阜外醫院楊躍進團隊完美解決複雜CTO難題：IVUS-ATS技術具有重要補充價值

當經皮冠狀動脈介入治療（PCI）遭遇一例遠端血管纖細、側枝循環差，現有前向-逆向技術或搭橋無機會的雙支慢性完全閉塞病變（CTO）時，怎麼處理？

有辦法。中國醫學科學院阜外醫院楊躍進團隊創新性應用血管內超聲指導前向主動真腔尋徑（IVUS-ATS）技術完美解決了上述難題。

這則病例曾在2018年美國聖地亞哥經導管心血管介入治療（TCT）大會「CTO前向開通技術專家病例報告專場」上進行了報告。

據悉，IVUS-ATS是一種在前向平行導絲技術未成功到達遠端真腔時啟動的主動真腔尋徑技術，最初由楊躍進團隊提出時，也稱之為IVUS 指導下的主動真腔尋徑及追蹤（IVUS-TST）技術。

這種新技術的優勢在於不僅有明確導絲是否位於真腔內的傳統「診斷功能」，還具有明確真腔方向，以利「靶向」調整導絲刺入真腔從而開通CTO的「治療功能」。

該團隊在分析應用IVUS-ATS第1年116個複雜CTO[J-CTO評分平均為2.18]，發現該技術是提高複雜CTO介入成功率的獨立預測因素；第2和第3年應用ATS開通複雜CTO（J-CTO評分平均3.0分）的成功率分別達到75%和82.5%。

楊躍進等指出，這種技術對前向-逆向技術、甚至旁路移植術無機會的複雜CTO的介入治療具有重要的補充價值。

目前IVUS-ATS技術的適應證主要為：

（1）J-CTO 評分≥ 2分的複雜 CTO；

（2）由於遠端側支血管床條件差或逆向通道不理想而無法完成 ADR和逆向技術的 CTO；

（3）前向和逆向技術均失敗的患者；

（4）特殊CTO如閉塞段特長（≥30 mm）、成角過大（≥70°）和支架內CTO等預計使用上述前向或逆向技術均難以成功患者。

具體操作方面，在雙側造影的基礎上，當前向平行導絲技術未成功進入閉塞遠端真腔後，立即啟動ATS技術操作：

（1）先使用 1.0~1.25 mm 球囊沿第 1 根「診斷導絲」預擴張閉塞近端穿入點，再送入 IVUS 導管至 CTO 起始段，明確兩根平行導絲的實際位置和「解剖真腔」所在的方位；

（2）如果確認IVUS 所在「診斷導絲」位於真腔內，則 TS 成功；

（3）在 TS 成功基礎上，可繼續送入 1.25 mm 球囊向前預擴張，繼續 IVUS 確認為真腔後可以連續小球囊擴張和 IVUS 檢查直至導絲進入 CTO 遠端真腔，TT成功；

（4）如果 IVUS「診斷導絲」位於內膜下，可在IVUS 實時指導下調整第 2 根「治療導絲」向真腔穿刺，在兩根導絲盡量分離的造影體位上更易穿刺成功，然後再按步驟（3）完成 TT 直至 ATS 成功；

（5）如果在 TT 過程中導絲再次進入內膜下，需在 IVUS 指導下後撤治療導絲回到進入內膜下部位以近，按步驟（4）重新穿刺真腔直至 TS 成功；

（6）在瀰漫或成角的 CTO 中，即使 TS 成功後也可能需要反覆按步驟（5）進行 TS 和 TT 的操作，直到 ATS 成功；

（7）微導管交換普通工作導絲，再次 IVUS 檢查確認導絲位於真腔內，指導選擇大小合適的支架型號、落腳點，並評價最終支架膨脹、貼壁情況。特別需要注意的是，在支架置入前切忌前向造影，以免造成嚴重的冠狀動脈夾層和血腫延展。

「金無赤金」，楊躍進等指出， IVUS-ATS技術也有其局限性，包括：

（1）嚴重鈣化性病變，IVUS導管到達CTO段困難以及定向穿刺困難；

（2）為預防血管夾層和大的血腫併發症，術中禁止前向推注造影劑，預擴張球囊的直徑亦不可超過 1.25 mm；

（3）CTO 導絲在內膜下操作存在一定穿孔風險，一旦發生需立即停止操作，先給予球囊封堵（此時單純靜脈魚精蛋白中和肝素往往無效），再使用粘稠的凝膠海綿顆粒糊劑，用 1 ml 皮試注射器從微導管注入 0.5~1.0 ml 方能有效封堵又不會栓塞遠端微血管；

（4）學習曲線較長。

來源：楊躍進，宋雷，李向東，等. 血管內超聲指導前向主動真腔尋徑（IVUS-ATS）: 一種開通複雜冠狀動脈慢性完全閉塞病變的創新技術. 中國循環雜誌, 2019, 34: 417-421.

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