苓甘五味姜辛半杏大黃湯臨證思考

苓甘五味姜辛半杏大黃湯臨證思考

□ 郝娟娟 張英棟 山西省中西醫結合醫院

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苓甘五味加姜辛半杏大黃湯方出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈症並治第十二》。此方在廣汗法純中醫病房中應用頻率較高，常用於治療內有寒飲，在表、在上、在里有鬱熱的患者，收效顯著。

案 1

黃某，女，30歲，來自湖南，2018年10月17日入住廣汗法純中醫病房。患者4年前染髮後頭皮起散在斑丘疹，未予重視，全身皮損逐漸增多擴大，於當地醫院診斷為銀屑病，經中醫藥及多種中醫物理治療，效果不佳。夏季食用大量寒涼生冷瓜果後，近1個月來皮損增多變厚，融合成片。刻下：精神、飲食、睡眠可，平素汗出較少、運動後上身汗多，平素手心熱、下肢涼、無汗、唇乾、咽痛、有痰、完谷不化1日1次等。全身散在大面積斑丘疹，基底色淡，伴有鱗屑、輕微瘙癢、較密集分布於面部、髮際線、軀幹等部位，上布大量白色片狀鱗屑，兼有抓痕。左關細弦、右關浮滑、舌尖紅、苔白邊有齒痕、舌下淡紅等。

2018年10月17日~2018年10月26日：住院期間，予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯（茯苓12g，生甘草6g，醋五味子9g，乾薑9g，細辛3g，姜半夏9g，炒苦杏仁9g，大黃5g）口服加中醫外治。日1劑起，漸加量（廣汗法之將息法）。患者加量至5劑時，自覺胃部不適，遂整方減至4劑，茯苓、大黃單開仍繼續漸加量、務使大便維持在日3次左右。期間患者大便完谷不化好轉、成形、無咽痛、手心熱減輕、皮損僵硬感緩解、皮損變薄、中空明顯等。舌淡紅，苔薄白，舌下略紅，舌邊齒痕減。

患者舌苔白、邊有齒痕，大便完谷不化為內有寒飲邪之徵，舌尖紅、手心熱、咽痛為上有鬱熱的表現，故予本方。經治療後，患者大便完谷不化癥狀好轉，大便成形，齒痕減，舌尖紅變淡，皆為得效指征。與此同時，皮損僵硬感減弱，皮損變薄中空，皮損「不治而治」。

案 2

患者衛某，男，26歲。2018年9月30日入住廣汗法純中醫病房。患者10年前無明顯誘因，身上起散在紅丘疹，後融合成大斑片狀，逐漸散布全身，皮損上布大量白色鱗屑，伴瘙癢，於當地醫院診斷銀屑病，歷經多處中西醫治療，效果不佳。1周前，發熱37.6℃，經靜點抗生素治療後，體溫恢復正常，皮損增多，瘙癢加劇。刻下：精神、飲食、睡眠不佳，大便1~2日1次、便干，小便黃。前胸後背汗出量多，腰腹以下皮膚涼、無汗、全身散在大面積斑丘疹、密集分布在雙小腿脛骨外緣、腰背部、融合成片等，同時伴有大量銀白色鱗屑、劇烈瘙癢、皮損厚硬、間有抓痕、左關弦滑、右關浮滑、舌淡胖有明顯齒痕、舌苔薄膩、舌下略紅暗等。

2018年09月30日~2018年10月12日，住院期間予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯（藥味同案1）加中醫外治，日1劑起，漸加量。患者加至日2劑，大便次數即可維持在1日3~5次，大便通暢偏稀，無明顯不適。期間患者皮損整體變薄，邊緣消退。小便正常，舌邊齒痕減。

患者用抗生素靜點後、舌淡胖有明顯齒痕為內有寒飲；大便干、小便黃為內有鬱熱；皮損色紅遍布全身為表有鬱熱；故予本方將息法應用。治療後，患者大便通暢，偏稀，無明顯不適，舌邊齒痕大減，同時小便變正常，皮損整體變薄，邊緣消退，達到「治一病多恙併除」的目的。

心 得

兩位患者雖癥狀表現有所不同，但病機均為「內有寒飲、在表在上在里有鬱熱」，故予苓甘五味加姜辛半杏大黃湯溫里化飲，清泄鬱熱。本方屬服小青龍湯方變方之一，出自《金匱要略·痰飲咳嗽病脈症並治第十二》：「若面熱如醉，此為胃熱上沖熏其面，加大黃以利之。」

小青龍湯用於治療「形寒飲冷則傷肺」，由麻黃、桂枝、芍藥、乾薑、細辛、五味子、半夏、生甘草組成。苓甘五味加姜辛半杏大黃湯則是在其基礎上化裁而來，表證已無，故去攻表之麻黃、桂枝、芍藥，「胃熱上沖」故加茯苓、杏仁、大黃肅降肺氣、泄熱下行。

廣汗法純中醫病房通過多次臨床運用本方，認為本方不必局限在條文中的典型癥狀如咳喘、支飲、面熱等，只要符合本方方機「內有寒飲，在表在上在里有鬱熱」即可應用。例如「內有寒飲」還可表現在案1中的患者舌苔白、邊有齒痕，大便完谷不化，案2中的患者用抗生素靜點後、舌淡胖有明顯齒痕；「上有鬱熱」可表現在案1中患者舌尖紅、手心熱、咽痛，「里有鬱熱」如案2中患者大便干、小便黃；「表有鬱熱」如案2中患者皮損色紅遍布全身。

銀屑病的治療歷來關注點在皮損的消退，一般中醫治法更關注「熱」。廣汗法純中醫病房不拘一格，「立足長效求速效」，治療並不著眼於皮損的有無，而是強調「治人，則病不治而治」，如案1與案2兩例銀屑病患者的治療過程中，並未過多關注治療皮損，而是關注患者的一般情況、二便、舌象等等，緊抓「內有寒飲，在表在上在里有鬱熱」的病機，恰合內經「治病必求於本」之旨，寒飲及鬱熱得消，皮損亦隨之消退。同樣廣汗法純中醫病房在臨床運用苓甘五味加姜辛半杏大黃湯時，也不僅僅局限在治療銀屑病，只要有符合本方方機之症，治療2型糖尿病、小兒挑食厭食等都取得了很好的效果。（郝娟娟 張英棟）

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