小青龍湯如此加減，療效更好

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小青龍湯，出自《傷寒雜病論》，是臨床上常用的一個經方。原方由麻黃、芍藥、細辛、炙甘草、乾薑、桂枝、五味子、半夏8味葯組成。然而在臨床中，患者生病多不會完成符合方證要點，所以處方用藥時要學會據證加減，小青龍湯該如何加減呢？文中有詳細的講解哦。

《傷寒論》小青龍湯方後有加減法：「若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。」

「疑非仲景意」，即本加減法有後人加入之嫌。

對臨床者來說，是否「仲景意」不太重要，重要的是此論是否實用。

渴，在小青龍湯證中經常可以見到，多為口渴不甚，不喜多飲，服小青龍湯後口渴自解。這種情況筆者通常不去半夏，也不加天花粉。如口渴較甚，也許不是小青龍湯證，而是小青龍加石膏湯證，筆者也不去半夏，不加天花粉。

微利，在小青龍湯證中很少見。如有，用小青龍湯溫化寒飲，寒飲去則利可自止，似不必專治利。而臨證中經常可以見到大便干，部分患者也許初診時不會訴說大便干，而服小青龍湯後會說：「我服藥後大便不幹了。」寒飲去，陽氣行，大腸腑氣順暢也在預料之中。如果大便乾結較甚，也許不是小青龍湯，如是，筆者常加炒萊菔子、全瓜蔞（或瓜蔞仁），也有加大黃者。

噎，如理解為「飯窒也」「塞喉曰噎」，筆者在小青龍湯證中沒有見到。倘若把「噎」理解為咽喉不利，小青龍湯證中則較為常見，筆者多在方中用射干利咽，或不做加減。

小便不利、下腹部脹滿，為下焦水蓄不行，可加茯苓，配以桂枝化氣行水。筆者也常用五苓散加乾薑、細辛、五味子加減治療。

喘，在小青龍湯證中，可作為兼症，也可作為主症。在後世醫家筆下，小青龍湯為治喘名方，也有部分醫家指出喘證慎用小青龍湯。蓋喘證多見上實之喘和下虛之喘，小青龍湯宜治療上實之喘，而不宜（甚或是禁忌）用於治療下虛之喘。

至於喘證用小青龍湯，是否需要去麻黃加杏仁？多數醫家的回答是否定的。去掉麻黃，如何解表？表不解，喘如何能平？何況有一部分醫家認為麻黃為治喘要葯，具有很好的平喘功能，治療喘證沒有理由去掉麻黃。

小青龍湯是筆者治療咳、喘、哮三病的常用方之一。部分患者服小青龍湯後會汗出或汗出增多，但咳喘尚未完全平復。此時繼用小青龍湯，咳喘可以繼續減輕，但汗出也會逐漸增多。於是，筆者很長一段時間困惑於是否該繼續使用小青龍湯，或者是改用他方。也曾嘗試改用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯、三拗湯加味等方治療，效果欠佳。後跟隨馮世綸老師學習了一段時間，進一步體會到「以方治證」的臨證含義。

麻黃的取用與否，並不取決於是否有喘，也不取決於主症是哪一症，而是取決於是否有太陽病，是否無汗。「有汗用桂枝，無汗用麻黃」，這句話在太陽病的治療中是非常重要的。於是，之後筆者用小青龍湯，無汗者麻黃、桂枝並用，有汗者去麻黃加杏仁，效果頗佳。

當代醫家中，胡希恕「治哮喘不用麻黃，卻獨崇大柴胡湯」的思想，可謂獨樹一幟。《中國百年百名中醫臨床家叢書·胡希恕》一書中有如下一段文字：「剛跟隨胡老學習，常感到其治病用藥新奇。一天，遇到一位久治不愈的哮喘患者，處方中既無補腎納氣的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地黃，亦無宣肺定喘的杏仁、麻黃，而用了大柴胡湯加味，因而問之：『治喘為何不用麻黃？』胡老答曰：『因無麻黃證。』」

方以治證，葯當治證，小青龍湯的臨床加減也當以證為依准。理論上講每位臨床醫生都明白這一道理，只是在處方用藥時，部分醫生不免被「習慣性思維」和「習慣性用藥」所影響。

方以載醫。

無論是《內經》的理，還是《神農本草經》的葯，往往都是通過「方」體現於臨床中。

無論是仲景的外感學說，還是東垣的內傷學說，也必須通過方以載法，通過方以臨證。

源遠流長的中醫學，亘古不絕的是方，是方道，是方證。

《 高建忠讀方與用方 》

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本書是高建忠繼《讀方思考與用方體會》後的又一本寫作方劑（證）的著作，是作者基於臨床、基於實用對方劑（證）的解讀，是作者所倡導並身體力行的「讀書—臨證—思考」的又一總結。

書中對每個方證進行深入思考，並指出臨床應用的細節和思考與質疑，提出作者獨立的思考：讀方、用方多年，隨著學識與年俱長，逐漸發現心中少了專科、專病的羈絆與學術門派的隔閡，臨證不外乎隨證立法，依法處方，以方治證。心中清明，筆下圓活，學醫、臨證，不期有如此輕鬆、享受。方以載法，讀方讀到的是法，用方所用的也是法。筆者在讀方中思考，思考立方之法；在用方中體會，體會立方之法。在努力與立方者進行溝通和交流的過程中，有了這些散在的、筆記式的文字。

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