而由此伴隨出現的「人工潰瘍」，也成為了臨床最常見的新挑戰。

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早期胃癌的治療已經進入到「微創治療」時代

隨著診斷技術的不斷進步，我國早期胃癌檢出率逐年提高，占我國胃癌總檢出率的6%~19%1。而伴隨診療新技術的發展，早期胃癌的治療已經進入到了「微創治療」時代。內鏡下早期胃癌切除術已經成為治療早期胃癌的重要方法，而與外科手術比較，內鏡下切除具有手術創傷小、術後疼痛輕微、創面癒合快的優勢。

2015年日本消化器內視鏡學會（JGES）發布了「早期胃癌內鏡黏膜下剝離術（ESD）/內鏡下黏膜切除術（EMR）指南」。指南對內鏡下切除早癌給出了相應的適應證2，即只有當淋巴結轉移的幾率非常低的情況下方可實施內鏡下切除術，而且病變的大小和位置應確保能夠整塊切除。同時指南指出，為確定是否符合內鏡下切除適應證，必須綜合考慮如下因素：組織學病理分型、浸潤深度、是否伴有潰瘍。依據上述因素，內鏡下早癌治療適應證分為絕對適應證和相對適應證（表1）。其中絕對適應證具有充分的證據支持，而相對適應證僅有初步的證據支持，應在有條件的單位開展進一步的臨床試驗來證實。

表1 內鏡下早癌治療的適應證

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內鏡下早癌微創治療可能伴發「人工潰瘍」

ESD在我國應用逐漸廣泛，已經成為了早期胃癌等胃黏膜病變內鏡下微創治療的標準方法。胃ESD雖屬於微創手術，但受設備器械、操作者經驗、技術方法、患者全身情況等因素的影響，仍存在一定的併發症發生率，主要包括出血、穿孔、狹窄，以及人工潰瘍等。其中，人工潰瘍也是導致出血和穿孔的病變基礎。

人工潰瘍又稱人造潰瘍或醫源性潰瘍，特指胃ESD後創面，因直接剝離深度超過黏膜層，符合「潰瘍」的定義。

因為人工潰瘍部位的血管可在各種理化因素作用下破裂出血，所以通過促進潰瘍儘快癒合可降低遲發性出血風險。

日本及中國的幾項研究分析了潰瘍大小與術後遲發性出血風險的相關性，儘管可以預測遲發性出血的潰瘍大小的結果還不盡相同，但是可以肯定的是人工潰瘍的癒合與否與遲發性出血相關（表2）。

表2 人工潰瘍癒合與否與遲發性出血相關

那麼「人工潰瘍」與「消化性潰瘍」有什麼異同？

首先「人工潰瘍」的病因與消化性潰瘍存在差異，不一定有高酸狀態，其次發生部位、易發年齡和潰瘍深度有差異（圖1）。儘管二者存在多方面的差異，但是二者的修復過程相似。

圖1 人工潰瘍 vs. 消化性潰瘍

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人工潰瘍防治策略的實施

ESD術後如何進行有效的藥物治療以促進潰瘍的癒合，減少術後遲發性出血的風險是目前臨床備受關注的問題。研究顯示，質子泵抑製劑（PPI ）聯用胃黏膜保護劑較單用PPI能促進人工潰瘍癒合，提高潰瘍癒合質量。

替普瑞酮作為一種胃黏膜保護劑，具有廣譜抗潰瘍作用，可改善各種因素引起的潰瘍及黏膜病變。上海仁濟醫院李曉波等對聚普瑞酮聯合PPI預防胃ESD術後出血的療效進行了觀察。結果顯示，在術後第30天進一步評估潰瘍大小，聚普瑞酮聯合PPI組潰瘍直徑、潰瘍面積減少率均＞PPI單用組，術後第60天兩組無明顯差異，提示替普瑞酮在ESD相關性潰瘍早期癒合中的促進作用更明顯，證實了含替普瑞酮的PPI方案在ESD術後潰瘍癒合中的有效療效。

【病例分享】

病例簡介：患者男性，48歲，因「例行體檢」就診。查體腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。胃鏡檢查胃竇前壁可見一處表淺隆起型病變（0-IIa型病變）（圖2）。

WLI（白光內鏡）

LCI（彩色聯動成像）

BL(藍激光內鏡) :

表面IP增寬

靛胭脂染色:

界線清，乳頭樣隆起

圖2 胃鏡檢查結果

內鏡下取活檢病理組織學檢查提示，（胃竇）輕度慢性淺表性胃炎，局部腺上皮低級別上皮內瘤變，萎縮（-），活動性（-），腸化（ ），Hp（-）（圖3）。因為病變部分微結構比較規整，考慮為分化型。病變部分呈現IIa型外觀，考慮黏膜層病變。

圖3 內鏡下取活檢病理組織學檢查。低級別上皮內瘤變：細胞和腺體極性尚存，腺體較為成熟，大小不一；血管形態尚規則。細胞的極性是指細胞兩端具有不同的形態或功能。上皮細胞的一面朝向身體表面或有腔器官的腔面，為遊離面，相對的另一面朝向深部的結締組織為基底面。

結合精查胃鏡 病理診斷，初步考慮癌前期病變，不除外早期胃癌，故行ESD術（圖4）。

圖4 ESD術中內鏡圖片

術後對胃ESD切除標本行病理檢查。結果（圖5）提示：胃竇小彎，高級別上皮內瘤變。組織學亞型：Tub1（日本病理體系）。癌組織累及黏膜層（T1a）。病變範圍：6mm×10mm。肉眼分型：0-II a型。脈管內未見明確癌栓（ly0，v0，經免疫組化確認）。免疫組化：瘤細胞CK7（-）、CK20（ ）、MUC5AC（-）、MUC2（-）、MUC6（ ）、CD10（-）、P53（-）、Ki-67（70% ）、CD34、CD31、D2-40脈管內皮細胞（-）。腫瘤區未見潰瘍形成（UL-）。標本側切緣（pHM0）和基底切緣（pVM0）均未見癌組織殘留。病變周圍胃黏膜組織示輕度慢性淺表性胃炎伴腸上皮化生。

圖5 ESD術後標本病理結果。高級別上皮內瘤變：細胞極性紊亂，腺體較為幼稚，大小差異增大，大部腺體極性消失，血管失去正常形態。癌變：正常胃小凹結構消失，細胞、腺體極性消失，血管形態紊亂。

人工潰瘍防治方案：術後第3天起，口服替普瑞酮 50 mg tid PPI 8 周。

ESD術後半年，患者複查胃鏡。鏡下可見，ESD所致人工潰瘍癒合良好，內鏡下呈現S2期（白色瘢痕期）表現（圖6）。

圖6 ESD術後半年複查胃鏡圖片

總結

1.早期胃癌ESD在我國的應用逐漸廣泛，由此而來的術後潰瘍即人工潰瘍發生較前多見。

2.規範的術前評估、專業的手術操作及術後合理用藥可以減少人工潰瘍的發生。

3.替普瑞酮具有獨特的作用機制和療效，可治療ESD所致的人工潰瘍，有促進潰瘍早期癒合的作用，給微創治療圍手術期保駕護航。

參考文獻：

1. 徐佳昕，蔡明琰，周平紅等. 內鏡下切除與傳統外科手術治療早期胃癌的療效對比. 中華胃腸外科雜誌 2015; 18(11): 1174-1176.

2. Ono H, Yao K, Fujishiro M, et al. Guidelines for endoscopic submucosal dissection and endoscopic mucosal resection for early gastric cancer.

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