咬傷引起掌骨頭缺損的重建：2例報告
概要
作者提出兩例罕見的咬傷後急性骨髓炎病例，用第三掌骨基底骨關節瓣和血管內側股骨滑車骨軟骨瓣重建。結果顯示，血管化的骨關節瓣是掌骨頭缺損的良好治療選擇。
關鍵詞：血管化骨關節皮瓣，掌指關節，骨髓炎，咬傷
介紹
掌指關節（MCP）對手指功能很重要，因為它們的平均活動範圍占手指總運動的36％[1,2]。然而，除了用於MCP關節重建的關節融合術和假體關節成形術之外，MCP關節的創傷後關節內損傷的挽救程序很少。為了減少繼發性退行性關節炎的發展，優選恢復MCP關節的關節面[2]。在這裡，作者報告了兩例罕見的急性骨髓炎病例，這些病例在貓咬傷和咬傷後用第三掌骨基底骨關節瓣和血管內側股骨滑車骨軟骨瓣重建。
病例報告
病例1
一名41歲的左手優勢女性由於她的寵物貓的咬傷，在另一家醫院的急診室就診，左側第二個MCP關節的背部有一個小的（5毫米長）撕裂傷。體格檢查顯示有輕度壓痛的簡單撕裂傷，並且未進行初始X射線檢查。進行簡單的傷口敷料，患者出院時給予常規口服抗生素處方。三周後，患者到了作者醫院，她的第二根手指MCP關節背部有明顯的腫脹，紅斑和壓痛（圖1（A））。體溫為37.6°C。實驗室檢查顯示白細胞升高（11.25×109 / L）和C反應蛋白（12.05 mg / L）。 X射線顯示第二掌骨頭的局灶性骨質減少。作者在第二掌骨中診斷出急性骨髓炎，並迅速進行了外科清創術。在手術期間，發現由於感染引起的第二掌骨頭的部分損傷，並且完全去除壞死和感染性骨（圖1（B））。由於來自第一家醫院的口服抗生素的作用，術中革蘭氏染色傷口培養物未顯示任何細菌。
圖1。
案例1.（A）入院時的當地調查結果。箭頭在第二指掌指關節的背部顯示出明顯的腫脹和紅斑。 （B）由於感染引起的第二掌骨頭的部分缺損。
患者接受靜脈系統抗生素治療，包括第二代頭孢菌素。初次手術後一個月，她的炎症癥狀得到改善，並且她表現出完全消退的骨髓炎。然而，由於第二掌骨頭缺損（關節缺損尺寸：13×10 mm），她無法移動右側第二指MCP關節而沒有疼痛（圖2）。運動弧為5°，受傷手指的收縮強度為1.0 kg，DASH評分為44. 因此，患者採用第三掌骨基底骨關節瓣治療右側第二掌骨頭缺損[2]（圖3）。該手術在全身麻醉下進行，並使用氣動止血帶。在第二掌背動脈（DMA）上製作6cm縱向切口，選擇其作為血管蒂。作者確定並釋放了第二個DMA和伴隨的靜脈，然後在骨骺水平橫向切開第三掌骨的骨膜，骨骺遠離營養動脈。仔細切割掌骨以避免對營養動脈的損傷，並且骨關節皮瓣抬高（關節皮瓣尺寸：12×10mm，蒂長度：40mm）。然後將帶蒂的骨瓣轉移到第二掌骨頭缺損處。在沿著靠近掌掌掌動脈的連通動脈的DMA部分的一點處選擇樞軸點。血管化骨片用兩根克氏針（1.0mm）固定（圖4（A）），注意儘可能恢復關節面的連續性和輪廓。然後釋放止血帶以檢查骨瓣出血??。採集骨瓣後，在供體部位沒有進行其他手術。
圖2。
病例1.（A和B）顯示第二掌骨頭缺損的CT圖像。
圖3。
病例1.採集第三掌骨基底骨關節瓣。
圖4。
病例1.（A）用克氏針固定血管化骨碎片。 （B）在最後的隨訪中，在MCP關節的關節表面獲得血管化骨移植物的骨癒合。
術後3周應用短臂夾板（POW 3）。 在POW 4之後移除固定血管骨的K線，然後允許手指的主動輔助運動。 主動輔助運動的手部治療已經歷了6個月。 平片在POW 8後顯示骨性癒合（圖4（B）），患者在POW 18恢復工作（護士）和正常的日常活動（圖5）。 在術後12個月的最後隨訪時，運動弧為50°，受傷手指的收縮強度為6.5 kg，DASH評分為8.最終隨訪時沒有供體部位發病率。
圖5。
案例1.（A和B）獲得了良好的功能結果。
案例2
一名32歲的右手優勢男子因右手腫脹疼痛入住我院皮膚科。他報告說10天前在工作中受傷。在第三個MCP關節上存在5mm長的傷口，伴有發紅和腫脹。皮膚科醫生檢查了病人。應用簡單的傷口敷料，患者出院時給予常規口服抗生素處方。一周後，患者在他的第三個MCP關節的背部出現明顯的腫脹，紅斑，壓痛和膿樣排出，進入了作者醫院（圖6（A））。射線照片顯示第三掌骨頭有可見的牙齒痕迹（圖6（B））。體溫為38.5°C。實驗室檢測顯示白細胞數量增加（12.00×109 / L），C反應蛋白升高（25.00 mg / L）。由於拳頭緊握，作者懷疑右側第三掌骨頭骨髓炎，並在手術室迅速進行了傷口探查。發現由於咬傷和感染引起的伸肌和第二掌骨頭的部分損傷（圖6（B））。
圖6。
病例2.（A）第三個MCP關節背部有明顯的腫脹，紅斑和膿樣分泌物。 （B）箭頭表示傾斜射線照相視圖中的可見牙齒標誌。
由於用初始口服抗生素治療，術中革蘭氏染色傷口培養物未顯示任何細菌。靜脈系統抗生素治療進行三次外科清創，徹底解決骨髓炎。由於重複的清創術（關節缺損尺寸：18×15mm），發生第三伸肌和第三掌骨頭的大缺損（圖7（A））。由於疼痛，患者無法移動他的第三根手指。運動弧為0°，受傷手指的收縮強度為1.0 kg，DASH評分為52.因此，患者採用骨軟骨血管內側股骨滑車（MFT）皮瓣治療第三掌骨頭缺損（圖圖7（B））。使用Bürger等人描述的方法採集皮瓣。 [3,4]。骨軟骨節段的寬度，長度和深度分別為18,15和12mm。在橫向分支和共同下行膝狀動脈（DGA）上收穫該節段（圖8（A））。血管蒂的長度為6.0厘米。採集骨瓣後，在供體部位沒有進行其他手術。 DGA血管在鼻煙窩處端對端吻合至橈動脈和伴隨靜脈（圖8（B））。通過MCP關節處的背側入路用兩根克氏針（1.2mm）實現固定（圖9（A））。 MFT的軟骨軸承段與MCP關節提供了良好的計數器匹配。用掌長肌肌腱移植物進行第三次伸肌重建。
圖7。
病例2.（A）術中視圖顯示由於咬傷和感染引起的伸肌和第二掌骨頭的部分病變。 （B）CT顯示第三掌骨頭缺損和狹窄的關節間隙。
圖8。
病例2.（A）採集骨軟骨血管化MFT瓣。 （B）將皮瓣轉移到第三掌骨頭缺損處。
圖9。
病例2.（A）由克氏針固定的骨軟骨骨段。 （B）放射攝影顯示MCP關節處有一層厚軟骨，最後隨訪時關節間隙變窄。
手術後，將患者固定在手指夾板上4周。 在POW 8之後去除固定血管骨的K線。在POW 10的X線攝影中檢測到骨性癒合。在術後4周開始進行具有主動輔助運動的手部治療並且經歷6個月。 患者在術後6個月恢復工作（土木工程師）和正常的日常活動（圖10）。 在術後12個月的最後隨訪中，運動弧為30°（伸展滯後：4°），受傷手指的收縮強度為8.0 kg，DASH評分為13.X射線顯示厚厚的軟骨層 在最後一次跟進時沒有關節空間縮小的MCP關節（圖9（B））。 沒有發病率，例如膝關節供體部位的疼痛。
圖10。
案例2.（A和B）最終跟進時的運動弧為30°。
討論
大量軟骨缺損的管理仍然是矯形外科手術中的一項重大挑戰，因為MCP水平的關節重建很困難[5-7]。自由骨軟骨自體移植物通常用作掌骨關節重建的常規選擇。移植供體來源包括鉤骨的背側部分，橈骨莖突，或肋軟骨，股骨遠端或足[8-13]。然而，關節間隙變窄或軟骨變性，或長期可發生再吸收[14-17]。希金斯等人。研究發現，與非血管化移植物相比，滑膜內環境中的骨軟骨血管皮瓣具有更高的軟骨質量和存活率[18]，Ishii等。結果表明，帶蒂的豌豆骨軟骨移位可以在關節內遠端橈骨骨折後恢復大的軟骨缺損[6]，delPi?al等。據報道，在重建橈骨關節面時，跖骨基底部採用血管化骨軟骨移植術[19]。許多其他研究描述了血管化骨軟骨移植物的長期結果，保留關節間隙和維持關節結構[7,10]。假體關節成形術或MCP關節融合術是替代手術，但可能不一定產生良好的結果[20]：前者可能導致植入物鬆動，後者導致關節運動喪失和骨質過度縮短和不癒合的風險[ 21]。
在作者的兩個病例中，作者用血管化的骨關節皮瓣進行了重建，原因如下。首先，血管組織轉移是一種有效的感染治療方法，因為局部血流量的改善和抗生素的輸送[22]。其次，關節軟骨可以同時重建[2-4]。第三，與非血管化軟骨移植相比，血管化骨關節皮瓣有望獲得更好的長期預後[18]。在病例1中，作者使用第三掌骨基部骨關節瓣進行第二掌骨頭缺損。在這種外科手術過程中，很容易採集骨膜瓣，並且該方法是可靠的，因為相對較大且解剖學上恆定的蒂足夠長以到達掌骨頭缺損。供體部位的相鄰位置也可以實現相對較少侵入性的手術，並且該瓣的優點還包括供體部位發病率低。然而，很難獲得足夠數量的骨瓣以實現大掌骨頭缺損的覆蓋，並且這種皮瓣很難與關節面匹配輪廓。結果，術後有2.5 mm的關節間隙，但最終隨訪時取得了良好的功能。這可能是由於部分正常關節軟骨沒有受損。在病例2中，血管化的骨軟骨MFT瓣用於大的第三掌骨頭缺損，因為由於缺損尺寸，難以用第三掌骨基底骨關節瓣重建該缺損。相比之下，MFT皮瓣易於調整到缺損尺寸，並且由於MFT皮瓣的原始形狀，輪廓匹配也很容易。與第三掌骨基底骨關節瓣相比，該皮瓣的缺點是手術困難且手術時間長。雖然作者的患者報告膝關節供體部位沒有疼痛，但使用這種皮瓣也可能發生供體部位發病[3,4]。
據報道，使用骨軟骨血管化MFT皮瓣治療頑固性近端舟狀骨不連和塌陷性月骨在晚期Kienb?ck病[3,4,18]中有很好的效果[3,4,18]。然而，據作者所知，英國文獻中沒有報道使用這種皮瓣來治療掌骨頭缺損，或將骨軟骨血管化MFT皮瓣與第三掌骨基底骨關節瓣進行比較。根據作者的兩個病例，治療掌骨頭缺損的適應症可能根據缺損的大小和患者的年齡，職業和日常活動而有所不同。
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