內側股骨髁部皮質骨膜瓣：解剖學研究

概要

目的

內側股骨髁皮質骨膜瓣由下行膝動脈灌注，當不存在時，由內側膝內動脈灌注。下行的膝動脈分為肌肉，隱靜脈和骨關節分支。本研究的目的是描述內側股骨髁瓣解剖所涉及的變數。

方法

解剖了來自20具屍體的30個大腿並記錄下列變數：年齡，身高，體重，大腿長度，下行膝動脈的存在，隱靜脈分支是否來自下行膝動脈，分支的長度來自下行膝動脈，下行膝動脈和腔靜脈直徑。

結果

降低的膝動脈存在於93.3％的標本中（28/30）。在76.7％的解剖中，隱靜脈分支起源於該動脈（23/70）。下行膝動脈起源與膝關節之間的平均距離為13.4 cm（±1.4），下行膝動脈的平均長度為7.5 cm（±1.5），下行膝動脈的平均直徑為1.9毫米（±0.3），腔靜脈的平均直徑為1.7毫米（±0.3）。

結論

血管化的股骨內側髁是重建肌肉骨骼損傷的通用選擇。它允許轉移與肌肉和皮膚相關的骨骼，每個骨骼都由獨立的分支進行營養。證據水平IV;案例系列。

關鍵詞：外科皮瓣，顯微外科手術，重建，動脈/解剖學和組織學，大腿/解剖學和組織學

介紹

骨骼重建中的血管化骨瓣代表了管理創傷性，癌症相關性或先天性損傷的重要工具，其挑戰進行重建手術的外科醫生。 1

1974年，Ostrüp和Fredrickson 2 報道了第一次血管化骨組織的遊離轉移。然而，此時與已描述的各種皮瓣相比，骨組織顯微外科轉移的選擇相對較少：肩胛骨，肱骨，肋骨，橈骨，髂嵴和腓骨的血管移植是一些例子。

Sakai等人在英語中描述了內側股骨髁的皮質 - 骨膜移植術，並且由於易於解剖，長蒂，最小的發病率以及用骨膜轉移血管化皮質骨的可能性而受到越來越多的關注，5 - 8皮膚，肌肉和關節軟骨。 9

內側股骨髁血管化骨瓣由下行膝動脈（DGA）灌注;當這條動脈不存在時，它由上內側膝動脈（SMGA）灌注，其中兩者均來自股淺動脈（SFA）。 DGA系統的經典描述引用了三個主要分支：用於股內側肌的肌肉分支（MB），用於灌洗大面積腿部皮膚的隱靜脈分支（SB）和用於滋養骨膜的骨關節分支（OAB）。 骨骼和軟骨下區域。 5,10這些分支的共同理論起源為重建由單個潛在蒂提供的多個組織（例如骨膜，骨，軟骨下區域，肌肉和皮膚）提供了極大的通用性。 11

在過去的25年中，已經描述了該瓣的各種臨床應用，包括手臂的假關節的治療，股骨中的4,5 骨丟失，12 脛骨，8,13英尺，5和頭骨。 14,15

然而，關於DGA起源的變異性，其在MB，SB和OAB中的分枝，這些血管的長度，以及它們起源的主動脈和靜脈的直徑仍然存在問題。這些問題導致了這種解剖學研究的實現。

材料和方法

該研究得到了機構審查委員會的批准（流程098/15）。

從「ServiodeVerificaodeóbitos」（SVO）獲得的新鮮雄性成人屍體（18歲及以上）的三條腿被解剖。腿部受傷或先前手術的個體被排除在外。

解剖是以下列方式系統地進行的：

記錄股骨的大小（從大轉子到膝關節的中間線），以及屍體的高度和年齡。

屍體放置在卧位背側，腿向外旋轉，臀部外展。

沿著股內側肌的最長軸在大腿的內側和遠側部分進行縱向切口。 （圖1）

圖1

用於解剖內側股骨髁骨膜瓣的切口部位。

切開內側肌肌筋膜，肌肉向前移動。縫匠肌也被隔離並向後移動。

確定DGA（或者如果不存在DGA則為SMGA）並且定義其在股淺動脈中的起源。

記錄這些血管的解剖學參數的起源，長度和分支。

記錄DGA和v並行靜脈的直徑，以及不存在DGA時的SMGA和存在時的隱靜脈動脈（SA）。

所有測量均採用捲尺，帶有毫米增量的標尺和精密測厚儀進行。 DGA，SMGA和SA的直徑通過它們的橫截面測量，使用容器的近端部分，其立即源自SFA。將一小段切片部分縱向切開，用測厚儀測量容器的周長。

變數總結在表1中。

表格1

基於先前的解剖學研究，20至30個樣本被認為是足以評估所提出的參數的數量。 11,16,17

因為這是一項橫斷面觀察和描述性研究，作者使用Pearson係數來衡量連續定量變數之間的相關性。使用Shapiro-Wilk測試和分析數據來評估數據的正態性

直方圖。數據表示為平均值，最小值，最大值和標準偏差。考慮了5％的顯著性水平（p

結果

作者從20個男性個體中解剖了17個左膝和13個右膝。標本的平均年齡為69.1歲（50-93;±14.0），平均身高為171.7厘米（162-183;±5.1），平均體重為65.9千克（35-105;±15.4）。平均大腿長度為42.8厘米（40.2-45.5;±1.6）。

下行膝前動脈（DGA）存在於93.3％的標本（28/30）中，起源於股淺動脈（SFA）。 （圖2）內側股骨髁骨膜在其餘兩例（2/30; 6.7％）中由內側膝內動脈（SMGA）營養。平均DGA長度為7.5厘米（4.9-11.4;±1.5）。

圖2

以最常見的構象解剖DGA系統。在這個解剖中，tbOAB灌注了骨膜，而lbOAB則滋養了股骨內側髁骨。

DGA的原點與脛骨 - 股骨關節間線（JI）之間的平均距離為13.4cm（10.6-17.0;±1.4）。 SB在73.3％的解剖中起源於DGA（22/30）。 DGA的原點與SB之間的平均距離為1.2厘米（0-2.6;±0.7）。 DGA的原點與MB之間的平均距離為2.6cm（0-6.6;±1.6）。 MB的平均長度為0.9cm（0.3-1.5;±0.3），OAB的平均長度為4.8cm（2.3-7.6;±1.4）。 DGA的平均直徑為1.9mm（1.3-2.5;±0.3），靜脈的靜脈平均直徑為1.7mm（1.2-2.4;±0.3）。

在8個膝蓋中，SB並非來自DGA;在7例（7/30; 23.3％）中，SA被看作直接從SFA分支，SA在一個案例中來自SMGA（1/30; 3.3％）。 （圖3）在這8個膝蓋中，SA起源於JI以上平均14.5厘米（12.3-15.9;±1.1）。

圖3

SA源自SFA（上圖）和SMGA（下圖）。 P：近端，D：遠端。

SB（或直接來自SFA的SA）的平均長度超過8厘米。 當存在時，SA的平均直徑為1.2mm（1.1-1.5;±0.2）。 SMGA的平均長度和直徑分別為4.1厘米（3.6-4.6;±0.4）和1.7毫米（1.6-1.7;±0.1）。

DGA來自股淺動脈並且在73.3％的解剖中（22/30）產生經典描述的隱靜脈分支和骨關節分支（圖4）。

圖4

DGA系統及其分支的標準構象。 Perf-OAB =從DGA的OAB穿透皮膚的動脈; tbOAB：DGA的骨關節支的橫向分支; lbOAB：DGA骨關節的縱向分支; MB1 =第一個肌肉分支; MB2 =第二肌肉分支。 P：近端，D：遠端。

在應用Shapiro-Wilk測試並且分析直方圖之後，收集的所有變數顯示正態分布。在所研究的變數與側向性，身高，股骨長度或年齡之間未發現統計學上顯著的關聯。 （圖4）

討論

自從內側股骨髁皮瓣技術被設想以來，許多因素促成了其日益普及，即：7 - 9,15,18

解剖相對簡單，因為血管蒂位於股內側肌的正下方，該股內側肌位於大腿內側面的表面;

患者位於背側褥瘡的正常位置，腿外旋和外展;

手術疤痕位於大腿內側表面，可輕鬆覆蓋;

止血帶可用於解剖，提供允許顯微外科吻合口徑的血管;

可以移植多個組織，其可能由單個血管蒂提供，特別是內側股骨髁的骨膜，骨和軟骨，膝和腿的內側皮膚，股內側肌和隱神經。

與現有的血管化骨移植物選擇相比，這些優點尤其令人感興趣，例如來自腓骨，肋骨，肩胛骨或髂嵴的移植物。 3

儘管有其優點，但是更頻繁使用這種移植物的最大障礙是可以轉移的皮質 - 骨膜組織的體積有限，以及該區域的不同組織的血管形成的解剖變異性。 8,19

Sakai等。 4 報道保留骨膜（形成層）的最內層對於維持皮質 - 骨膜移植中的成骨潛能是必不可少的，這就是為什麼沒有皮質骨薄層的骨膜組織的分離轉移在骨質鞏固方面產生較差的結果。馬丁等人。圖14建議使用長度為8.0或9.0cm的骨移植物，以確保轉移節段的充分血管化並通過不侵犯該骨的骨幹部分來保持股骨的結構完整性，這降低了骨折的風險。

Brandtner等。圖15描述了15×4×1cm的骨移植物的轉移，導致供體股骨骨折;這些作者提出了最大3.0厘米的骨碎片和一個小島狀皮膚（最大4.0厘米寬）是理想的，允許供體區域的初次閉合和較低的術後併發症發生率。

轉移減少的骨量，無論是否與軟骨相關以及與小島皮膚相關，都解釋了內側股骨髁的血管化骨移植物對於舟骨和月骨的重建，上肢假關節的偏好。頭部和頸部的骨質流失或缺陷，這是文獻中這種皮瓣的最常見用途。 4,7,9,14,15,18

內側股骨髁和鄰近組織的骨膜沖洗的解剖變異性阻礙了使用基於來自該區域的血管的移植物，因為當下行的膝動脈不存在於蒂時（其基於內側膝內側動脈）由於經典描述不包括基於該血管的皮膚島的轉移，因此變得更短且更不通用。 11

Hertel和Masquelet，13 Cavadas和Landin，8和其他作者11,15,20在文獻中進行了最大的解剖學和臨床系列研究，研究了20到107個股骨，並且報道了DGA的存在範圍從79到100％ 。目前的解剖學研究分析了30膝新鮮人體屍體的數據，證明了大多數標本中存在DGA（28/30;解剖的比例為93.3％）。

值得注意的是，在本系列所研究的所有膝關節，以及文獻報道中，只有4,5,8,11,13,15,20的血管化骨組織的顯微外科轉移始終是可能的，因為當DGA沒有SMGA總是存在，灌洗內側的骨膜

股骨髁。即使它更短（平均SMGA長度為4.1厘米，而DGA為7.5厘米），SMGA足以用於顯微外科吻合術，平均動脈直徑為1.7毫米。

作者認為，內側股骨髁骨膜血管化的低發病率和恆定解剖是使該技術具有吸引力的兩個主要特徵。同時，在計劃包含多個組織的移植物時，隱靜脈和肌肉分支的解剖學變化是要考慮的重要複雜因素。可以定義該區域的血管解剖結構的術前成像研究（血管造影，血管造影-CT）可用於準備這些重建。

結論

內側股骨髁血管化骨瓣是一種多功能的選擇，具有簡單的解剖和相對恆定的解剖結構，用於重建肌肉骨骼損傷。如果沒有下行的膝動脈，則從下行膝動脈（或上膝內動脈）進行沖洗允許轉移皮質骨膜瓣與相關的皮膚和肌肉組織，在大多數情況下，每個皮瓣均由獨立的分支營養。

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