得了慢乙肝不要等，抗病毒治療是關鍵

文 · 莫志碩

中山大學附屬第三醫院感染科 主治醫師

慢乙肝的概述

乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個全球性的公共衛生問題。據統計，全球大約有2.48億人攜帶HBV，每年有大約60萬人死於HBV相關的各種肝病，包括肝硬化、肝衰竭、肝細胞癌等。

我國人口基數大，HBV攜帶率高，根據2006年的全國流行病學調查，1-59歲一般人群的HBV表面抗原（HBsAg）的攜帶率達7.18%，由此推算出慢性HBV感染人數大約為9300萬。慢性HBV感染並不等同於人們平時所說的慢乙肝（CHB）。慢性HBV感染分為慢乙肝、HBV攜帶者、隱匿性CHB以及乙型肝炎肝硬化。慢乙肝是指HBsAg陽性，同時伴有反覆或持續的轉氨酶異常，或者伴有肝組織炎症，而且尚未發展至肝硬化階段。根據相關統計資料，我國慢乙肝患者超過2000萬。

慢乙肝的危害

「肝炎三部曲」是廣大乙肝患者耳熟能詳的一個詞，它清晰地告訴我們，慢性HBV感染後，由慢乙肝發展到肝硬化，再發展至肝細胞癌的疾病演變過程。

HBV感染人體後並不一定發生炎症，正如很多出生時就感染了HBV的嬰幼兒以及兒童，即使體內有大量的HBV，但由於自身免疫系統尚未足夠強大，因此採用了「韜光養晦」的策略，與HBV和諧共處，因此該人群中大多數患者並無肝功能異常。隨著年齡的增長，到了青壯年時期，人體的免疫系統增強後，便可能會對HBV進行清除。由於HBV藏匿於肝臟細胞內，殺傷病毒的過程就會引起肝臟細胞的損傷，產生肝臟炎症，這就是所謂的「殺敵一千，自損八百」。當這場戰爭變為持久戰時，慢乙肝患者的肝功能就會出現反反覆復或者持續的異常。

一個規劃良好的城市，經過反覆的戰爭破壞後，人們只能分散聚集在小範圍的區域進行重建，周圍道路坍塌，頹垣敗瓦。反映在肝臟組織結構上就是隨著肝臟炎症的持續，肝臟細胞反覆壞死，纖維組織大量增生，包繞著新生的肝臟細胞，形成肝硬化結節，也就演變為肝硬化。據相關統計，無特效治療的情況下，慢乙肝患者5年進展為肝硬化的比例為12%-20%，也就是說經過5年時間，高達五分之一的慢乙肝患者可能發展成為肝硬化。

發展到肝硬化之後，由於早期的肝臟結構改變尚不嚴重，患者殘存的肝細胞仍足夠維持人體正常需求，稱之為代償期肝硬化。當疾病進一步進展，肝臟結構進一步變形，細胞壞死增多，殘存的肝細胞不足以應付日常生理需求，變會出現膽紅素升高、凝血功能延長、出現腹水、消化道出血以及肝性腦病等表現，進入肝硬化失代償期。未進行有效干預的情況下，由代償期肝硬化到失代償期肝硬化的5年進展率大約為20%；而代償期肝硬化患發生肝細胞癌的5年進展率高達6%-15%。

慢乙肝的治療

由上面的講述，我們不難發現，HBV是整個疾病發生髮展的始動以及核心因素。因此，慢乙肝治療的關鍵在於抑制HBV。根據我國《慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》，慢乙肝的治療目標在於最大限度的長期抑制HBV複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌及其他併發症的發生。

目前，國際上公認的慢乙肝抗病毒藥物分為兩大類，分別為干擾素以及核苷（酸）類似物。由於核苷（酸）類似物使用方便，副作用少，療效相對肯定，因此，成為大部分慢乙肝患者的首選。HBV的複製就如一台複印機一樣，按照模板（HBV cccDNA）日以繼夜地不斷複印、複印、複印......核苷（酸）類似物就如一個楔子，卡住這台複印機的齒輪上，導致機器無法運作，病毒量也就逐步下降。然而，一旦停用口服核苷（酸）類似物，就等於拔除了這個楔子，機器可能又會慢慢開始運作，病毒也就出現反彈。因此慢乙肝患者需要長期、甚至終生服藥。

至今為止，在大陸地區上市的核苷（酸）類似物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋以及替諾福韋這五種。對於抗病毒藥物的選擇，並不是像抓鬮一樣，閉著眼睛瞎選的，其中蘊含有大大的學問。主要考慮的因素有藥物強度、耐葯率、副作用、藥物費用等，需要綜合考量。目前，恩替卡韋以及替諾福韋是首選的一線口服抗病毒藥物。

使用抗病毒藥物後，HBV定量將降低水平、甚至轉陰，肝臟炎症就會逐步緩解。正如在兩軍對戰的時候，其中一方得到強大的友軍支援，對方被打得丟盔棄甲，戰事便迅速消停。研究發現，使用恩替卡韋治療一年，有70%患者的谷丙轉氨酶（ALT）回復正常。93例接受恩替卡韋治療的患者中，44.1%的患者發生肝纖維化組織學逆轉。肝臟硬度測量值（LSM）的動態變化呈兩階段下降模式：快速下降期出現於恩替卡韋治療26周後：在肝纖維化逆轉組，肝臟硬度值（LSM）從12.6 kPa下降至7.6 kPa（下降率= 39.7%），而在非逆轉組，肝臟硬度值（LSM）從11.3 kpa下降至8.7kpa（降低率= 23%）。同時，也有大量的研究證實，無論是使用干擾素還是核苷（酸）類似物，均可以降低肝細胞癌的發生風險，極大程度上延長慢乙肝患者的壽命以及改善生活質量。

以下為《中國慢性乙型肝炎防治指南2015年更新版》中關於慢乙肝使用核苷（酸）類似物抗病毒治療的適應症：

1.對於HBeAg陽性患者，HBV DNA≥ 20,000 IU/ml，ALT持續升高≥2倍正常值上限；

2.對於HBeAg陰性患者，HBV DNA≥ 2,000 IU/ml，ALT持續升高≥2倍正常值上限；

3.對於HBV DNA持續陽性、達不到上述治療標準者，亦需根據患者年齡、肝硬化、肝癌家族史等因素考慮是否進行抗病毒治療。具體應諮詢專科醫生意見。

綜上所述，我們可以認識到由HBV感染導致慢乙肝的相關疾病風險。面對猛如虎的HBV，我們很幸運地擁有了有效的治療措施——抗病毒治療。對於符合抗病毒治療適應症的患者，需要正視疾病的相關危害，同時配合醫生，積極進行抗病毒治療，儘早、儘快地控制病情、延緩疾病進展。

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