回顧500例單切口腹腔鏡結直腸手術病例-經驗教訓

概要

單切口腹腔鏡手術（SILS）是一種微創平台，與傳統的多埠腹腔鏡手術相比具有特定的優勢。 SILS的安全性和可行性已經得到證實，應用程序不斷發展，經驗豐富。在高容量，單一機構的500個案例之後，作者能夠標準化儀器和操作步驟，以及開發技術改編，以幫助克服技術和人體工程學挑戰。這些技術改編使得SILS成功應用於技術上困難的患者群體，例如盆腔病例，炎性腸病病例和高體重指數病人。本綜述是單切口腹腔鏡平台在結直腸手術中的應用和更廣泛整合的參考框架。

關鍵詞：腹腔鏡結腸切除術，微創結直腸手術，單切口腹腔鏡手術

核心提示：隨著手術範式向自然孔腔內鏡手術的發展，單切口腹腔鏡手術（SILS）是一種有價值的微創平台，具有特定的臨床益處。根據500個SILS案例的經驗，作者能夠標準化儀器和操作步驟，並已開發出技術適應性，以便在困難的患者群體中成功應用。本綜述是單切口腹腔鏡平台在結直腸手術中的應用和更廣泛整合的參考框架。

介紹

微創平台繼續向無切口，自然孔口經腔內窺鏡手術（NOTES）發展，以減少手術創傷[1]。 NOTES仍處於試驗階段，目前仍在進行改進技術[2]。同時，單切口腹腔鏡手術（SILS）是最常用於常規臨床實踐的平台。 SILS，也稱為單埠接入（SPA）和腹腔鏡單點手術（LESS），結合了NOTES的美容優勢和減少的切口原則以及熟悉使用標準手術器械進行外科手術[3]。 SILS於1999年首次報道用於膽囊切除術[4]，然後在2008年成功應用於結腸直腸手術[3,5]。從那時起，SILS被證明對於良性和惡性結直腸疾病都是安全可行的[6-15]。事實上，SILS被認為是一種改善傳統多埠腹腔鏡手術結果的方法，可減少組織創傷，減少圍手術期疼痛和麻醉藥使用，改善美容效果，降低埠部位相關併發症的發生率，縮短住院時間[9，14,16-20]。

據報道，SILS是廣泛使用中可行的微創手術方法進展的下一個重大進展[21,22]。鑒於已發布的支持和作者自己的結果，SILS自2008年以來一直是作者實踐中使用的主要微創平台。從那時起，作者已經完成了700多個單切口腹腔鏡結直腸切除病例，不斷學習作者的經驗，擴展應用SILS平台，並重新定義作者的技術[23-31]。

在大型單機構的最初500個案例中，作者能夠標準化儀器和操作步驟，並開發技術改編，以幫助克服技術和人體工程學挑戰。本評價的目的是作為單一切口腹腔鏡平台在結直腸手術中應用和更廣泛整合的參考框架。

資料庫評論

在機構審查委員會批准後，從2009年7月至今，對選擇性結直腸切除病例的前瞻性分區資料庫進行了審查。通過單切口腹腔鏡方法進行的最初500例連續病例被確定並包括在分析中。所有病例均由2名經過董事會認證的結直腸外科醫生中的1名執行;兩名外科醫生在研究開始時接受了腹腔鏡檢查和中度經驗（至少150次結直腸切除術和約50次腹腔鏡結直腸切除術）的培訓。如果患者未滿18歲，患者病情不完整，接受非切除或造口閉合手術，或通過多埠，手助腹腔鏡或開放手術進行治療，則排除患者。將轉換為多埠，手助腹腔鏡或開放手術的病例納入意向治療分析，並評估轉換的原因。

評估患者人口統計學，圍手術期程序和短期結果數據。收集的數據欄位包括年齡，性別，體重指數（BMI），ASA分級，手術類型（緊急/選擇性），手術程序，手術時間，失血量，需要重症監護病房，住院時間和術後併發症，再入院，再次手術和死亡率。使用經驗證的Clavien-Dindo分類[32]對併發症進行分級。所有患者術後均採用標準化多模式增強恢復協議（ERP）進行管理。從2011年起，Alvimopan在ERP中被常規使用。 2013年，在每個病例完成時，在港口現場進行了長效脂質體布比卡因（EXPAREL，Pacira Pharmaceuticals，Inc.，Parsippany，NJ）的局部傷口浸潤。 2014年，該方案還常規添加了具有長效脂質體布比卡因的誘導後切口Transvs Abdominus Plane區塊。

一般技術步驟

對於SILS程序，有幾種商業化生產的接入平台，最常用的是SILS TM埠（Covidien，Mansfield，Massachusetts，United States）和GelPOINT平台（Applied Medical，Rancho Santa Margarita，California，United States ）。

作者先前已經描述並標準化了作者用於常見SILS結腸直腸手術的手術步驟[25,27-29,31]。埠放置至關重要，因為正確的放置可以促進單切口手術的解剖，可視化和整體技術簡易性。大多數手術通過臍部2.5厘米的皮膚切口進入腹部，使切口「隱藏」並完全進入多個象限。將臍部殘端分開以暴露下面的筋膜。殘端與筋膜完全脫離，允許通過自然臍疝缺損進行腹腔內通路，疝氣缺口開放至4厘米。根據需要可以進一步打開筋膜切口，而不會延伸覆蓋的皮膚切口。對於需要進入多個象限的骨盆或病例，Pfannenstiel切口可能是有利的。在這些情況下，製作4厘米的皮膚切口，並將下面的筋膜打開至4厘米。在計劃造口的情況下，預定的造口術部位也可用於SILS埠，從而導致「無疤痕」手術[7,33-35]。

將進入裝置的套管（GelPOINT，Applied Medical，Rancho Santa Margarita，CA）放入腹腔中，並引入膝蓋海綿以幫助小腸收縮並在整個過程中清潔相機鏡片。 儀器也是標準化的。 通過該裝置放置三個套管針 - 一個用於相機，一個用於無創傷性腸道抓取器，一個用於能量裝置，蓋子被固定，並且產生氣腹。 根據收縮需要，在第4個套管針部位放置一個額外的無創傷抓緊器。 帶有直角光纜適配器的30°5毫米相機用於旋轉，不會干擾操作員並減少外部碰撞。 經驗豐富的相機驅動程序是有幫助的，因為了解減少碰撞和優化可視化的技巧而無需強制移動可以降低無意傷害的風險。 SILS設置如圖11所示。

圖1

單切口腹腔鏡手術結腸直腸設置。

通過早期識別和隔離血管蒂來進行腸內操作的內側到外側方法。作者使用手握式三角測量技術來開發腹膜後平面。通過這種技術，非主導手握住無創傷抓握器來抬起組織，而佔優勢的手握住能量裝置以系統地通過腹膜後平面推進解剖[28]。一旦識別出關鍵結構，就將血管蒂分開，並進一步發展腹膜後平面。當已經實現腹膜後平面的完全操作時，進行側向 - 內側操作以完成動員。在側向內側入路中，非顯性器械在內側收縮結腸，而主要器械取下側腹膜附件。當預期的切除段完全操作時，通過進入裝置提取該段。對於右側病變和橫切結腸切除術，進行體外吻合術，而對於需要與直腸吻合的手術，在腹腔鏡可視化下完成體內圓形吻合吻合術。

總體體驗

在2009年至2014年期間，作者進行了最初的500例SILS結腸直腸切除術。在作者未選擇的病例系列中，平均患者年齡為57.6（標準差15.4）年，平均BMI為26.5（標準差4.7）kg / m2。超過一半的患者（57.6％）曾接受過腹部手術。手術的主要適應症是結腸癌（n = 156,31.2％），憩室炎（n = 133,26.6％）和無法切除的息肉（n = 114,22.8％）。主要手術方式為右半結腸切除術/迴腸結腸切除術（n = 197,39.4％），前直腸切除術（n = 134,26.8％）和低位前切除術（n = 69,13.8％）（表1） ）0.1）。平均手術時間為149.9（SD 62.0）min。平均失血量為64.1（標準差49.8）mL。 11例患者出現術中併發症（腸切開術n = 4，出血n = 3，膀胱切開術n = 2，脾臟損傷n = 2，熱損傷n = 1）。這些案件中有34個（6.8％）要求從SILS轉換。轉換的原因是粘連（n = 13），肥胖/難以到達（n = 5），可視性差（n = 5），緻密標本（n = 4），腸切開（n = 3），出血（n = 2） ）和吻合失敗（n = 2）。

表格1

第1 500例單切口腹腔鏡手術病例的診斷和手術n（％）

IBD：炎症性腸病。

在500例病例系列中，Alvimopan用於396名患者（79.2％），104名患者（20.8％）使用長效脂質體布比卡因局部創面浸潤，以及局部感染前切除Trans vs Abdominus Plane block with local使用長效脂質體布比卡因的傷口浸潤用於138名患者（27.6％）。

術後49例患者出現併發症（9.8％）。 12例為Clavien 1級（腸梗阻，n = 7;脫水，n = 5），16例為Clavien 2級（淺表部位感染，n = 6;出血，n = 5;尿路感染，發熱，肺栓塞，腹部疼痛和C.艱難梭菌感染，均為n = 1）; 18例為3級（吻合口漏，n = 9;腹腔膿腫，n = 8，穿孔，n = 1），2例為4級（中風和心臟問題），1例為5級（肺部）。 22名患者再次入院（4.4％），10名患者在指數手術30天內進行了計劃外再次手術（2.0％）。住院時間平均為3.9±3.1（中位數3，範圍：2-31）d。患有廣泛肺轉移的患者在接受半緊急姑息性切除術後死亡率為30天。術後詳細情況見表22。

表2

首例500例單切口腹腔鏡手術病例的結果n（％）

特殊人群

憑藉經驗，SILS已經擴展並應用於特定的「困難」患者群體。利用從500個案例中獲得的知識，已經開發出技術改編以在這些情況下成功使用SILS平台。

PELVIC程序

對於骨盆手術，腹腔鏡器械和可視化的範圍是一個問題。 2011年，在140例SILS病例之後，開發了SILS 1方法，以微創方法解決骨盆手術的這些問題。在SILS 1中，為接入平台製作4厘米的Pfannenstiel皮膚切口，並通過臍管為攝像機放置單個埠。這種適應性允許擴大骨盆和腹部的視圖並解決了直的SILS的技術限制，包括更好地接近脾彎曲並且外科醫生和相機保持器之間更少的外部碰撞。 SILS 1已在盆腔結腸直腸手術中進行了描述和驗證，並證明了平台的多功能性[27,28]。

在現有文獻的一些報告中已經描述了用於骨盆結腸直腸病例的SILS 1方法的結果。 Kawamata等[36]對SILS 1和多埠腹腔鏡手術進行前直腸切除術的比較評估，發現該平台安全有效。描述SILS 1導致盆腔病例的病例系列包括16例直腸癌患者的前直腸切除術系列[37]，結直腸癌患者的20例腫瘤特異性直腸系膜切除[38]，以及單側骨盆APR病例淋巴結清掃術治療直腸癌[39]，然後進行全直腸系膜切除術（TME）並進行側盆腔淋巴結清掃術[40]。在所有報告中，作者發現該技術是安全的，技術上可行的，並且不會影響腫瘤的安全性。

在目前的SILS 500病例系列中，共執行了138例SILS 1例。該平台用於憩室炎（n = 82），直腸乙狀結腸癌（n = 21），直腸癌（n = 15），不可切除的息肉（n = 12）和炎性腸病（n = 6）。所做的手術是前直腸切除術（n = 117），節段切除術（n = 9），低位前切除術（n = 5），迴腸袋肛門吻合術（n = 4）和全腹結腸切除術（n = 3） 。這些程序的平均操作時間為181.65（SD 58.69）min。隨著技術的適應，只有4例需要術中轉換（

在骨盆結直腸病例中SILS和SILS 1的直接，病例匹配比較中，作者發現手術時間明顯縮短（平均166.6分鐘對178.0分鐘，P = 0.03），並且顯著降低多埠或開放手術的轉換率（n = 1,1.1％vs n = 5,11.4％，P = 0.02）使用SILS 1與SILS方法（表（表33）[41]。術後，住院時間，再入院率或併發症發生率具有可比性因此，附加埠改善了可視化和結果，而不會對質量結果產生任何影響（圖22）。

圖2

單切口腹腔鏡手術 1種盆腔結直腸手術方法。

表3

單切口腹腔鏡手術與單切口腹腔鏡手術 1結果數據n（％）

1 alpha水平為0.05的統計學顯著值。

潰瘍性結腸炎病例

SILS平台對於接受全腹部結腸切除術或全直腸結腸切除術以及預定的迴腸造口術的潰瘍性結腸炎患者非常有價值，因為SILS埠可以通過右髂窩造口部位放置，患者可以進行「無切口手術」，其中除了造口外沒有切口或拔牙部位。在這個患者群體中，主要是年輕和自我意識，最小化切口是至關重要的。使用這種方法，通過計劃的迴腸造口部位的2.5cm圓形切口獲得通路。使用較差的優越方法完全動員結腸，結腸的解剖和腸系膜的分裂直接通過腸壁進行，以備長度，最小化對增厚的水腫腸系膜的操縱，並保護脈管系統，尤其是在迴腸結腸中。因為它們是未來J袋的血液供應，因此需要保留血管。

在作者的第一個500例SILS病例中，作者進行了30例「無切口」全腹部結腸切除術，並進行了如上所述的迴腸造口術。平均年齡為44.3（標準差15.7）年，平均BMI為24.5（標準差4.5）kg / m2。 40％的患者曾進行過腹部手術。平均手術時間為216.1（SD 62.5）min。一名患者（3.3％）在術中轉為可視性差。沒有術中併發症。平均逗留時間為4.5（標準差4.2）d。術後6例患者出現併發症（吻合口漏，n = 3;腸梗阻，n = 2;腹腔膿腫，n = 1） - 所有吻合口漏患者術前均接受高劑量類固醇激素治療。 4名患者在指數手術30天內再次入院，2名患者需要計劃外再次手術以治療吻合口漏。

其他幾份報告描述了這種方法。 Geisler等[7]描述了通過迴腸造口部位對家族性腺瘤性息肉病患者進行無切口SILS全直腸結腸切除術和迴腸肛門J袋吻合術的技術。該患者除了迴腸造口術外還有一個無疤痕的腹部，作者證明了這種技術的安全性和可行性。 Abarca等[33]隨後報道了17例接受SILS迴腸J-袋肛門吻合手術的患者，通過迴腸造口部位提取標本進行切除和體外囊袋構建。與具有Pfannenstiel提取部位的類似患者相比，這些患者的手術時間更短，住院時間更短，併發症發生率更低。因此，潰瘍性結腸炎患者中SILS的修飾可能不僅具有美容益處。

高BMI

腹腔鏡檢查已被證實對肥胖患者有益[14,42-50];然而，關於肥胖的單切口腹腔鏡結果的數據很少。大多數已發表的SILS平台文獻對經驗豐富的腹腔鏡外科醫生和非肥胖患者進行了調節[7,51-56]。事實上，在描述SILS的結腸直腸外科醫生培訓時，最初選擇的患者的平均BMI低於30 kg / m2，肥胖患者僅在經歷了顯著的經驗後才被納入[53]。一項研究比較了SILS和傳統的多埠腹腔鏡結直腸手術治療肥胖的結果，發現了相似的轉換率，手術時間，術後恢復和平台停留時間[57]。

在作者的機構中，進行了一項病例匹配的隊列研究，對80名肥胖患者（BMI≥30kg / m2）和80名非肥胖（BMI

表4

單次切口腹腔鏡手術治療肥胖與非肥胖患者n（％）

與直腸癌機器人輔助腹腔鏡手術的整合

為了便於腹腔鏡部分機器人低位前切除直腸癌，作者開發了一種新穎的減少埠設置。 SILS埠穿過預定的右髂窩造口部位，並且在臍部放置12mm埠用於腹腔鏡攝像機。通過SILS埠放置三個5 mm輔助埠，以及一個8 mm機械手輔助埠，減少了埠切口。對於殼體的機器人部分，沿左中腋窩和左側壁放置兩個8mm附件埠。對患者進行定位，準備，覆蓋，並放置所有埠。但是，機器人最初沒有停靠。該病例開始於腹腔鏡脾臟彎曲解剖和結腸下腸系膜血管。然後，機器人停靠骨盆部分。手臂1對接到患者右側並用於解剖，而手臂2和3對接到患者的左側並用於收回。將直腸系膜分開到腫瘤之外，在直腸周圍進行圓周解剖，並將直腸分開。吻合器通過SILS埠激發，無需額外的12 mm埠。樣本也可以通過SILS埠提取，消除了額外的Pfannenstiel提取切口。進行體外切除，將結腸返回腹部，併產生端對端吻合。機器人在這部分期間沒有脫離，並且隨時可用於解決吻合術的任何問題。根據外科醫生的偏好，可以通過SILS埠拉動迴腸造口術來保護低位直腸吻合，使患者留下8毫米的疤痕和隱藏的臍瘢痕。

在500例病例系列的研究期間，使用減少埠機器人輔助低位前切除技術對直腸癌進行了15例（圖3）.3）。 11名患者有新輔助化放療。平均患者年齡為60.2（標準差9.8）歲，12歲為男性。平均BMI為30.2（SD 7.55）kg / m 2。沒有術中併發症或轉換。平均手術時間為306.6（SD 95.2）min。平均逗留時間為3.8（SD 1.6）d。術後有3例併發症 - 脫水（n = 2）和腹壁膿腫。所有3名患者均重新入院。該系列沒有計劃外的再次手術或死亡率。

圖3

減少埠機器人輔助腹腔鏡手術。

結論

SILS是一種微創平台，與傳統的多埠腹腔鏡手術相比具有特定的優勢。 SILS的安全性和可行性已經得到證實，應用程序不斷發展，經驗豐富。在執行了500個案例之後，作者開發了最佳實踐來處理常規程序，標準化儀器和操作步驟。憑藉豐富的經驗，作者還將SILS平台應用於特殊患者群體，並開發了適應性，以幫助克服微創結腸直腸手術所面臨的技術和人體工程學挑戰。

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