區分過敏與雙硫侖反應

孔旭東、主管藥師

一名嚴重過敏反應患者的搶救過程……

> 從發病到昏迷再到意識恢復經歷了什麼？

患者是一名老年女性，支氣管擴張10年。間斷咳嗽、咳黃綠色痰，痰培養多次結果為銅綠假單胞菌，並多次使用頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢吡肟等藥物抗感染治療。此次因咳嗽、咳痰加重2月入院，痰培養結果仍然為銅綠假單胞菌，根據葯敏選擇了頭孢哌酮舒巴坦治療。

在護士輸注頭孢哌酮舒巴坦約2分鐘後，患者突然出現全身瘙癢，並出現喘憋加重和劇烈咳嗽；約3分鐘後突發意識障礙，呼之不應，無自主呼吸，同時伴面色潮紅，臨床醫生考慮為過敏反應，立即使用腎上腺素、地塞米松搶救，並予心電監護，面罩吸氧；5分鐘後患者仍面色青紫，口唇紫紺，雙側瞳孔3mm，對光反射延遲，心率降至47次/分，血壓降至64/45mmHg，氧飽和度66%。立即予胸外按壓，請麻醉科會診；8分鐘後予氣管插管，並予液體復甦，血管活性葯升壓等對症治療。

15分鐘後，患者恢復自主呼吸，血壓112/67mmHg，脈搏120次/分，呼吸15次/分。此後患者持續生命體征平穩，搶救成功。

如皮膚瘙癢、呼吸困難、意識喪失以及低血壓等，但卻來得更加迅猛，如不是病房醫生在最短時間內及時使用腎上腺素等搶救藥物，並請麻醉科氣管插管，後果可想而知。這就是嚴重過敏反應的兇險之處。

此類速發過敏反應，大多數都是IgE介導的，由肥大細胞和嗜鹼性粒細胞參與的全身過敏反應。其特點是可累及全身多個系統的綜合征，英文中稱為anaphylaxis。國內翻譯為全身過敏反應或者嚴重過敏反應。但需要清楚的是，全身過敏反應或者嚴重過敏反應指的是這種特定臨床綜合征，而非簡單的描述性語言。

全身過敏反應可出現的癥狀有：

1、皮膚和粘膜表現。如蕁麻疹、瘙癢、潮紅、唇或舌腫脹。

2、呼吸系統表現。如呼吸困難，支氣管痙攣，喘鳴，低氧血症等。

3、循環障礙表現（休克），如低血壓，肌張力減低，昏迷，大小便失禁等。

4、消化道表現。如腹痛、嘔吐等。

Sampson在2005年提出了全身過敏反應的3個診斷標準：

1、急性的皮膚或粘膜反應再加上呼吸系統表現或循環障礙表現中的任意一個；

2、患者接觸與可能的過敏原後，出現上述癥狀中的任意2個；

3、患者接觸已知的過敏原後出現血壓降低。

由此可見，過敏性休克只是全身過敏反應的癥狀之一，因其比較嚴重且被重視程度高，而往往被作為全身過敏反應的稱呼。我曾負責過我院的不良反應監測工作，接觸了許多全身過敏反應的案例，很多患者最初的表現都是從皮疹、喉部不適和呼吸困難開始，而並不是典型的過敏性休克。對於還未出現休克癥狀的全身過敏反應患者，但如果不能早期識別，並且及時搶救，可能會出現更加嚴重的呼吸系統和循環系統障礙，進而危及生命。這也是凌鋒教授的故事給我們的警示。

全身過敏反應的發生難以預測，使用有安全用藥史的藥物也不能掉以輕心

全身過敏反應的發生往往是和患者個體的免疫反應有關，因此難以預測。雖然通過患者的過敏史可以判斷，但即使有安全用藥史的藥物也可以誘發全身過敏反應。在我工作中至少遇到過2名這樣的患者。

一個是在耳鼻喉科手術後的幼兒，術後給予了頭孢曲松抗感染治療。患兒已輸注頭孢曲松2天無任何不適，在第3天時，輸注幾分鐘後突然出現哭鬧，同時伴有面色青紫。患兒其年齡較小，無法語言溝通，因此沒有其他主訴。立即停止藥物輸注，並予腎上腺素及抗組胺葯治療後，病情逐漸好轉。

另一位患者是門診患者，因呼吸道感染使用莫西沙星片治療。第1日用藥無任何不適。第2日服藥後出現咽喉不適癥狀，幾小時後緩解。第3日服藥後患者出現明顯的咽喉不適，伴有呼吸困難。並前來我院門診藥房諮詢。雖然上2例患者並未出現嚴重的後果，但可見即使有安全用藥史的患者，也不能完全排除過敏反應的發生。前面使用頭孢哌酮舒巴坦的患者和凌鋒教授亦是如此。

另外，全身過敏反應發生的時間也並非完全相同。速發過敏反應可以在幾分鐘之內發生，也可以逐漸進展，在幾小時後出現。因此即使是輕微癥狀的患者我們也不能忽略。

最重要搶救藥物是腎上腺素，從起效速度和安全性而言，肌肉注射是搶救時的最佳給葯途徑

全身過敏反應的緊急處置措施，除了氣道管理、靜脈補液以外，首先使用的最重要搶救藥物是腎上腺素。無論是已確診的全身過敏反應還是高度懷疑全身過敏反應，都可以給予腎上腺素治療。大多數情況下腎上腺素應當採取肌肉注射的方式。儘管說明書中可能推薦皮下注射，但肌肉注射從起效速度和安全性而言都是搶救時的最佳給葯途徑。

肌肉注射時應使用1mg/ml的腎上腺素，每次0.5ml，根據病人情況可以5～15分鐘重複給葯。而緩慢靜脈推注腎上腺素主要用於肌肉注射效果不佳的患者。但由於靜脈推注具有更高的心血管併發症風險，應當避免或謹慎使用。對於數次肌內注射腎上腺素且積極液體復甦治療無效時，可以持續泵入腎上腺素，並且根據心電監護的情況進行速率調整。再次提醒，靜脈使用腎上腺素具有一定的心血管風險，必須稀釋後使用，並對患者進行心電監護。

急診醫生標準有效的搶救措施是轉危為安的關鍵

還可以使用支氣管擴張劑緩解支氣管痙攣。這也是凌鋒教授在緊急情況下仍非常理智的拿起來沙丁胺醇噴霧劑的原因。而抗過敏的藥物如抗組胺葯、糖皮質激素等，在全身過敏反應的緊急處置中是相對輔助的措施。因為在緊急情況下，這些藥物的起效速度並不足以迅速糾正機體的各種異常反應。

是否雙硫侖反應的關鍵點在於體內還有沒有未代謝的酒精

雙硫侖反應的關鍵點在於體內還有未代謝的酒精。頭孢或甲硝唑等藥物抑制了肝臟中的乙醛脫氫酶，使得酒精代謝為乙醛後在體內蓄積，從而出現乙醛中毒的表現。頭孢呋辛沒有甲硫四氮唑側鏈，到底會不會引起雙硫侖反應。即使頭孢呋辛和頭孢哌酮、頭孢尼西一樣對乙醛脫氫酶有很強的抑制作用。

另外雙硫侖反應的癥狀雖然也有潮紅、呼吸抑制、低血壓、嘔吐等，但整體的表現是類似於醉酒，讓患者從千杯不醉變成一杯就倒，其癥狀通常是逐漸加重的，不如典型的全身過敏反應那樣迅速且兇險。

雙硫侖反應的處置措施一般是吸氧、補液、興奮呼吸中樞，或給予納洛酮等解救，與全身過敏反應的搶救措施具有較大的不同。

我自己的親身經歷是，前年過年回家時，與妹夫喝了幾瓶啤酒，他因為牙痛而拿出甲硝唑，還特意問我能不能吃。可能因為酒精的原因，平時天天給學生講雙硫侖反應的我居然隨口就說可以。過了大約半個小時，我們發現酒量一向很好的他臉色很紅，進而發現他心率變快，我這才想起來是雙硫侖反應。不過因為飲酒量不大，喝水加休息後逐漸好轉。從此也成為我講課的經典案例。

全身過敏有潛在死亡風險，而我們對它的認識常局限於「過敏性休克」

我們對全身過敏反應的認識有時僅局限在過敏性休克上。UpToDate在《Anaphylaxis: Emergency treatment》這個專題中，第一句話就提到全身過敏反應是一個認識不足、治療不足但有潛在死亡風險的疾病。而原因可能是我們沒有認識到這是一種比過敏性休克具有更多內涵的臨床綜合征。能夠幫助大家更全面和正確的認識全身過敏反應，早期識別、積極治療，更好的提高我們的醫療安全。

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