國家三令五申、市場空間上千億，處方外流卻流不動

圖片來源@視覺中國

文｜八點健聞，作者｜鄭琪，責編｜卜艷

早上八點不到，當歐陽青（化名）來到北京大學人民醫院，門診樓一層大廳已經熙熙攘攘地排滿了人。

幸運的是，就診過後歐陽青不必再回到一樓排長隊取葯。此前，通過北京大學人民醫院「醫院智慧服務診後管理體系」，醫生已經根據她的複診情況及用藥需求，開出了外延處方，並提交給醫院藥師審核，審核通過的處方被上傳至「處方信息共享平台」。

於是，還沒有走出醫院，歐陽青的手機上就已收到了處方信息共享平台發來的簡訊。

隨後，歐陽青來到醫院大門斜對面500?米處的健安仁和大藥房，通過手機上的處方信息買到了醫生開的葯。

歐陽青帶著發到手機上的處方信息到院外藥房購葯 ?圖片來源：百洋醫藥

對於像歐陽青這樣需要頻繁購葯的患者來說，處方外流無疑是一個省時、便捷的利民措施，然而對於推動處方外流的政府部門、開具處方的醫院以及支持處方外流的網路平台來說，做出一個讓患者、醫院、政府等多方滿意的產品卻並不是一件容易事。

5月15日，在經過了3?個月的試運行後，北京大學人民醫院「醫院智慧服務診後管理體系」正式上線。目前，這套系統已經接入40多家具備承接醫院處方能力的專業藥店，並且醫院的多個科室在平台上線運營幾個月以來，已實現了部分複診疾病和慢性病用藥處方的有序外延。藉助這套系統，患者可以自主選擇到店購葯或送葯上門，從而縮減了就醫取葯的時間。

但是，在中國大部分地區的大部分醫院裡，處方外流依舊是個大難題。

原浙江省醫藥行業協會會長郭泰鴻告訴八點健聞，醫院治療用藥在院內處方、在社會藥店配藥，叫醫藥分開，是世界上幾乎所有發達國家都實行的一種普遍制度。但是這種制度在中國並沒有實施。儘管醫藥分開上有中央決策，下有社會反響，醫藥企業也一直在呼籲，依然成效不大。而且在看得到的時間裡，也不可能得到推行。

近年來，國家陸續推出了相關政策推動處方外流的發展。2007?年發布的處方管理辦法中提到，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購葯。2016?年《深化醫藥衛生體制改革2016?年重點工作任務的通知》更是明確提出要「採取多種形式推進醫藥分開，禁止醫院限制處方外流」。

2017年，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，重申患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購葯。2019年，國家衛健委發布了《醫院智慧服務分級評估標準體系(試行)》，其中在診後服務方面，處方外延、複診管理、診後隨訪等項目建設已成為智慧服務分級評估的重要加分項。

然而，即便處方外流趨勢已經顯現，但它涉及到醫改政策、藥品流通模式變革、處方平台承接、醫保政策銜接、醫療服務模式改變、患者消費習慣轉變等環節，並牽涉到葯企、醫藥代表、醫藥流通企業、醫院、醫生、藥店等多方利益重新分配，是個極其浩大的系統性工程。

一位業內人士甚至直接表示，現階段在各方利益都沒有理順的情況下談處方外流，這還是一個偽命題。

利益機制不破除，醫生不捨得處方外流?

處方外流指醫院允許患者持有處方，到院外買葯，即將醫院藥房承擔的藥品供給，流轉至零售藥店、基層醫療機構等院外市場，實現醫、葯分離。其主要目的是限制醫院對藥品的壟斷，形成藥價市場化競爭機制，打擊藥品帶金銷售弊病，破除以葯養醫模式。有業內人士預測，未來處方外流的市場空間有望超千億元。

這上千億之的市場來自哪裡？

在中國，公立醫院是藥品銷售的核心渠道，更是處方葯銷售的主要渠道。據《2018年中國醫藥市場發展藍皮書》統計，2018年我國三大終端藥品銷售額為17,131億元，其中公立醫院藥品銷售高達11,546億元，佔比達到67.4%；零售藥店及基層醫療機構藥品銷售額分別為3,919億元和1,671億元，僅分別佔比22.9%和9.7%。在處方藥方面，據興業研究分析師測算，公立醫院佔據了處方葯約80%的市場份額。

很顯然，外流處方即是分走醫院現有一部分的市場蛋糕，醫院肯定不樂意。

「理論上來講，藥品零差率後，處方外流給醫院帶來的收益損失幾乎為零。」郭泰鴻提到，「即便如此，醫院也不願意處方外流。」他解釋道，除了明面上的利益，藥品銷售的背後還有很多隱藏的利益。比如，拖欠藥品款是醫院的常態，目前一般的藥品款平均都要拖欠半年甚至更久。「幾十個億的藥品款，半年的利息就有幾千萬。」

除了這些隱藏的利益被迫減少外，單純將幾種藥品的處方外流，並不能降低醫院的運營成本。杭州逸曜信息技術有限公司專註於智能化合理用藥系統的研發運營，其首席知識官呂良忠說到，「除非把整個藥房都取消，不再運營。」

在這種情況下，北大人民醫院為何選擇將處方外流呢？「我們醫院承擔了國家探索和實踐互聯網 醫療健康的任務。」北京大學人民醫院副院長張俊告訴八點健聞，除此之外，醫院自身也有提升服務能力的需求。

他提到，就目前階段而言，北大人民醫院的智慧醫療的發展優化了診前、診中的醫療服務質量，提升了患者就醫舒適感，但診後管理方面也需要進行智慧服務的探索和創新。將處方外流，減少患者排隊就醫取葯的時間，也是提升患者就診後體驗的重要方法。

北大人民醫院一位患者拿到的外延處方??圖片來源：健聞鄭琪拍攝

一位三線城市的業務院長也向八點健聞表達了自己的觀點，他提到，「國家強力推動的政策，醫院肯定會執行。但如果不是主管部門推動，醫院幾乎不會主動選擇外流處方。」與此同時，這位院長所在的醫院對醫生處方管理也很嚴格，他提到，「如果醫生認為他想開的葯醫院沒有，可以跟醫院反映，我們去進葯，但是絕對不允許私自讓患者帶著處方到院外購葯。」

「我們很難保證醫生和藥店之間沒有貓膩。」這位院長強調，醫院現在的價格好不容易降下來了，如果患者因為處方外流而到藥店買到了高價葯，那就得不償失了。此外，在沒有一個合法的平台的前提下，藥店的藥品質量無法保障，如果患者出現任何由藥品引發的問題，權責無法明確。

醫院不願意處方外流的同時，最原始形成處方的醫生也不希望處方外流。郭泰鴻坦言，醫生是病人用藥的直接決定者。在疾病治療中，醫生是掌握專業技術和檢查信息的自然壟斷者，醫生憑藉自己的技能知識，決定採用何種藥品進入處方。這種自然壟斷決定了醫生將對治療結果承擔責任，醫生的所有利益都來自於對疾病的治療結果。

換言之，附著在藥品上的灰色利益讓小部分醫生捨不得將處方外流。

近年來，即便國家在避免醫藥賄賂方面投入了重兵利器，但行賄受賄的行為依舊屢禁不止。就在5?月中旬，江蘇省衛健委函件稱，收到實名舉報，反應仙琚製藥為擴大其產品糠酸莫米松鼻噴霧劑(50ug，60撳/盒)銷量，對江蘇省部分醫療機構醫生以15元/盒的回扣。

今年4?月，大調查平台（一個視頻節目）曝出了某常德醫院「藥品回扣」的事情。其中一位接受採訪的醫藥代表唐某稱，醫生處方多少錢，就按照處方的18%返點給醫生，這個錢是我們公司在財務那邊直接拿現金，用信封紙袋包好，每月按時給醫生。

正如上述原本出廠價4元的中藥石斛破壁飲片，進醫院之後，搖身一變售價25元，其價格足足翻了6倍，而這6倍的中間差價就是醫藥公司為了打通各個環節及獲取自身利潤。

上述三線城市的業務院長告訴八點健聞，在一些存在以葯養醫問題的醫院裡，如果處方外流實現，醫生的收入會受到很大的影響。「尤其是內科醫生，他們沒有手術，都是靠藥品治病。」

在北大人民醫院，醫生引導患者去藥店取葯的動力在哪裡呢？張俊解釋到，北大人民醫院承擔著重要的臨床科研任務，而臨床科研最核心的難點就是隨訪，隨訪時間越長，科研的含金量越高。

在傳統的科研過程中，醫生需要單獨配一個護士，對患者進行隨訪，即便如此，由於患者的依從性較差，隨訪的效果也不盡如人意，收集到的數據較差。

而通過「醫院智慧服務診後管理體系」，患者無需到醫院排隊問診，就能與醫生溝通，買到合適自己的藥品。醫生也不需要再追著患者問數據，通過「醫院智慧服務診後管理體系「就能完成自動隨訪。

信任感不建立，患者仍首選醫院購葯

什麼樣的患者才是當前處方外流的目標患者呢？「從病人的角度去看，首先流出來一定是慢性病長期服藥者。」郭泰鴻告訴八點健聞，慢病患者有長期服藥的需求，線上複診，處方外流可以為這部分患者節省大量的時間。

另外，需要服務新葯的患者也是處方外流的目標患者。根據張俊介紹，「智慧服務診後管理體系」目前在北京大學人民醫院的乳腺外科、風濕免疫科、泌尿外科，以及新葯應用比較多的科室進行主推。

他提到，「北大人民醫院有高質量的臨床科研背景，我們第一時間就可以獲得最新的治療方法和最新的治療藥物。」但是由於藥品採購等方面的限制，很多新葯無法在醫院銷售，於是就可以通過處方外流的方式，讓患者持處方到有葯的藥店購葯。

不難看出，未來處方外流一旦實現，藥店可以承接的處方外流品種主要包括：具有消費品屬性的常用普葯、需要頻繁購買的慢病用藥、醫保限制使用的輔助用藥，以及一些醫院使用受限的新特葯、專利葯等。

不過，「即使在處方外配完全放開、讓病人自主之後，病人拿了處方在何處購葯，仍是有其選擇原則的。」郭泰鴻告訴八點健聞，患者購葯有四大原則：一是安全；二是廉價；三是方便；四是售後服務。

在郭泰鴻看來，患者天然對公立醫院具有信任感。他提到，首先，在患者看來，醫院用藥的規模大，技術質量層次高，和政府關係近，管理嚴格規範。

其次，在價格方面，郭泰鴻提到，「通過一系列的政策，目前醫院的藥品價格已經很低了，甚至有些藥店的藥品進價比醫院的售價都高。」

第三，醫院藥房就在院內，甚至就在一個樓內。特別是一張處方只要缺乏一味葯甚至只缺乏一味葯的某一規格，就會否定了整張處方的外配。這在處方設計上是輕而易舉的事。

第四，在售後服務方面，醫院除了藥師，還有醫生。萬一有了意外，可以直接找處方醫生處理。

郭泰鴻感慨，在這樣的情況下，即便處方真的流出來了，患者也會首選在醫院配藥。

除上述因素外，醫保也是影響患者是否願意到藥店購葯的重要因素。張俊告訴八點健聞，雖然北京一直在進行醫保藥房的調研工作，但具體什麼時間可以將開放社會藥店的醫保實時結算尚且沒有定論。他強調，一旦醫保藥房推開，醫院相關的處方外流工作將會快速發展。張俊表示，由於目前北京的藥店不能使用醫保實時結算，醫院只能將一些不能使用醫保的處方流向院外。

2018年7月，北京市人力資源和社會保障局曾發布消息，本市參保人員在定點藥店出示外配處方和社保卡，就可以像在定點醫院開藥一樣，在藥店也可實現實時結算買葯。然而直到今年，享受到這一便利措施的市民也並不多。

不是每個藥店都能承接外流處方

現階段，由於網售處方葯政策尚未放開，承接處方外流的主要渠道是零售藥店。

過去，由於處方難以外流，零售藥店的處方葯銷量有限，主要為一些醫保目錄的普葯、低價葯、慢病用藥品種，一半以上主要銷售非處方葯。而從美國、日本的經驗來看，如果醫藥分開真的實現，零售藥店成為處方葯銷售的主要終端，分別占處方葯市場的約80%和70%。

北京大學人民醫院「醫院智慧服務診後管理體系」依託於百洋智能科技旗下的易複診平台運營。而早在2017年5月，易複診就在梧州紅十字會醫院啟動了試點工作。根據易複診方面提供的數據，截至目前，該試點已覆蓋20萬餘名患者，實現30萬張處方流轉，占門診處方量的40%。外流的處方取葯率達到95%以上。

對於處方外流給社會藥店帶來的絕不僅僅是一張處方，同時也是巨大的客流量。以梧州紅十字會醫院的合作藥店大參林為例，試點頭三個月，在承接易複診平台轉來的處方後，門店收入增長了23%，處方毛利率約有15%。

不過，處方外流對承接藥店的服務能力有很高的要求，首要一點就是：藥店要有齊全的品類，能夠滿足處方對藥品的需求。其次，易複診方面也向八點健聞補充到，在選擇合作藥店時會從藥店規模、地段特點、供應鏈能力、服務及信息能力等多個維度綜合評估。

這讓很多單體藥店被自然淘汰。一位個體藥店的店主忍不住抱怨，「大型的藥品超市的品種會比較齊全，所以一般處方都會流向大藥店和院邊店。對小的單體藥店來說意義不大。」

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