面部和頸部的美學活力：8 面部提升和頸部提升五十年的進展
尋求面部年輕化的完美繼續。康奈爾博士對整容手術的改進效果的追求代表了手術設計的經典，知情和務實的方法。他準確診斷並詢問原因的潛在強制已經塑造了他的職業生涯。
20世紀50年代在梅奧診所就診時普遍使用的整容技術涉及深層褶皺和過度皮膚切除。 圖8.1顯示了康納爾博士早期實踐（1952-1960）的典型工作，其中通過精確摺疊在投資筋膜和頸部脫脂的多個點完成整容。結果值得注意的是它缺乏後來的，更成功的下頜和頸部矯正。眉毛缺乏成功的復興;然而，使用那個時代的當前技術，他不僅提供了可觀的結果，而且還提供了缺乏手術恥辱的手術恥辱時期。不存在髮際線或耳前解剖結構的變形，並且皮膚自然地在臉上休息。
對當時的技術不滿意，年輕的康奈爾博士開始解決以髮際線移位和皮膚顏色不佳為特徵的手術切口。他限制觀察者檢測手術證據的能力的直覺技巧將成為他早期工作和聲譽的標誌。
8.1保存：切口設計
康奈爾的良好效果是在重新設計切口位置，閉合技術以及保持正常的解剖學面部邊界，比例和關係之後。他的靈感來自於巴西的勞爾·勒布博士（Raul Loeb）的寫作，他發表的觀察結果確定了自然出現的手術耳垂重新定位。正常出現的耳垂被確定為在耳朵的長軸後面大約10到15度。這種耳垂角的重新創造避免了通常由面部懸掛和閉合引起的手術引起的皮膚張力引起的拴住的，前掠的，小精靈般的耳朵.1,2,3,4,5,6通過保持耳垂附著的傾斜度隨著頸部輪廓的改善，他從20世紀50年代到70年代的早期進化允許最大限度的復興，手術的可檢測性最小。
8.1.1切口的細節和計劃
顳部切口
在作為一名年輕的外科醫生乘坐巴黎地鐵時，康奈爾觀察到，從外側眶到顳部髮際線的無毛間隙大於3或4厘米，無論年輕還是年老，都會額外增加10歲。同樣，他指出，在螺旋根部上方的側燒手術抬高導致外觀老化.1,3,4,6
他認為術前，對預期皮膚移位的精確評估應指導選擇顳側切口到毛髮顳側頭皮位置，如果預期髮際線上部或後部的最小位移，或如果是髮際線或睫狀體間切口無毛空間將通過手術擴展超過4厘米。通常人們會看到術前照片中的後掠毛髮和術後照片中的前掠毛髮，這些照片故意掩蓋了顳部髮際線和耳朵細節。遺憾的是，這些患者永遠不能舒適地將頭髮往後拉或向上。活躍和戶外的整個生活方式可能受到這種髮際線變化的可見污點的影響。垂直於顳發線和沿著預期皮膚移位軸的側灼的「捏拉試驗」（圖8.2）將快速預測無毛面部皮膚的時間擴張或者前額灼傷的過度概率在螺旋的基部之上.3,4,6
康奈爾改造了經典的顳毛髮頭皮發生在其起源於前螺旋形的髮際線，具有小的半圓形前部偏轉或前螺旋皮瓣（圖8.3和圖8.4）。皮瓣起源於側灼的起源，4厘米的側眼 - 顳 - 髮際距離。將皮膚移位測量值添加到現有的術前橫向眥-顳距離以進行測定。 W-側嚮導管到髮際位移。 X-鬢角向上位移看起來很舊。 Y-頰至耳屏置換。 （b）枕部皮膚捏試驗。如果預期的枕骨皮膚冗餘度為2厘米或更大（因此預期會出現不可接受的髮際位移），則表明有細線切口。兩張圖片都顯示了選擇和標記的髮際線切口設計。 Z頸到枕骨髮際位移。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.1早期康奈爾（a）術前和（b）術後整容。 （1）術後結果顯示下頜鬆弛有所改善，但缺乏後續工作中的完全矯正。 （2）部分改善頰部上瞼下垂。 （3）眶下空鼓未完全矯正。 （4）眶周和眉毛矯正不全。 （5）頦下豐滿度未如後幾年所見。 （由布魯斯康奈爾博士，加利福尼亞州聖安娜市提供）
圖8.2夾點測試。 （a）通過捏拉試驗估計耳前/顳部皮膚冗餘，並測量預測的皮膚和髮際位移。 4厘米的側眼 - 顳 - 髮際距離是允許自然效果的最大值。如果存在的冗餘將導致大於螺旋根部的開始，然後在顳毛髮頭皮中繼續其弧形，則指示髮際線切口。這種「救援」皮瓣減輕了形成難看的缺口或無毛區域，侵入螺旋根部或其上方的顳部髮際線（圖8.5）.4,5,6替代切口遵循前顳葉當預期的皮膚移位將眶後開放區域擴展超過3.5至4厘米並且在顳下毛髮變薄到顳毛邊緣處的纖細毛髮之前放置的小的後部切口偏轉時使用髮際線或間隙方法（圖8.6）。後部偏轉允許稍後插入在閉合期間在其後面形成的受體床中，以引導切口的末端遠離上部神經的稀疏區域並降低可檢測性.1,6細小的髮際線切口將保留更理想的面部比率和增加最小化可檢測性和最大化自然出現的復興6,7（圖8.7）。
耳前切口
作為他在20世紀60年代到70年代重新評估現狀的一部分，康奈爾將耳前解剖學分解為亞基。他確定螺旋寬度，前顱中空，tragal高度，上下間隙和耳垂 - 頰交界處是耳前美學的亞單位，需要在切口設計中保留。通過在通過簡單觀察患者的耳朵解剖結構和色素沉著模式所確定的距離內小心地放置切口，他減少了從臉到耳的顏色變化的數量（圖8.8）。自然面部和耳朵顏色變化之前的切口可以產生多種顏色變化，並成為手術和手術外觀的象徵
如圖8.9所示，切口的最上部分從面部 - 螺旋連接處開始，在螺旋後壁前方開始一個螺旋寬度（圖8.9）。然後將切口輕輕地彎曲到耳屏邊緣的上部間隙切口。
在耳屏的下五分之一處，康奈爾設計了一個橫向皮瓣（圖8.9，Y點），該皮瓣從後方的耳屏邊緣以90度離開並向前移動穿過耳屏。一旦它到達前小葉和臉頰之間的摺痕，切口再次旋轉90度以釋放耳垂，同時保留2至3毫米的面部皮膚，以避免耳垂閉合到臉部。（ 圖8.9）。未能預先服務於耳垂 - 臉頰連接處經常導致耳朵的「卡住」外觀。之後，這種無毛，薄薄的組織將提供更自然的過渡和結合點與先進的較厚，有色，有時頭髮的面部皮膚和薄，精緻的耳朵皮膚閉合。如果不保留精緻的耳垂面部溝，就不會有任何技術可以重新創造這種美學，可見的正常標記。
耳廓切口
一些教學提倡將耳後切口置於錐形切口上，其目的是防止耳後切口向後和向後漂移進入可見的乳突區域。不幸的是，由於這種方法固有的更大的強制性垂直頸部皮膚切除，因此在外耳前方更多地放置切口使得可能發生向下的張力。康奈爾選擇將切口直接放入耳廓槽中並保留而不是消失。 （圖8.5）。他還認為將切口放置在耳甲上可能會導致耳廓溝的不規則網狀畸形，並且當從背後觀察個體時，可能會失去另一個有吸引力的地標和去除溝槽的風險.6如上所述，放置到耳甲將切口向前拋出並形成頸部皮膚必須垂直移位才能閉合。相比之下，頸 - 耳後皮膚的理想移位與前頸部區域相切，以獲得最佳的多餘前部組織重建，糾正水平過度，並減少不需要的垂直皮膚切除。
圖8.3規劃顳骨和枕部切口。顳部和枕部髮際線切口以綠色顯示。傳統的顳部和枕部頭皮切口位置以紅色顯示（如Connell所述，在顳區具有前部延伸）。耳周切口是橙色的。垂直皮膚夾捏冗餘估計在點X和Y處進行。W是在具有整容的皮膚移位後允許的4cm寬度的最大橫向 - 鉭 - 顳 - 細線距離。如果通過捏拉試驗檢查預測的橫向 - 顱 - 顳 - 細線距離是4cm或更小，則選擇傳統的時間頭皮切口（紅線）。如果距離大於4厘米，則選擇時間髮際線切口設計（綠線）。 Z是潛在的枕部皮膚前移的類似捏合測試。如果預計有超過2厘米的冗餘和類似的皮膚移位，建議採用細線切口設計。如果皮膚移位不到2厘米，則允許使用傳統的帶頭枕的頭皮切口。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
頸部皮膚明顯過度的垂直移位會造成意外的垂直皮膚缺損，導致術後緊張。術後，當患者坐起時，當頸部屈曲並且肩部自然下降時，耳廓肌腱切口的張力將增加。在手術台上，患者的肩膀相對較高，並且頸部通常在一定程度的伸展位置，這給許多外科醫生帶來了過度垂直皮膚的錯誤印象。因此，保持中性頭部位置並避免切口設計促進頸部皮膚的垂直移位是避免過度垂直皮膚切除，切口張力差，疤痕不良和難看的毛髮移位的關鍵.6,7
耳垂應該是一個附著點，而不是一個樞軸點。當耳前面部皮瓣向前朝向耳朵旋轉並且後耳瓣也向後旋轉到耳朵時，可能發生不自然的小葉間充盈。這些皮瓣的收斂效果在耳垂附著時產生飽滿度，並且可以檢測為具有不自然的小葉下充盈的整容（圖8.6，點F）。頸部皮膚與領口精確移位90度時，沿著耳廓邊緣向上移動時，幾乎沒有頸部皮瓣需要修剪，因為它沿著耳廓槽向上移動，以便在耳後閉合。
枕部切口
該區域類似於顳切口設計。如在太陽穴中，如果測量到大於2厘米的毛髮移位並且預計會提前，則應使用髮際枕部切口（圖8.3和圖8.4）。切口終止於頸背處的較稀薄的後部毛髮上方彎曲的後部偏轉。如在太陽穴中，枕骨切口的末端柱/上偏轉通過創建受體部位而插入頭皮中。未能預見到乳房 - 頭皮頭髮切口出現明顯皮膚移位，將保證無毛頸部皮膚進入枕部髮際線，伴有枕部髮際彎曲和後枕部髮際抬高（圖8.7） a，c）.1,5,6,7
康奈爾提倡沒有單一的方法，而是基於臨床評估，預期轉變和保持正常髮際線的方法。
頦下切口
許多「傳統」方法長期以來一直主張將這個切口放在頦下摺痕處（圖8.10a）.6,8
頦下切口應放置在1至2厘米的摺痕後面，其長度一般為2.5 cm5,6（圖8.10b）。加長切口需要雙手手動地對頰部皮膚進行切割，以測試計劃的切口長度是否會移動到可見區域。康奈爾的後切口位置，而不是放置在亞頦摺痕，使得更容易注意這些更深，更低的結構。
8.2 SMAS皮瓣設計 - 歷史
在20世紀60年代，康奈爾專註於切口改進和重新設計。通常情況下，複雜的投資筋膜扁平的臉頰輪廓通過側向收集組織來擴大間隙距離。固定縫合將超級肌肉腱膜神經系統（SMAS）從眼眶到耳朵複位，還在面部的可見區域放置了重要的永久性和支持性縫線，而不是他後來使用的面部邊界。在這些承重摺疊縫合線上可見的腫塊，褶皺和扭曲是額外的恥辱，康奈爾設計他的SMAS技術，通過移動SMAS張力和固定縫合線的重要點來繞過（圖8.11）。
他觀察到，胸鎖乳突肌（SCM）筋膜的側面頸闊肌附著物對頦下解剖結構產生了矯正力，但直接頦下頸闊肌內翻也可以改善頦下鬆弛的矯正（圖8.12，圖8.13，和圖8.14）。康奈爾和其他人，如Rex Peterson博士和Jose Guerrerosantos博士，開始通過完全或部分分裂動態釋放頸闊肌，以創造一個永久和清晰美觀的緊張或栓系頸闊肌的釋放。頸闊肌橫切的額外好處是前部或側部頸闊肌帶的永久性釋放和增加的動員以改善懸浮（圖8.12，圖8.15，圖8.16和圖8.17）。隨著年齡的增長，頸闊肌將遠離角質頦下輪廓，在年輕時接近90度，中年時可以伸長或開裂至從內側到胸骨切口的直線，從下巴到下方有效地彎曲成45度輪廓。頸部。沒有分裂，最終將克服任何矯正縫合和張力。
圖8.4顳部，耳後和枕部切口規劃。 W是從外側眼角到顳部髮際的最大推薦無毛皮膚距離（4 cm）的測量值。如果捏測試皮膚移位測量X和Y，加到現有距離W不超過4厘米，那麼傳統的顳側頭皮切口（A紅線）是安全的。下顳側頭皮切口（B點）的小前偏轉是前螺旋皮瓣（或「救援」皮瓣）。這可以防止無毛面部皮膚意外侵入側燒和顳部頭皮。如果由於皮膚前移而移位的顳部髮際線（C-綠線）距離眼角超過4厘米，則建議採用顳部髮際線切口設計。切口停止在額顳髮際線（由箭頭指示）的短（上方）以避免在該稀疏區域中的可見性。耳後切口（橙色虛線）應落入耳後皺褶處。對於枕部切口計劃，假設理想的切向重切，如圖所示測量預期的枕部皮膚移位（Z）。如果皮膚移位小於2厘米，耳後切口穿過上耳道水平的裸乳突區域，形成枕骨頭皮切口（D-紅線）。如果皮膚移位大於2厘米，耳後切口遵循相同的路徑，然後沿著枕骨髮際線（E-綠線）。切口遠離頸部稀疏的頸背。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
奇怪的是，很可能他早期意識到頸闊肌釋放的強大矯正力，導致康奈爾釋放其前臉的筋膜投射。這一層是當時許多外科創新者偶然發現的，包括Tessier和Connell，並且在Mitz和Peyronie的文章中被永生化，Mitz和Peyronie與Tessier合作並創造了其同名的名字。術語SMAS，而不是投射筋膜，進入了各地整容外科醫生的辭彙。9
康奈爾面部SMAS與頸闊肌連續的早期高度不高於平行於顴骨下邊緣的線（圖8.18）。該時期的結果顯示改善下頜和頦下矯正，但很少或沒有中面旋轉或眶周矯正。從20世紀70年代到21世紀，他通過這些限制進行了推理，並且憑藉對面部顯微解剖學的不可思議的知識，重新設計了他的SMAS釋放發生在顴骨上方，大多數文獻警告說，額葉損傷的風險很高。隨著中期抬高和下眼瞼填充時代在20世紀80年代和90年代佔據了會議的領獎台，康奈爾提供了一種有效的解決方案，提供中面旋轉，凹陷的瞼緣交界處的抬高，以及更高的眶下空洞的矯正SMAS支持力的向量與該層在顴骨之上的劃分相關聯。他進一步完善了高SMAS釋放，包括一個魚尾矯正，或側眼輪匝肌肌切開術。與platysma分類相似，他的動態釋放概念被應用於進一步改善和恢復更年輕的眶周外觀的障礙。通過動態釋放眼輪匝肌，伴隨著更大的眼瞼皮膚破壞，更大的眶周旋轉和感知的下眼瞼長度的短路通過瞼 - 臉頰連接處的令人愉悅的升高而發生。認識到側眼輪匝肌經常起到側眉（或側壓）的壓迫作用，他有時強有力的側眼輪匝肌的動態釋放設計有助於減少顳眉，減少魚尾紋，縮短垂直萎縮的衰老。下眼瞼（圖8.19）。以下是對他的最終皮瓣設計的描述，以便在沒有任何幫助的情況下重新懸浮下部面部組織和結構，如同Connell當天所倡導的並且在當前時間持續存在的那樣，拉動薄的，老化的面部皮瓣。相反，他選擇觀察，在他看來，皮膚的唯一功能是遮蓋，永不支撐臉部;任何偏離真相的行為都會引起一種拉動的，人為的外表。
圖8.5頭髮頭皮切口的常見錯誤。這兩張圖片都展示了傳統的頭髮頭皮切口的整容方案。由於夾點測試X和Y指示的預期偏移，未考慮4 cm的最大眥距離（W）導致沿指示的推進矢量U的時間髮絲衰退。不利用估計Z（最大2 cm）的類似誤差）引導切口設計，或由於必須向前和垂直皮瓣移位向量（V）來關閉設計在外耳後部的切口所需的類似結果。兩者都導致裸露的頸部皮膚侵入乳突 - 枕骨頭皮和下面看到的髮際缺口。耳後皮瓣移位應理想地與前頸線相切，以避免這一問題，並保留重要的垂直頸部皮膚長度。識別皮膚前移的預期厘米量對切口計劃極為重要。 （Steven Hamilton博士，德克薩斯州休斯頓）。
圖8.6當預期大的顳部和枕部皮膚移位時使用適當的髮際線切口設計。同樣的情況如圖8.5所示。細線切口（綠線）顯示為防止衰退和缺口的替代方案。證明了適當的切向重繪皮膚載體A，C和D.由於向量A和B的收斂，理論垂直耳後重切向量B導致潛在的枕骨髮際干擾和耳垂入射點（F）的聚束。垂直向量E由乳突切口設計過高導致需要向前旋轉瓣關閉，妥協重新劃線和髮際線切口的可能性。適當的切向矢量C和D被證明是理想的替代皮膚移位方向。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
8.3 SMAS皮瓣設計和Platysma修改
最初，評估頸部是康奈爾SMAS改造設計的關鍵;然後，他向上工作。水平頸部皮膚和頸闊肌過多會產生或產生柔軟的前頸帶，但是隨著下顎向前張緊而自動收緊頸闊肌將表現出固定的硬頸帶，並指示肌肉從頸靜脈到頸靜脈的必要前橫切的範圍，或者儘可能橫向捕獲任何標記的橫向帶（圖8.15，圖8.16和圖8.17）。橫向頸闊肌肌切開術總是在頸闊肌的較薄部分處在環狀軟骨水平處較低地進行，並且沿著SCM肌的前壁持續橫向延伸。在環狀軟骨上方的較高分割，或在舌骨水平處的楔形切除，效果較差，並且可導致喉部的畸形和加重。如果存在明顯的水平頸部鬆弛，同時下頜骨定義較差，或者如果頸闊肌短且緊密且有鈍角，則進行完全橫斷（圖8.17）。一旦上部SMAS暫停，這種肌切開術可立即，永久性地矯正老化或先天性鈍角頸部輪廓;消除前側或側面的頸闊肌帶;並改善側下頜骨形態。
改善頦下解剖結構的替代方案還包括減少頸下脂肪，減少肥大的前壁或二腹肌，以及減少下頜下腺的大小。頦下區域中線頸闊肌的內陷或前頸椎成形術有助於進一步定義和支持下頜骨定義。在極端情況下，必須切除多餘的中線頸闊肌以重建適當的美學輪廓。必須延遲前頸盤成形術，直到SMAS重新懸浮在上面，因為pla-tysma和SMAS作為一個擴展的連接單元移動;頸部頸闊肌的閉合首先會錯誤地將面朝下旋轉，並作為向上和橫向深部面部組織旋轉和抬起的塊（圖8.12，圖8.13和圖8.14）.3,4添加時需要頦下懸吊力並且標記橫向冗餘，耳後移位皮瓣由切口製成，該切口開始於頰SMAS皮瓣的水平部分的側邊緣附近並且沿著皮瓣的垂直部分的後邊緣釋放。釋放必須繼續恰好低於下頜角，並且對於皮瓣和頸闊肌的頦下部分保持強烈的側向附著。將這個皮瓣在下頜角下以90度移位到SCM的耳後筋膜，將解決中度至高級側卧水平頸闊肌，改善頦下支撐，改善側下頜側線不良（圖8.20）。
基礎面部SMAS皮瓣（圖8.11）設計用於支撐下頜和臉頰作為一個整體。翻蓋有兩個入口。一個是在zygo-ma之上的優越和水平方向;另一個是沿著耳前溝的後部和垂直方向，並向下延伸到頸部。這些切口開始於螺旋基部附近的耳屏上方的耳前起始點。上方切口在顴骨上方水平延伸至顴骨高點。這個點在很多人的側眥下方約1厘米處，代表了最大的顴骨投影點;從一邊到另一邊，它的位置可以變化。垂直（後部）分量從耳屏上邊緣上方約1cm處的同一??起點發散，沿著耳前溝在腮腺上下降;然後它稍微向後轉，繼續沿著SCM的前邊界進行SMAS劃分。頸闊肌的後緣被分開，直到切口剛好低於下頜角。兩個筋膜切口形成一個大的直角，並且面部區域被抬高並從深層保持韌帶中解放出來。從這個基本設計中，Connell將皮瓣的有效性乘以最多兩個帶蒂的延伸皮瓣：耳後換位皮瓣和顳移位皮瓣（圖8.13，圖8.20和圖8.21）。水平和垂直分量切口與顴骨，咬肌和腮腺區域相鄰，SMAS的粘附區域位於這些區域。當SMAS被動員並且這些區域中的保留韌帶被分割時，皮瓣被釋放並且在上方和時間上大致平行於顴肌的長軸而被抬起。如果韌帶皮瓣束縛成功釋放並且皮瓣在暫時和上方懸吊，則面部旋轉，中面抬高和上瞼中部明顯的體積增強是不可避免的。所選擇的衰老形態學和矯正演算法決定了沿著SCM前緣的進一步的頸闊肌分裂程度。特殊情況，例如明顯的水平頸闊肌冗餘，較差的下頜骨定義，或具有遺傳性鈍角頸的緊密，縮短的頸闊肌，需要部分「全寬」肌腱分裂以允許SMAS懸吊有效地改變這些先進性問題（圖8.12，圖8.13，圖8.17，圖8.20和圖8.21）。在更常規的患者中，康奈爾通常將頸闊肌劃分為下頜角度並且剛好超出下頜角度，這構成了每個患者的基本SMAS皮瓣。升高的SMAS皮瓣上部附有永久性縫合線至顳淺筋膜，耳前部分前後移位並插入半埋褥式4-0尼龍縫合線。一旦插入，多餘的耳前SMAS沿著縫合線垂直釋放，直至下頜角下方的SMAS切口的終點。釋放的SMAS皮瓣保留在角度下方的側頸宮頸邊緣，形成耳後瓣（圖8.20）。它在下頜角下方旋轉，並用永久性4-0尼龍縫合線和5-0可吸收（Monocryl）縫合線懸掛在耳後的乳突筋膜上。它是一個小而堅固的區域，保留了轉位皮瓣與下頜角下方頸椎間盤的近端邊緣的連接，從而產生強大的，有選擇性的下頜提升。當形成該旋轉翼片時，耳前SMAS的側邊緣被釋放並且懸架的矢量下降;因此，可以通過改變下部頸闊肌的皮瓣附著點來解決不同的老化形態。
圖8.7常見切口規劃錯誤的結果。 （a）由於不適當的垂直向量的重新劃分，大的顳部髮際向後移位，具有小的乳突 - 枕骨缺口。 （b）用毛髮移植重建。 （c）從垂直移位切口設計到耳甲的大乳突 - 枕骨缺口，未能計划過度冗餘。 注意，耳後色素減退是由於切口設計導致垂直頸部皮膚縮短引起的張力增加引起的皮瓣應力的證據。 （d）用毛髮移植重建。 為了避免這些結果，嚴格遵守術前冗餘/換檔測量以及選擇大班次的髮際線切口至關重要。 （由德國休斯頓的Alphonso Barrera博士提供。）
圖8.8切口設計錯誤。 （a）來自其他地方的二級整容患者，他們在術前看到了整容和矯正耳畸形。 在螺旋後緣切口前面放置兩個螺旋軟骨寬度。 這似乎是雙螺旋視覺寬度。 耳小葉和葉 - 面部連接向前旋轉（系留）。 （b）修訂/次要整容後的同一患者。 注意，前螺旋切口現在是從後螺旋邊緣開始的一個螺旋軟骨寬度，恢復了正常出現的寬度。 耳小葉和耳垂 - 臉頰連接處向後旋轉至「去繫繩」耳垂。 X-根據螺旋邊緣的視覺曲線進行適當的切口放置。 Y-矯正耳垂前移位。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.9切口計劃：耳前切口。耳前切口的上部設計為與後螺旋邊緣的柔軟平行曲線，並設計成模仿螺旋軟骨的視覺橫向寬度（X）（由箭頭界定）。由此產生的色素減退的耳前切口將模仿耳朵突出，並提示正常，精細的螺旋邊緣和解剖學比例。如果放在更前面，螺旋寬度會顯得誇張。切口跟隨顱骨突出於耳屏並繼續沿著後方的耳屏邊界。它不是放置逆行。一個小的垂直偏轉切口（Y）在面部小葉溝前面行進，是保留下部間隙缺口和耳屏定義所必需的;否則，自然的下缺口會消失，而且作者看起來「切斷」並且太長。切口在面部 - 前部小葉摺痕處再次轉動90度並下降以收穫耳垂 - 臉頰交界處（Z），這是一個天然溝，有助於在關閉期間再現這個精緻的地標。 Raul Loeb的懸掛角度得到了說明。耳垂最大偏轉點應在耳朵長軸後10至15度。藍色箭頭表示在關閉期間重新創建這種理想關係所需的輕微耳垂旋轉。顯示並繪製了髮際線時間切口。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
將耳前SMAS皮瓣細分到下頜角以下將最大限度地傳遞到下頦下區域，並有助於糾正水平的頸椎間隙。側下頜骨定義不良受益於換位皮瓣產生的切向支撐。如果需要，在下頜角下方的下瓣分割將支撐力降低到下頸部插管區域。逆行性皮瓣固定至近端SCM筋膜，面部SMAS固定至顳淺筋膜，前頸闊肌成形術定義了康奈爾三點面部固定概念和創建「頦下弔帶」的關鍵要素，其提供長鈍性或老化頸部的長期和美學有效矯正。術後，即使患者彎曲頸部並向下看，也可以看到這些改善[4,6,10,11]
完全釋放後，高SMAS皮瓣可抬高中面，瞼頰交界處，下頜和下頜邊緣。以類似於耳後皮瓣的方式，通過沿著抬高的面部SMAS皮瓣的上邊緣的側向內側釋放切口形成時間移位皮瓣（圖8.13和圖8.21）。這產生了轉置皮瓣，其為鼻唇溝，中面和眶周旋轉提供了更大的聚焦時間懸吊矢量。因此，那些需要更多移位和旋轉的遺傳性少數患者可以獲得對中間組織位置和顴骨下降明顯放鬆的患者的更大支持.3,4,6,10時間移位皮瓣保持與顴骨樞軸的廣泛連接點和中面組織因此將聚焦的提升傳遞到鼻唇褶，中面組織和眶骨膜。臨時皮瓣在內側釋放越多，進一步的支撐在內側移動，選擇性地聚焦在中面和眶上。
眼輪匝肌肥大和外部魚尾紋的形成是額外可矯正的老化畸形。康奈爾渴望進一步恢復衰老的眶骨膜。對於術前表現出眼輪匝肌明顯增厚和活動過度的患者，Connell設計了一種側室肌切開術。其較低的側向分裂也可以動態釋放一般的眉毛，其中眼輪匝肌可以作為前額的下壓肌，並且具有高時間面部懸吊的動態肌切開術的附加效果已被證明是（b）正確的放置頦下切口1~2 cm後摺痕，再加上較大的局部皮下和韌帶釋放，糾正懸掛或雙下巴畸形並釋放，下頜韌帶改善矯正。 （德克薩斯州休斯頓史蒂文漢密爾頓博士提供）眶周復興的有效組合（圖8.19）.6,12,13
圖8.10規劃頦下切口。 （a）切口放入現有頦下摺痕的位置不正確。 這增強了皺褶的深度，伴有局部皮膚韌帶的瘢痕。 導致「女巫」或「懸掛」下巴畸形。 同時注意下頜和下頜骨保留韌帶的皮下釋放不足以進行雙下巴和下頜矯正。
圖8.11淺表肌肉腱膜系統（SMAS）的規劃修改：高SMAS皮瓣。 （a）經典的高SMAS翻蓋設計。 切口開始於前方約1 cm處並且位於顴骨（X）上方的耳屏上方。 切口在顴骨上方向內側移動至顴骨高點（Y）。 垂直肢體沿著耳前溝在腮腺上行進。 在腮腺下緣，切口稍微向後轉，沿著胸鎖乳突肌的前緣行進，並將頸闊肌（Z）的後緣的一小部分分開。 （b）皮瓣被釋放並前進。 顯示縫合到淺表顳筋膜上。 切除多餘的後緣並完成端對端閉合。 SMAS皮瓣的顴骨重疊為臉頰創造了微妙的增強，有助於恢復年輕的豐滿度。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.12淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改。前頸闊肌成形術與全寬頸闊肌橫切。在頦下支撐不良和頸闊肌冗餘的情況下，內側頸闊肌邊緣的多層內陷從薄到舌骨提高了定義和支持。如果頸闊肌過於冗餘，則修剪內側邊緣並執行邊緣到邊緣修復。重要的警告：首先暫停SMAS，然後修復前頸闊肌，或者創建一個阻止向上的面部旋轉並影響整容結果。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
8.3.1深部頦下矯正
Connell意識到老化的頸部形態變化很大，從簡單到複雜（圖8.22）。隨著他的成熟，他意識到頸闊肌下深層結構肥大的患者或頸闊肌的內在縮短需要新的視力。在直接檢查中，頸部脂肪可以通過輕輕地抓住頦下充盈度來評估，同時患者收緊頸闊肌，從而除了前部二腹肌肥大外，還可以診斷出前層和下脂肪營養不良。當患者撫摸頸闊肌時，前脂肪會感覺柔軟，有時可以通過輕輕觸摸下方的頸闊肌深度來欣賞其厚度。隨著輕微的頸部彎曲，在沒有顯著脂肪沉積的情況下中央頦下充盈度的增加表明前部二腹肌的肥大。具有更堅硬的亞細胞脂肪的患者通常具有遺傳性唇 - 營養不良的頸部，其從小就通常在結構上是鈍的。頜下腺很容易在外部觸診，並評估其大小，對稱性和位置。
如果需要進行還原性頦下手術，可以在圖8.22中說明評估和指導治療頸部的簡單指南。根據康奈爾的教學，圖中顯示了有助於創建具有挑戰性的鈍角或變形頸部的前關節和近關節組織的矢狀面和冠狀面觀。使用這個簡單的建築和臨床指南來指導兩名「邪惡」患者的矯正效果的手術結果在（圖8.23）中得到證實。該類別中的所有患者都需要「全寬」頸闊肌分裂。
因此，使用康奈爾的主要面部懸吊演算法，然後精確診斷出解剖學頸部畸形，具有挑戰性的鈍頭頸部已經變得可以糾正;但是，對於子宮內還原手術，有責任避免過度切除以防止上頜骨空洞（圖8.24）.6,14,15最終，在半球間隙中消融體積的決定應該在SMAS懸吊，頸闊肌肌切開術後發生，和前頸脫脂進行評估。
缺乏對下頜，大下頜下腺的矯正，特別是對於典型相關發現的短而窄的下頜骨的患者，經常會在整容後使腺體更加清晰可見.3,5,6如果它們擴大，收緊淺表提升和支撐這些結構的組織註定要長期失敗。一旦術後頦下腫脹消退，較大的腺體通常會更突出。腺體的部分切除可能與唾液酸，瘺或口乾的低潛在風險相關（圖8.25，圖8.26和圖8.27）。與患者進行認真的術前討論對於解決這些理論問題和相關風險：益處非常重要。雖然可以通過頸部屈曲加強中央頦下充盈度來診斷術前大的前腹部肌肉，但最好通過彎曲頸部並直接觀察切除術和上部SMAS懸吊術後頦下空間的相對填充來確定術中。切向剃刮和減少前腹部體積是康奈爾的首選技術，它避免了因為從舌骨完全橫切而導致的肌肉移位和誤導的問題.3,4,6避免舀出所有的半球形脂肪並進入更深的筋膜，其中淋巴管和較大的靜脈等待，比潛在的畸形，長期硬結和併發症的交易更可取。
8.3.2皮膚抬高
對Connell SMAS技術的體驗是，細節最重要。他經常評論SMAS的正常升高可能會使許多外科醫生望而卻步，因為SMAS在最初的皮膚抬高過程中被破壞或無用。
控制手術刀的傾斜度以平行於手掌是關鍵，同時避免使用橡皮筋或重型凝膠來制服頭髮，從而掩蓋毛乾的真正傾斜角度。必須保持感知，以便在髮際線或頭皮內部進行多次頭髮角度變化和手術刀角度調整，以避免疤痕脫髮.6,7
康奈爾離開Skoog型皮膚或SMAS高溫標誌著改善整容質量改善的重要早期點。他的多元皮瓣，深層組織皮瓣選擇性地操縱面部皮膚體積的懸浮，從面部皮膚的SMAS運動方向獨立，通常不同的移動解鎖了抬起面部的可能性，而不會看起來皮膚處於「舉起」或拉位置。要成功地從SMAS提升皮膚，需要在皮膚兩側進行照明，因為可以看到抬高組織的顏色和紋理（圖8.28）。經典的亮黃色鵝卵石脂肪外觀沒有光滑，閃亮或白色條紋組織的飾面，這是進入和維護適當層的一個好兆頭。使用兩個雙鉤小心處理皮膚邊緣，以避免擠壓傷口邊緣。一種「四手」技術用於協調皮膚的收縮，助手的雙手將皮膚張力保持在外科醫生身上，同時外科醫生的非複合手應用反擊.3,4,6,12,13收回的溫和是一項關鍵的訓練指向人員，外科醫生應在象限中抬高面部和頸部，以避免長時間的皮膚收縮。
圖8.13耳後和顳葉移位皮瓣的臨床應用。 （a）患者顯著頸部豐滿度和冗餘度的術前和術後視圖。 使用耳後移位皮瓣有助於顯著評估和定義頦下和下頜骨輪廓。 （b）使用的實際深度方法圖。 注意換位皮瓣，頸闊肌肌切開術，以及脂肪，肌肉和腺體體積明顯的深部頦下區域減少。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.14淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改：前頸椎間盤成形術。大多數老化頸部需要前路頸椎成形術才能獲得優異的效果。避免折衷結果的關鍵是在縫合前頸闊肌之前首先暫停SMAS皮瓣。如果不這樣做，將創建一個阻止上面SMAS旋轉的塊並減少下顎和中面校正。
（a）SMAS暫停，可以看到前頸闊肌的內側邊緣。橫切帶可見前橫帶和橫帶。 （b）通過多層內陷過程縫合頸闊肌，或者如果冗餘很大，則修剪內側邊緣並進行邊緣到邊緣修復。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
康奈爾開發了這個升高序列，以「休息」每個皮膚象限。由於真皮裸露或SMAS穿透和損傷的風險較大，他不鼓勵使用擴散剪刀進行盲法或鈍性抬高。 Metzenbaum剪是他最喜歡的提升皮膚的鋒利工具。
直觀地了解SMAS技術的筋膜皮膚性質，使康奈爾實際上限制了中央臉頰的皮膚高度（圖8.29）。康奈爾慢慢開發出一種獨特的，更垂直的深層組織支持策略，用於矯正面部衰老。
對皮膚的過度破壞會使皮膚過度減少SMAS對皮膚的支撐，並使年輕的下頜凹陷變得平坦.3,4,5,6,10,16使用「傳統技術」看到的皮膚隆起延長了不釋放亞頜部的摺痕，也不會釋放魚尾的附著物。 （圖8.29）。
頦下摺痕中的骨外固定點，前褶皺中的下頜韌帶和外側眶周邊是關鍵的釋放點，當它騎在獨立的矢量SMAS皮瓣上時允許更大的被動皮膚移位。相比之下，前臉頰保持完整的皮膚附著確保SMAS懸吊力通過未分開的筋膜皮膚纖維成功地傳遞到下面和頦下區域，並且代表了整容中皮膚和提升管理概念的轉折點.3,4， 6在這個重要的，保存完好的臉頰附著區域（圖8.29b），康奈爾指的是保留的SMAS筋膜纖維與SMAS手指相連的覆蓋皮膚。
8.3.3顳解剖
毛間或髮際線切口在髮際線內創建幾毫米，並且延伸不高於顳和發顳髮際的交界處。此時頭髮變薄，疤痕可見性變得更高。切口平行於毛囊。皮瓣被皮下破壞到側面軌道和中面，不需要筋膜過渡。如果選擇傳統的毛髮顳切口，則切口最初被帶到顳淺筋膜並且被破壞到前髮際線。然後解剖過渡到皮下平面。然後將頰部皮下切開術連接起來，因為顳頂筋膜在髮際處被分開以過渡到皮下，神經友好層。顳淺血管有時需要結紮才能完成這種轉變，但毛囊受到顳毛下的筋膜下條帶的保護.6
圖8.15淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改。 （a）動態頸闊肌前段的治療需要在環狀軟骨水平處從頸靜脈到頸靜脈進行橫向頸闊肌肌切開術。 （b）先將SMAS暫停（1），然後將頸闊肌在環狀軟骨水平（2）處分開，以避免踩踏和失去輕微的頸椎過渡。通過頦下切口進行。以這種最小方式治療的患者通常具有良好的預先存在的下頜側邊界定義並且缺乏全身性頸闊肌鬆弛。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
外側牙周分支損傷。當發生明顯的肌肉肥大以避免步驟時，有時需要切割邊緣的斜切。
8.3.4 Crow-Feet 修正（圖8.19）
一旦完成顳部皮下和頰部解剖，應該可以看到側眼輪匝肌。從眼輪匝肌中獲得更大的皮膚升華對於將肌肉邊界的內側範圍暴露於眼角是必要的。透射照明是一種有用的技術。一旦被破壞，在眼眶拐角處向下傾斜的魚尾紋褶皺的近似位置處，從眼角到肌肉的下側邊緣形成標記。用精細的止血鉗輕輕抬起內部肌肉邊緣，並用剪刀分割纖維。外側緣在一些患者中是可變的，可以橫向延伸並且最後分開，具有輕柔的擴張和鋒利的解剖以避免額葉
8.4 SMAS解剖和皮瓣應用
面部SMAS皮瓣的功能是通過使用筋膜皮瓣來推進深部面部組織和遠端附著的皮膚.1,2,3,4,5,6,10一旦釋放，選擇超前後矢量用於 SMAS進展平行於顴肌的長軸。 定製和集中SMAS支持的靈活性，無論是在中間，眶周和鼻唇溝支撐的內側，還是側向強調更大的下頜和頦下矯正，都反映出Connell的平行成就，精確地拆解沿著頦下摺痕的皮膚上的韌帶束縛， 下頜骨，顴骨和側向軌道，以通過常規技術改善難以改善的區域。 兩個相互關聯的面部結構 - 皮膚和SMAS-憑藉其動員和多個SMAS皮瓣向量，避免皮膚張力和紅色皮膚的獨立運動的概念獲得使用和運動的個性。
圖8.16淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改。 （a）設計低頸闊肌肌切開術，以裂解術前計劃的前側和側面動態頸闊肌帶。 （b）SMAS皮瓣顯示懸吊，在環狀軟骨水平分開前側和側側頸闊肌帶，沿胸鎖乳突肌的前緣延長釋放。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
「高」SMAS設計擴大了皮瓣的支撐和伸展範圍，以解決經常具有挑戰性的老化，萎縮的眶骨膜，在鏤空的老化中面看到蓋子 - 臉頰交界處的位移較差。在皮膚和筋膜水平釋放韌帶束縛擴大了力量，設計靈活性和有效性，以恢復活力，同時也避免了皮膚緊張的必要性，以實現成功的，恢復活力。如果不能充分釋放每一層，將無法使用該技術使患者無法獲得完全的矯正潛力。使用高SMAS中面旋轉實現的眶下充盈Connell的程度反映了當前使用脂肪移植或脂質結構的外科醫生的類似目標，以恢復較低的眼眶容量消耗（圖8.30）.7,17
設計和升高SMAS的第一步是選擇臉頰上的高點或最大顴骨投影點。這將成為顴骨旋轉點。隨著SMAS升高並向上旋轉，此時局部組織的募集和重疊提供了重要的填充效果，這通常有利於老化，萎縮面部的再生。這一點通常是在側眥下方的一個手指呼吸。然後在顴骨的上邊緣附近水平地繪製彎曲的亞甲藍線到螺旋根之前大約1到2cm的耳前區域。
從耳前起始點，垂直線沿著耳前溝在腮腺上下方和垂直方向移動。在腮腺的下邊緣處，切口繼續向下並略微向後，靠近SCM肌肉的前緣。切口繼續恰好低於下頜骨的角度並且分開後部頸闊肌的一小部分。根據前外側帶矯正的需要，前後縮短的頸闊肌的鈍角，或下頜骨較差，選擇切口進一步延長至側頸闊肌的最後後厘米，因為它在SCM上行進。角度和側邊界的定義。完全下部橫斷，如果選擇解決這些較低的畸形，將發生在前頸部環狀軟骨水平的橫斷。
在外側頸部，SMAS-頸闊肌切口沿著下頜骨下方SCM的前邊緣安全地向下移動，並且在大多數患者中避免了大約3cm的邊緣下頜神經的過程，並且代表了相對薄的，無癥狀的頸闊肌區域。肌肉。如果在極薄皮膚的患者中檢測到肌切開術，切邊將看起來是SCM的「正常」解剖前緣，並且是康奈爾創造性地使用視覺誤導來掩飾其皮瓣設計的更深層工作的典型。這種肌肉分裂設計的另一個優點是保留了極好的頦下支持。該設計通過將SMAS抬高和韌帶釋放與SMAS懸吊的主要聚焦點整合到顳筋膜，有效地傳遞對頦下區域的強支撐，包括包含下頜下腺的更深的隔室。如果需要，額外的強懸吊載體可以向乳突提供耳後移位皮瓣，並大大增強頦下和側下頜支撐。
圖8.17淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改：「全寬」頸闊肌肌切開術。 （a）頸總動脈擴張超出橫向帶超出胸鎖乳突肌前緣的進一步延伸圖，以加入SMAS皮瓣切口。用於緊繃，頸椎僵硬，頸部鈍，明顯的頸闊肌，以及下頜側緣邊緣清晰度差的情況。釋放的側向部分通常通過面部提升切口方法進行，該方法在上方向上和側向彎曲以與通過頦下切口進行的橫向肌切開術連接。 （b）SMAS皮瓣已懸掛並固定到位。分裂的頸闊肌開闢了低谷。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
進入SMAS的切口始於先前已標記的顴弓上緣的水平肢體的後前起源。 （圖8.31）。兩個Allis夾在標記切口的兩側，向上伸展，並且剪刀解剖在內側進行到顴骨高點處的旋轉點。因此，前支通過其對更深組織的粘附而受到保護。緊張的淺表組織在下方具有典型的鬆散脂肪層，表徵SMAS層並使層更容易識別。垂直肢體沿著耳前溝以90度向上橫向SMAS切口下降，並從相同的耳前超激性原點開始;它以類似的方式急劇抬高，助手在突出切口的兩側保持向上的張力。切口沿著腮腺向下傳播，並沿著SCM的前邊緣稍微向後延伸。遇到平台的後邊界並將其分開，直到切口延伸到恰好低於下頜骨的角度。與顴骨高點類似，在角度以下完成的下切口建立另一個可選的旋轉和懸掛點。一旦大的，大致直角的SMAS切口完成，腮腺，咬肌和顴骨區域的上升被限制在SMAS牽拉將產生側向連合，人中和鼻唇溝的可見運動的點。在釋放這些少數保留SMAS的韌帶後，在抬高的SMAS皮瓣的上緣向上拉動，可以看到拉動到下頜和頦下區域的拉力傳遞。在這些區域釋放需要仔細解剖和謹慎電凝（圖8.32和圖8.33）。因為面神經的顴骨分支接近肌肉後部的肌肉，所以解剖移動到SMAS的前反射下方。前韌帶位於此點之外。在這種前臂韌帶分裂時，明顯的皮瓣移動性得到改善，臨床上注意到中面旋轉（圖8.34）。
通常，大多數患者受益於平行於顴肌長軸的後上部SMAS牽拉（圖8.35）。 使用編織的3-0尼龍縫合線將皮瓣的上緣縫合到顳筋膜上（圖8.36）。 皮瓣在顴骨上的重疊增強了側向和上方的臉頰投影。 在需要更大的中面抬高和眶周支撐的患者中，瓣的上緣從側邊緣開始釋放以形成顳側移位瓣。 顳葉皮瓣分割的終點將是一個藝術決定，基於對最佳解決患者年齡外觀的所需懸浮載體的評估（圖8.37）。
圖8.18（a）早期和（b）後來的Connell超級肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣設計。 雖然康奈爾從未按照既定模式工作，但他早期的SMAS升幅較低; 但他很快就意識到儘管存在額葉損傷風險的信念，但是超自然釋放是安全的。 高SMAS海拔升高的升力區域增加了升力到傳統目標區域（如鼻唇溝和下頜）的效率。 如圖所示，更高的SMAS皮瓣設計可以增強中面，眶周和頦下支撐。 （由Steven Hamilton博士提供，德克薩斯州Hous-ton。）
圖8.19眼輪匝肌肌切開術。 （a）術前觀察顯示眼輪匝肌肥大，伴有明顯的眶外側顴骨和顴骨皺紋。注意側眉的下部位置（眼輪匝肌的降壓外側功能）。 （b）側面輪匝肌肌切開術後的臨床術後視圖。注意到由於旋轉較大而導致的皺紋明顯改善，下眼瞼縮短，以及由於眼輪匝肌的抑制功能釋放而導致的側眉抬高。 （c）側面輪匝肌肌切開術的區域和方向的證明。肌切開術通常遵循較低的傾斜魚尾紋。將眼輪匝肌輕輕地拉緊並分開。橫向邊界最後分開並仔細地用剪刀擴張和尖銳的部分裂解以保護神經。 （照片由Bruce Connell博士提供，Santa Ana，CA。插圖由史蒂芬漢密爾頓博士提供，德克薩斯州休斯頓。）
將耳前SMAS邊緣向後推進並用半埋床墊4-0尼龍縫合線縫合以插入瓣片並加強對顳筋膜的上固定點。避免可能扭曲面部的顯著張力，多餘的耳前SMAS的插入物繼續下降到恰好低於下頜角度的點。由於向後推進，在該插入步驟之後需要修剪1.5至2cm的高級耳前SMAS的冗餘。如果存在足夠的側面頸闊肌，角度下的下頜骨定義不佳或頸神經支撐不足，則在縫合線處釋放過多的高耳前SMAS，但在下頜角下方留下頸闊肌。經修剪的耳前SMAS組織成為耳後移位皮瓣。在位於下頜角下方的最後一個插入縫合線的前方，將跨位置皮瓣保持在近端的頸上方，以便將支撐傳遞到該區域.3,4,6,10因此在角度以下釋放，顯著支撐可以實現下頜骨和下頜下腺以及側面頸闊肌的過度消退。頸部應處於中立位置，以使耳後瓣向乳突筋膜前進並插入。如果頸部伸展縫合，如患者仰卧在手術台上常見，當患者術後彎曲頸部時，換位皮瓣會進一步收緊，患者可能會感到窒息感。然而，理想情況下，在適當的張力下關閉，並且患者的頸部處於中立位置，復古耳廓移位皮瓣通過使馬氏體的相對高度遠離的幾何優勢，為前頸髓線提供強大的美學支持和矯正。頸部屈曲時的前頸部。因此，動態弔帶構造具有終身的正面結果，因為在正常頸部彎曲或向下俯視期間，皮瓣在遠離前頸部的情況下收緊乳突。與用於矯正和支撐頸椎角度的縫合懸吊技術不同，耳後移位皮瓣不會變成乾酪絲鬆動，並且有助於改變老化或畸形頸部，使其脫離許多「傳統」技術的矯正範圍.6
圖8.20淺表肌肉腱膜系統（SMAS）耳後移位皮瓣的規劃修改。關閉SMAS皮瓣的供體部位提供與SMAS切除術相同的支持。一種治療明顯水平頸部冗餘和明顯鈍性頸椎鬆弛和畸形的工具。準確配置和懸掛，它可以在患者俯視時提供動態頦下和頸部支撐的測量。從皮瓣的乳突附著到前頸部的距離隨著頸部屈曲而增加（幾何上），並且討人喜歡的懸吊力保持前頸部被支撐和限定。 （a）耳後移位皮瓣的設計。通過釋放高SMAS皮瓣的後邊緣來創建皮瓣。 （b）修剪的後邊緣保持附著於頸外側頸闊肌並轉移到乳突區域。如此分開和分開懸掛，面部高SMAS皮瓣和耳後移位皮瓣實現了強大的獨立載體，分別最大化了面部和頸部分離區域的改善。在下頜角下方的較大的下部釋放使支撐向量在頸部較低。 （c）SMAS皮瓣和耳後皮瓣抬高並插入。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.21淺表肌肉腱膜系統（SMAS）和頸闊肌的規劃修改。在重度鼻唇溝或明顯上瞼下垂的情況下，可以使用顳葉移位皮瓣創建額外的更高SMAS載體。展示了三部分顳/ SMAS /耳後皮瓣的設計。這些「三叉」皮瓣是通過內側上方邊界的簡單釋放產生的，並且基本SMAS皮瓣的後緣向下釋放到下側頸部頸闊肌。 （a）後緣顯示切開並抬高以形成耳後瓣。顳葉釋放的程度將決定最終支持載體的確切位置。所示的顳側皮瓣設計但尚未從上部SMAS皮瓣邊緣的側邊緣釋放。一旦釋放，從外側到內側，更大的內側釋放轉移支持更多的內側眶周和中面結構。較少的釋放轉移支持載體支持鼻唇溝和下頜。
（b）皮瓣單獨安全地遠離前分支區域縫合。實現了單獨的相應矢量。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
一旦用4-0尼龍縫合到乳突上，用可吸收的可縫合縫合線（例如5-0 Monocryl）縫合移位皮瓣的邊緣，以避免滾動並形成通過皮膚可見的弦。
8.5頦下解剖
康奈爾最初實踐的早期（1950-1965）傳統技術證明不足以實現頸部輪廓後期所見的卓越。鈍的，含脂肪的頸部的簡單緊張未能完成結構性脂肪頸部豐滿的矯正。頸下頦下切除術是解決頸部改善效果的下一個合乎邏輯的步驟。由於Connell最終開發了SMAS懸吊瓣，因此經常通過頦下切口進行頸切除術，切口始終在解剖學頦下皺褶後1至2 cm處進行。從這個入口點，頦下摺痕和下頜骨皮質韌帶的前部和側部皮下釋放後，酌情開放式脂肪切除術（圖8.38和圖8.39）。然而，只有在SMAS面部旋轉和固定後才能用鋸齒狀剪刀或開放式吸脂術直接進行脂肪切除。如果首先去除脂肪，在SMAS抬高和上固定之前，可以將脫脂的頦下和頸部皮膚提升到下頜骨邊緣（圖8.40）。此外，Connell的經驗告訴作者，去除多餘的皮下脂肪會使皮膚看起來變薄，不自然。他認為應該進行頸部脂肪切除術，期望由於缺血性壞死，僅由於皮膚抬高而進一步損失4毫米的脂肪。注意保持足夠的脂肪，從頸部和面部邊界產生柔和的自然過渡，而不是創造一個具有不自然輪廓的鏤空，脫脂頸部（圖8.41）.3,4,6,14,18
圖8.22困難的頸。圖示標識了定義結構上困難頸部的四個隔間。隔室I，預發熱的脂肪。隔室II，頸下隱窩脂肪。隔室III，前二腹肌。隔室IV，下頜下腺。 （德克薩斯州休斯頓史蒂文漢密爾頓博士的Cour-tesy。）
在輕微抓住可疑脂肪的同時，對伴有或不伴有頸闊肌收縮的子宮內脂肪進行術前評估，為頸下脂肪去除奠定了基礎。胚胎髮育前的脂肪會感覺柔軟並且在緊張的腫塊上方休息。在緊張的頸闊肌下，亞細胞脂肪會變得更加堅硬和不動。對頸部屈曲的面頰進行向上牽引的術中評估將證實頸下脂肪營養不良。確認後，肌腱很容易進入頸部中線直接通過頦下切口。在增生的頸下脂肪切除術中，明智的做法是避免頦下V畸形，或者康奈爾稱其為「霰彈槍畸形」，來自任意的半球形脂肪清除（圖8.24）。 頸頦過渡還需要一些次級骨盆和頸頦前脂肪，以避免刀口輪廓和喉部過度活躍。否則，這些男性化女性的頸，但反過來強調脂肪往往對良好的審美觀念的積極貢獻。不應觸及低於二腹肌水平的脂肪。
對變形豐滿的唯一潛在的潛在影響是大的下頜下腺和肥大的前腹部肌肉。術前可以很容易地看到大的下頜下腺，並在前外側頸部觸診。通過注意頸部屈曲期間增加的中央飽滿度，可以最好地理解數字對豐滿度的貢獻。頸部屈曲的頸下探查術後直接觀察證實了診斷。
圖8.23困難的頸。兩個具有大量冗餘和深頸部區域肥大的頸部困難的例子。存在頸下脂肪代謝障礙，二腹肥大的前腹部和下頜下腺肥大，以及上瞼下垂。每位患者需要完整的頸闊肌全橫斷，耳後移位皮瓣和高表淺肌肉腱膜系統（SMAS）懸吊，以解決冗餘和上瞼下垂。深頸部隔室的體積減小完成了計劃的修改，以實現更明確，年輕的輪廓。術中臨床觀察指出哪些隔室需要修改。在遺傳性鈍角，全頸部發現的均勻冗餘或縮短將需要皮瓣懸吊和大多數情況下的頸闊肌「全寬」肌切開術。 （德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
腺體通常會減少，但通常不會完全切除。通過囊下方法用電烙術去除在前腹部肌肉腹部側邊緣下方看到的下垂部分（圖8.25，圖8.26和圖8.27）。增量式二腹肌切除術是沿其整個長度沿切線方向進行電灼術，但不是全部分開，並保持其與舌骨的連接。
前路椎體成形術結束了大多數患者的亞頦固定的最後階段。腫塊的內側邊緣與不可吸收縫合線的埋藏層內陷。我使用中斷的3-0 Ethibond八字形縫合線，最後內陷4-0尼龍的縫合線。如果由於異常的解剖結構或之前的過度活躍的脂肪切除術引起的中線凹陷，多餘的頸闊肌可以被內陷而不是修剪和端對端閉合，以重建平滑，適當充分的頦下痙攣。在罕見的頸闊肌過度的情況下，即使在SMAS旋轉之後，也可以修剪內側邊界並完成標準修復。
8.5.1極端發布和修改
康奈爾使用三個固定點進行頸部和面部懸吊。每個點都涉及直接和間接的頸闊肌修改。優選地，面部SMAS皮瓣的上邊緣的外側部分通過每個縫合線懸掛在顳筋膜上，由於在頸闊肌上的直接作用，該縫合線傳遞寬的載體升高至舌骨。為了形成面部SMAS皮瓣，需要對耳廓或頸闊肌進行部分垂直分割，因為耳前SMAS切入恰好低於下頜角的角度。
頸闊肌固定的第三點是前頸闊肌成形術。一旦完成對太陽穴和乳突筋膜的優越懸浮，頸闊肌就會抬起並橫向旋轉。然後通過頦下切口進行平面內陷，或者如果沒有注意到冗餘則進行邊緣到邊緣的修復。
前頸椎成形術將完成第三點的頸部 - 頸部和面部懸吊，並建立穩定的多向量固定。術前診斷的前側或側側頸闊肌帶通過環狀軟骨水平的橫向肌切開術治療。前帶需要頸 - 頸 - 肌切開術。前分裂最好通過亞心臟切口進行，並沿著SCM邊界進一步橫向移動，如動態橫向帶的存在所示（圖8.42）。全寬頸闊肌分區，建議用於定義不明確的外側下頜骨或鈍性頸部與縮短的頸闊肌，通過耳後入路完成。環狀軟骨的低分裂也避免了通常在較高分裂時看到的喉部的重點。因此，康奈爾通過頸闊肌懸浮，動態釋放和亞小體積減少的組合，實現了一個平滑，年輕的頸椎角，沒有任何紅腫和束帶。
圖8.25下頜下腺的頸下暴露。 （由布魯斯康奈爾博士，加利福尼亞州聖安娜市提供）
圖8.24「散彈槍畸形。」由於過度切除門下脂肪而導致的中央門下凹陷。（德克薩斯州休斯頓史蒂芬漢密爾頓博士提供）
圖8.26下頜下腺的囊內部分切除術。
（由布魯斯康奈爾博士，加利福尼亞州聖安娜市提供）
8.6關閉
與他的SMAS皮瓣設計一樣，康奈爾的閉合概念基於邏輯和精確的術前和術中評估。中立位置的患者頭部位置是正確估計皮膚切除以避免緊張的關鍵。頸部伸展閉合會刺激過度勞累和術後皮瓣張力過大，瘢痕變寬，可能導致缺血性壞死。頸部屈曲將導致冗餘切除不充分和美學矯正不良。
如圖8.43所示，康奈爾推薦六種關鍵的對齊縫線，如圖所示，僅在正常皮膚張力下閉合。還展示了安置順序。高級皮瓣的其餘區域被修剪以接觸相對的切口邊緣，具有2至3mm的冗餘度，以使邊緣在無張力下接近。康奈爾毫無例外地主張通過頸部定位在中立位置進行精確的皮膚切除估計，並且僅在六個關鍵的懸掛縫線處允許正常的皮膚張力。 圖8.43顯示了關鍵懸掛點的首選閉合順序。他將自己的方法定義為不同的張力，即在這六個戰略要點允許正常的皮膚張力，並將先進皮瓣的其餘部分修剪成觸及相對的切口邊緣，以在無張力的情況下實現閉合.3,6顯著，微妙的疤痕即使在髮際線，通常也是由這種形式的切口管理造成的。
8.6.1暫時關閉
在頭皮，縫合或縫合線應該是簡單的，並且分層，以避免毛囊損傷。 頭皮側面的4-0腸道或尼龍的半埋床墊將接近面部皮瓣到髮際頭皮切口; 6-0尼龍將放置在需要保持邊對邊輕微外翻的地方。 保持頭髮組織的保持和排列將需要良好的判斷，以避免步驟和出現尷尬的外科髮際線。
圖8.27下頜下腺的部分切除術。 （由布魯斯康奈爾博士，加利福尼亞州聖安娜市提供）
如果由於預期的皮膚移位而選擇了顳部髮際線切口設計，首先，將關鍵的懸掛縫合線標記並放置一個皮膚鉤，使皮瓣的上方保持在所需的前進和正常的皮膚張力。高面部顳側皮瓣的所有其他切除均為2至3毫米過量。來自頭皮的半埋床墊縫合用於輕柔地對齊邊緣，以防止步進或浮腫。根據需要，它們間隔1至2厘米，以輕柔地固定皮瓣。較厚的面部皮瓣需要在邊緣界面處傾斜脂肪，以避免出現前期卷或脊。通過運行5-0 Prolene皮內縫線在表面上閉合髮際線切口，並且僅在需要時才使用6-0尼龍間斷縫線以獲得完美對齊（圖8.44）。 Connell建議盡量減少穿過切口的縫合線，以避免永久性縫合痕迹。在顳部髮際切口的上方通常有「狗耳」。簡單切除狗耳是一個錯誤，因為這會將切口延伸到稀疏的額顳顱髮際並將其向前引導。康奈爾選擇在「狗耳」後面創建一個接受者皮瓣，並在後面插入紅腫。該步驟實現切口重新定向遠離髮際線並且防止伸長到具有更大可見度的前部區域。無論時間切口設計如何，如果計划進行前額手術，時間切口保持打開狀態，等待後續步驟完成.19
圖8.28適當的皮膚提升技術證明使用透射照射來維持皮下神經叢水平並避免皮膚表淺肌肉腱膜系統（SMAS）的升高。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.29皮膚剝離。 （a）傳統皮膚抬高（橙色視圖）和Connell皮膚抬高（藍色視圖）的比較。 他避免中央臉頰抬高，以保持表面肌肉腱膜系統（SMAS）與皮膚的連接，將強大的懸浮載體傳遞給下頜，鼻唇溝和頦下區域（圖8.37）。 此外，重要的血管穿支保留在未破壞的面頰區域。 （b）Connell皮膚破壞。 增加破壞的精確區域以釋放五個關鍵的附著區：（1）太陽穴，（2）顴骨，（3）下頜，（4）下巴，和（5）下頸部。 注意麵頰破壞前面的筋膜間連接的重要區域。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)
圖8.31在顴弓上緣的淺表肌肉腱膜系統（SMAS）分區的示範。 使用Allis夾將SMAS組織拉緊。 如果SMAS被切割到適當的水平，面神經的時間分支應該粘附到更深的層。 橫向肢體在內側釋放到顴骨樞軸點。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.30老化面; 後來康奈爾的一個例子，「高」 - 表面肌肉腱膜神經系統（SMAS）整容。 （a）注意典型的老化現象：（1）下頜發育，（2）木偶線，（3）鼻唇溝，（4）頸闊肌帶，和（5）放氣的靜態中面，下瞼頰連接處。 （b）術後結果顯示頸部，下頜和中部旋轉和懸吊成功。 眼瞼 - 臉頰交界處現在明顯更高和更低的眼瞼看起來更短，更年輕。 缺乏明顯的張力是SMAS懸浮的標誌，而不是皮膚緊張。 注意戲劇性的中面量增強。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.32上部淺表肌肉腱膜系統（SMAS）用剪刀急劇抬高，釋放顴骨和腮腺 - 咬肌韌帶。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
8.6.2耳周閉合
一旦前耳瓣被關閉作為暫時性閉合的一部分，耳前閉合需要將較厚的面部皮膚與較薄的耳部皮膚結合。除了在六個關鍵對準點處的床墊4-0尼龍縫合線之外，皮膚用簡單的6-0尼龍縫合線封閉，通常僅用兩個結打結以允許輕柔鬆動並且避免縫合痕迹。如在切口設計的討論中所指出的，面部皮膚將前進到上耳前切口，其從後螺旋邊界設計為一個螺旋寬度並且在小葉 - 面部摺痕處連接下耳前切口以維持正常出現的耳前美學。將厚厚的脂肪從面部皮瓣的邊緣傾斜，可以調整厚度差異，避免不自然的痙攣和飽腹感。類似地，必須仔細估計由高級面部皮膚產生的新創傷皮瓣長度，同時輕輕地將近端皮瓣壓入預先切除的凹陷中;然後可以精確測量一個寬大的長度，在簡單閉合後不會拉動耳屏附屬物或消除耳屏前空洞。有時，修剪耳屏前面部脂肪可以幫助重建微妙的耳屏前空心。
圖8.33下部淺表肌肉腱膜系統（SMAS）通常可以使用夾和紗布海綿在腮腺下部和頸闊肌下進行鈍性解剖。 這有助於保護面神經的邊緣下頜支。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.34淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣已升高，並顯示顴骨區域的中面組織的募集。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.35通過在淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣上拉動上部和顳對遠處結構的影響的演示。 （a）在SMAS牽引之前皮膚和SMAS完全解剖的患者的術中觀察。 （b）在SMAS牽引的同一患者中，可見頦下和舌骨支撐，以及中面，下頜和上唇的抬高。 一旦顴弓，前動脈和咬肌韌帶鬆開，SMAS皮瓣就會輕易地在顳和顳上升高。 注意中面顴骨組織的募集和進展。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
耳垂自然出現的插圖將促進非手術出現的面部年輕化的形象。 Connell和Raul Loeb博士一樣，主張重新創造耳朵長軸後10至15度的更年輕的耳垂角（圖8.9）.1,2,3,4,5 Judicious進行面部皮瓣修剪和小葉的輕微後旋，直到這種「適合」發生，並且對於避免前向拴系的整容耳朵是至關重要的，這可能是全世界最常見和可識別的整容手術的恥辱感。如果耳後皮膚被適當地重新劃線，則沿著高級頸部皮瓣的前緣將耳朵後面的皮膚修剪很少或沒有皮膚。如果存在明顯的頸部皮膚並且騎在耳甲上，則皮瓣移位得太垂直，並且需要對前頸部進行矯正性重新切開，並在耳後方進行更多的後移。這種重疊將避免在耳垂處聚攏並防止頸部皮膚垂直過度磨損。一絲不苟地注意適當的皮膚角度，避免切除頸部屈曲所必需的皮膚，並且無限制地將頭部側向傾斜，並且還有助於預防正常眼周輪廓的扭曲或閉塞。
圖8.36淺表肌肉腱膜系統（SMAS）懸吊於顳淺筋膜上的永久性縫線的上邊界視圖。 懸浮載體平行於顴骨主肌的長軸。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
如果設計一個傳統的切口進入乳突枕毛頭皮，如在管理顳側頭皮的情況下，在對齊縫合線的任一側切除多餘的頭皮。通過正確的手術刀傾斜來避免切口性脫髮，以保留切口周圍的毛髮。在關閉之前，沒有。 10法國排水通過上部頭皮放置，採取相似的步驟，以避免切口脫髮。將排水管沿前頸部帶到相對側以進行相關排水，並用無創傷的3-0絲固定。簡單的頭皮閉合，帶有釘，用尼龍縫合線增強，增強。如在顳部髮際閉合中，如果預期會出現明顯的皮膚移位，則將乳突枕部切口置於髮際線處（圖8.3和圖8.4）。一旦對準縫線完成，剩餘的乳突枕骨切口被修剪為2至3mm的冗餘。半埋4-0尼龍或腸道褥式縫合支撐並對齊邊緣。 6-0尼龍僅在需要時使用，如圖所示;否則，在髮際線切口處使用5-0 Prolene皮內注射，並避免交叉切口縫合痕迹。狗耳將總是在某種程度上向後發生並且以類似於上顳狗耳的方式處理（圖8.45和圖8.46）。直接創建在枕骨末端的耳朵上方的接收部位將允許以更微妙的方式將不滿意的較厚的頸部皮膚插入較薄的頭皮，並且還通過簡單地切除狗耳來防止切口伸長。雖然它是迅速的，但是枕骨 - 耳朵的簡單切除會使切口進入頸背處的稀疏可見區域，毛髮密度較差，類似於在額顳區可能看到的平行問題。圖8.47顯示了無張力枕骨髮際切口閉合的一個例子。頦下切口通常採用5-0 Prolene皮下單層封閉，如果需要對齊，可以使用6-0尼龍進行相似的定製。
圖8.37（a）整形患者的照片之前和之後的臨床表現，表明淺層肌肉腱膜系統（SMAS）懸吊，以及下頜，中面和頸部的顳葉和逆行移位皮瓣的影響。 （b）校正SMAS-皮瓣演算法的圖解表示。 使用時間和耳後皮瓣，以及「全寬」頸闊肌橫切，以釋放鈍角緊張性頸闊肌。 記錄了廣泛的口周脂肪移植。
圖8.38頦下摺痕皮膚韌帶的逆行釋放。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.39通過頦下切口釋放側下頜骨皮膚韌帶（「下頜韌帶」）。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.40頦下脂肪切除術。 如果頦下脂肪切除術是在淺表肌肉腱膜系統（SMAS）懸浮液（如圖a，b所示）之前完成的，那麼所得到的脫脂區域可能會部分懸浮在下頜骨邊緣和下頰部，並伴有嚴重，明顯的輪廓畸形（c），下面有脫脂組織 較厚的鄰近組織。 犁溝或下頜骨輪廓畸形是一種風險。 始終首先暫停SMAS，然後進行切除術以避免雕刻區域在下頜骨上移位。 SAL：吸引輔助切除術 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton. Houston, TX.)
通常情況下，康奈爾更願意關閉耳屏作為他的最後一步。 這是一種被動引流和頦判斷最終皮瓣細節的方法。 他對細節的不可思議的眼光和對手術後出現的耳部解剖結構的不喜歡導致康奈爾將耳朵視為整容的窗口，公共場所通過該窗口看到並且判斷整容手術的結果。
8.7輔助程序
單獨的整容很少會糾正頭部和頸部所見的所有視覺老化現象。 面部老化導致的額頭，眼睛，皮膚和體積變化需要考慮，本書的其他部分也有介紹。 哲學上，康奈爾選擇首先完成面部抬高，以更精確地估計下眼瞼皮膚切除，以避免矯正不足。 同樣，前額成形術通常遵循面部懸浮。
圖8.41「破洞」頸部皮膚。 患有遺傳性光滑皮膚的患者，尋求矯正皺紋頸部皮膚，這是由於在其他地方以前的整容期間過度侵略性的皮下脂肪切除術。 保留豐富的脂肪層可促進年輕質地和輪廓。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)
8.7.1前額手術
雖然在當前的面部美學外科理念中很難理解，但康奈爾在他同時進行前額手術的早期推薦中幾乎是獨一無二的。皮瓣壞死，不利的疤痕，神經損傷和脫髮是當時批評者對眉毛的反駁。康奈爾的簡單回答是，在老化的臉上產生的整容效果越好，對前額手術的需求就越大。無論是採用髮際線還是冠狀線方法，他堅持認為開放的眉毛程序，通常伴隨著壓迫器眉，降眉肌和皺眉肌的動態釋放，以及當作為側向壓迫器起作用時眼輪匝肌的側向釋放，通常產生永久性的改進。仔細注意毛囊傾向，避免過度緊張，以及細緻的閉合技術，避免了評論者提出的關注程序。本卷的其他部分詳細討論了前頭部整形術。
8.7.2脂肪移植
治療眶周，口周或面部脂肪萎縮的容積矯正最容易完成，面部平面完好無損。這允許精確，有針對性的放置，而不將移植物材料彙集到大的破壞區域中。足夠的移植物似乎在最初的脂肪移植手術後在分開??的血管化層中存活。隨著對作為衰老主要影響的硬組織和軟組織體積減少的認識增強，未來越來越多的整容手術將同時進行脂肪移植作為輔助手術（圖8.48）。雖然單獨的懸浮液不能在預期的組織萎縮的所有區域產生體積，但令人印象深刻的是，單獨使用SMAS旋轉的康奈爾中面體積校正可以與組合脂肪移植和整容手術中的許多結果相媲美（圖8.30）。
圖8.42前橫切面頸闊肌切除，沿著胸鎖乳突肌的前緣繼續進行側帶和「全寬」分裂。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
圖8.43關閉。 關鍵對齊縫線定向高面部皮膚，以便最終閉合。 A，髮際線，顳骨和枕骨對齊縫線放置順序。 B，「傳統的」頭髮顳部和枕部頭皮對齊縫合線放置。 W，X，Y和Z代表皮膚移位的方向。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)
8.8術後護理
因為康奈爾大部分的整容手術都是在局部麻醉和靜脈鎮靜的情況下對患者進行的，所以初始恢復期較少受到不依從性和不穩定性的困擾，有時在全身麻醉較長的老年患者群體中也會出現這種情況。 患者通常更加順從並且能夠參與Connell在術前促進的簡單的術後行為方案。 Tim Marten博士發表了一篇關於康奈爾博士實施麻醉的優秀評論，強烈建議將其作為掌握該藝術細微之處的參考.20
圖8.44細線閉合細節。 （a）4-0腸道或尼龍半埋褥式縫合將面部和頭皮皮瓣的切邊帶到一起。 （b）較厚的面部皮瓣需要邊緣的斜面修剪以防止預切割的蓬鬆度。 使用5-0 Prolene皮內縫合線來接合最終邊緣閉合。 (Courtesy of Dr. Steven Hamilton, Houston, TX.)
圖8.45枕部切口閉合和後犬耳矯正。 通常在後面看到顯著的，較厚的頸部皮膚狗耳，在多餘的頸部矯正中發生大的變化。 注意設計用於切除的受體部位允許優先插入毛髮的狗耳。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
8.46狗耳的插圖。 注意半埋4-0褥式縫線覆蓋枕骨切口邊緣。 很少（如果有的話）縫合線穿過切口以避免縫合痕迹。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
康奈爾要求患者在術後遵循四條規則。下巴要保持在略高於90度，避免頸部屈曲10天。患者不得扭轉頸部向側面看，但必須使用軀幹旋轉。患者不得觸摸或操縱面部，並應避免大口張開。這些合乎邏輯的限制可防止SMAS皮瓣裂開和淋巴管 - 靜脈前頸部引流阻塞。 「表現良好」的患者在10天到2周內經歷了最小的瘀傷和腫脹並重返公共生活。教導患者肘部坐在膝蓋上，稍微向前傾。這個舒適的篝火位置允許舒適的頸部延伸，簡化了用餐，閱讀和計算機工作。床頭後面不允許有枕頭;這強化了重要的延伸，張力最小化的姿勢。如果患者表現出耳後血管損害，應該懷疑不合規或閉合張力過大。如果在任何時候懷疑後者，只需去除負責的縫合線並等待二次意圖閉合，這比大面積的壞死更可取。
圖8.47無張力枕骨髮際閉合的典型結果，其中有接收皮瓣嵌入狗耳。 注意保留耳廓溝槽，沒有缺口或髮際線抬高，以及疤痕的微妙。 (Courtesy of Dr. Bruce Connell, Santa Ana, CA.)
手術完成後，康奈爾將頭髮清洗乾淨，患者在桌子上，並用Mayo塑料蓋吸水。將簡單的Kerlix巾放在乾燥的頭髮上以避免切口。我將一個帶有桿菌肽軟膏的雙殼Xeroform紗布片放在前耳和後耳區域，以保守地預防遠端皮瓣邊緣乾燥。不應用頭部包裹，面部包裹或頸部敷料。在康奈爾看來，任何類型的壓縮只會阻礙毛細血管流動和靜脈迴流，並且面部包裹會捕獲熱量並提高皮瓣環境溫度，從而增加氧氣負荷和皮瓣壓力。
如果修剪下頜下腺，建議避免使用辛辣或澀味食物來減少唾液腺刺激6周。幾周的軟機械和相對溫和的飲食是明智的，以允許初始組織粘附並減少血清腫或唾液酸的潛力。
縫合線在10到12天內全部移除。除了關鍵的對準點外，在4至5天時取出6-0尼龍縫線。這些在7天後被刪除。在10天時移除皮內縫線，半埋可吸收縫合線也是如此。在9至10天取出吻合釘。術前1小時靜脈注射患者進行抗生素預防。根據患者的過敏史，使用頭孢氨苄或紅霉素。沒有給予術後抗生素。
8.9併發症
併發症發生率仍然很低。根據多年的頭頸癌和創傷手術經驗，康奈爾博士對面部顯微解剖學的了解已經導致這種低併發症發生率。此外，面部SMAS的精確提升安全地暴露並避免了如果使用盲剪推動用於面部高度則將面臨更大風險的結構。沒有發生需要返回手術室的嚴重血腫，並且沒有遇到神經損傷。發生了一些臨時性麻痹前額或邊緣分支的病例，可能是近電凝術的結果。
圖8.48接下來的步驟：淺表肌肉神經系統（SMAS）整容和同時脂肪移植。 這位53歲的患者表現出衰老面容的共同特徵。
（a）術前觀察：（1）經典下頜，（2）鼻唇溝，（3）頸闊肌帶，和（4）顳下和（5）眶下空鼓。
（b）高SMAS整容，前額成形術和同時脂肪移植到太陽穴，眶下空洞，嘴唇和鼻唇溝之後的術後觀察。 (Courtesy of Dr. Steven Hamil-ton, Houston, TX.)
參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck
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