猝死一個總統，多出20億患者 | Dr.Why

剛剛過去的上周五，5月17日是什麼日子，各位讀者知道嗎？世界高血壓日。

高血壓堪稱是威脅無數人健康的無聲殺手，早發現早治療，才能降低它所導致的一系列致命心血管疾病的風險。但患者不來看病，醫生也沒咒念啊。一般人不把疾病早期的徵兆當回事，小病拖成大病的例子，實在太多了。

今天血壓測了嗎？葯吃了嗎？（圖片來源；哈佛大學）

可如果醫生根本不知道面前的人是病人呢？雖說醫學也有歷史局限性，讓古代人診斷早期癌症那肯定是天方夜譚，但如果一種影響幾十億人的疾病，卻曾經一度被已經初具雛形的現代醫學漠視……

今天的人們也許不會相信，醫學界對高血壓的認知，走過怎樣的彎路。

沒有正解的懸案

倒在戰爭結束前最後一刻的士兵，也許是戰爭中最可悲的人。其實這句話適用的對象，不止是尋常人。1945年4月12日去世的美國總統富蘭克林·羅斯福，就沒能看到第二次世界大戰的落幕。

據說這位身殘志堅的總統，在人世間留下的最後一句話是：「我的頭痛極了。」（I Have a Terrific Headache.）[1]

羅斯福總統身上的故事，那可真是得說個三天三夜（圖片來源：維基百科）

毫無疑問，當時絕大多數人看到這個消息的第一反應是震驚——也許末日將近的納粹德國和軍國主義日本除外。但對於極少數的知情者來說，白宮宣布的「羅斯福總統因腦溢血去世」，卻算不得是意外。

把時間撥回去一點。1944年3月，在羅斯福尚未贏得第四次選舉時，美國海軍的心血管科醫生Howard G. Bruenn，在羅斯福女兒的要求下來給總統做體檢，他回憶道，那時的羅斯福就已經有「充血性心力衰竭、記憶減退」的表現。

Bruenn醫生覺得，總統的癥狀可能是長年高血壓的結果，畢竟早在1937年，羅斯福的血壓就有162/98mmHg，此後這個數字一直都在升高，但總統的私人醫生也沒有建議用藥治療，連羅斯福的女兒都認為沒問題，他何必多嘴呢？

於是Bruenn醫生只提出了戒煙限酒、清淡飲食、注意休息的建議，但羅斯福的血壓不久後卻突然狂飆，到1945年2月著名的雅爾塔會議時，他的血壓已經是260/150mmHg[2]！這種爆表的血壓肯定會導致癥狀，瞞住內行？不可能。

複習歷史知識啦，丘吉爾、羅斯福、斯大林三巨頭的這次會議，奠定了世界格局（圖片來源：維基百科）

丘吉爾的隨行醫生在日記中寫道：「我認為羅斯福總統已經病入膏肓，最多還有幾個月可活。」[3]至於羅斯福的認知能力那時有沒有問題，斯大林是否因為得知了這一點，從而在會議中美蘇雙方的談判上佔到優勢，就是歷史懸案了。

同樣是歷史懸案的，還有羅斯福去世的具體原因。也許是出於保密的考慮，醫生並沒有對羅斯福進行屍檢，而且絕大多數有關羅斯福的醫療記錄，也在不久後神秘地消失了。後人所知的事實，大多來自醫生的回憶。

這可真是給種種陰謀論提供了舞台。有人就認為，羅斯福的血壓從1937年到去世前翻了一倍，很可能是因為腦部存在轉移性黑色素瘤，使血壓惡性上升，而二戰時美國政府必要的信息控制措施，讓羅斯福的病情不為外界所知[1]。

不過話說回來，就算羅斯福患的只是最常見的原發性高血壓，並且得到確診，醫生們恐怕也做不了什麼，他們不能治療一種當年稱不上是疾病的疾病啊。

「能控制高血壓，也不要去控制」

雖然Dr.Why一直覺得中醫理論挺玄乎，但也許中醫認識到高血壓，可能遠遠早於西方同行們。《黃帝內經》里就提到，「多食咸，則脈凝泣而變色」。中國人顯然沒把這句話當回事兒，不然也不至於到今天還是全球吃鹽最多。

中醫講究望聞問切，所以總結脈搏規律會早一些？也許吧（圖片來源：加州大學舊金山分校）

「血壓」這個詞在醫學史上真正出現，是公元1707年的事了，一百多年後汞柱式血壓計被發明，才讓醫學界有了對人體血壓進行深入研究的工具，但許多高血壓研究的先驅，都沒有把它看作是一種獨立的疾病[4]。

從疾病命名就可以看出這一點。「原發性高血壓」，對應的英文是Essential Hypertension，而Essential的意思是「必要的」。這反映了科學界一段時間的普遍觀點——高血壓是人體應對基礎疾病時，一種必要的代償機制。

就連創立了住院醫師制度的「現代醫學之父」威廉·奧斯勒，對高血壓的認知也跑偏了，他曾經在講學時說：「醫生們需要理解，血壓的升高是對阻塞老化血管的一種必要代償機制，不要把它當做疾病的主要表現去做治療。」[5]

血管堵塞了，血液走不動了，壓力就上去了，嚎，嗷~~~（圖片來源：哈佛大學）

雖說奧斯勒爵士的話不至於像皇帝般一言九鼎，但醫學界對高血壓的治療探索，確實比起基礎科研嚴重滯後。連高血壓是否算一種獨立的疾病都有巨大爭議，談什麼尋找藥物，對症治療呢？

1931年利物浦大學教授John Hay的講課，算是相當有代表性：「對高血壓患者來說，最大的危險就是被確診的時候，因為一定有傻瓜（醫生）會去嘗試降血壓。」[6]或者說，「就算我們能控制高血壓，也不要去控制。」[2]

即使有少數醫生注意到，高血壓達到惡性級別的患者預後非常糟糕，這點兒證據也被淹沒在反對聲的大潮里了，據說那時一本1300頁的藥理學教科書，只有10頁提到了高血壓的藥物治療，而且療效和副作用都不成正比。

那當時是怎麼治高血壓的呢？1944年，杜克大學的Walter Kempner醫生提出了著名的「大米飲食法」（Kempner Rice Diet），對血壓極高的患者嚴格控制飲食，只吃米飯、水果和果汁，據說500多名患者中有300餘名成功降壓[7]。

其實米飯里碳水化合物也多啊，改吃全麥吧……（圖片來源：伊利諾伊大學）

以今天的眼光來看，「大米飲食法」顯然是通過控制飲食中鈉鹽的攝入起到了降壓效果，但長期可行性嘛……只吃米飯和水果讓美國人怎麼受得了？至於手術、注射病原體、草藥之類瞎猜式的治療，就更不忍直視了。

沒有葯去治病，真是巧婦難為無米之炊，更何況還有一大堆不那麼「巧婦」的醫生在拖後腿。某種程度上來說，羅斯福總統的去世，真的是把當時還殺人於無形的高血壓，直接拖到了聚光燈照妖鏡下，來了個罪犯特寫。

「部分勝利」，還是「全球瘟疫」？

1948年，在羅斯福去世後繼任總統的杜魯門簽署了《國家心臟法案》（National Heart Act）：「美國人民的健康已經受到包括高血壓在內的心血管疾病嚴重威脅，每三個人中就有超過一個死於心血管疾病」。

醫學界真正開始向心血管疾病宣戰了。不久後，經典的弗萊明翰心臟研究（Framingham Heart Study）啟動，為心血管疾病的研究提供了許多寶貴的流行病學資料，據稱基於這項研究數據發表的論文已經有3700多篇[8]。

1969年，弗萊明翰心臟研究得出的「高血壓與冠心病風險升高有關」結論[9]，算是給羅斯福去世後還持續了20多年的「要不要治高血壓」爭論，徹底收了場。爭議解決了，接下來該啃治療高血壓這塊難啃的骨頭啦。

慢性病的治療確實是個需要耐心和毅力的事兒（圖片來源：拉籌伯大學）

向高血壓宣戰，那時候也是恰逢其時：噻嗪類利尿劑誕生，取代了療效不佳的舊降壓藥物；美國退伍軍人管理局（VA）的醫院體系成形，讓多中心大規模臨床試驗得以開展，加上醫學界的意見統一，天時地利人和，齊了。

從1967年開始，一系列重要的臨床試驗，逐個回答了高血壓治療中的一系列問題：血壓在什麼範圍的患者該降壓？年齡因素有沒有影響？降壓目標是多少？患者飲食該怎麼調整？最佳的降壓藥應用策略又是什麼[10]？

1995年，《新英格蘭醫學雜誌》在羅斯福去世50周年的紀念日發表了社論：「面對羅斯福總統去世後的高血壓危機，我們贏得了部分的勝利。」[11]能實現美國心血管疾病死亡率降低50%，確實算是個不小的里程碑了。

不過，戰術勝利不等於戰略勝利。比如兩年前，某些協會把高血壓門檻一下調，全球的患者數量就翻了倍，簡直是反向的滅霸打響指……Dr.Why之前吐槽臨床指南的時候，就好好絮叨過這個問題。

49.2%的成年人高血壓患病率，就問你怕不怕……

人類真正把高血壓踩在腳下，還要過多久呢？丘吉爾的那句名言，用到這裡太合適了：「這不是結束，這甚至不是結束的開始，但畢竟是開始的結束。」希望在一切划上休止符的那一刻，還有人記得羅斯福與高血壓的這段故事吧。

參考資料：

1.https://www.nytimes.com/2010/01/05/health/05docs.html

2.Moser M. Historical perspectives on the management of hypertension[J]. The Journal of Clinical Hypertension, 2006, 8: 15-20.

3.Salerian A J, Salerian G H. A review of FDR』s mental capacity: during his fourth term and its impact on history[J]. The Forensic Examiner, 2005: 31-38.

4.Cameron J S, Hicks J, Carl G. Frederick Akbar Mahomed and his role in the description of hypertension at Guy"s Hospital[J]. Kidney International, 1996, 49(5): 1488-1506.

5.Kotchen T A. Historical trends and milestones in hypertension research: a model of the process of translational research[J]. Hypertension, 2011, 58(4): 522-538.

6.Hay J. A British Medical Association Lecture on the significance of a raised blood pressure[J]. BMJ, 1931, 2(3679): 43.

7.Klemmer P, Grim C E, Luft F C. Who and what drove Walter Kempner? The rice diet revisited[J]. Hypertension, 2014, 64(4): 684-688.

8.Mahmood S S, Levy D, Vasan R S, et al. The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular disease: a historical perspective[J]. The lancet, 2014, 383(9921): 999-1008.

9.Kannel W B, Schwartz M J, McNamara P M. Blood pressure and risk of coronary heart disease: the Framingham study[J]. Chest, 1969, 56(1): 43-52.

10.Saklayen M G, Deshpande N V. Timeline of history of hypertension treatment[J]. Frontiers in cardiovascular medicine, 2016, 3: 3.

11.Calhoun D A, Oparil S. Hypertensive crisis since FDR--a partial victory[J]. The New England Journal of Medicine, 1995, 332(15): 1029.

封面圖來源：哈佛大學

本文作者 | 譚老師

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