柳葉刀力挺阿司匹林！二級預防不增加出血風險

　　來源：學術經緯

　　在經歷過出血性卒中的患者中，相比其他干預，抗血小板治療組的腦出血複發風險降低49%，所有嚴重出血風險降低29%。

　　因出血風險和低風險人群獲益相對有限，阿司匹林的「神葯」招牌近年來屢遭重創。今年3月，美國心臟病學會（ACC）發布《2019年心血管疾病一級預防指南》，阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位下降更是備受關注。甚至在二級預防中，人們對阿司匹林也不乏擔憂。

　　5月22日，The Lancet和The Lancet Neurology同時上線了RESTART研究及其亞組分析，這項重要的臨床試驗支持了阿司匹林等抗血小板藥物用於卒中（俗稱中風）患者複發預防的安全性，相關結果也在召開中的歐洲卒中組織大會上進行了發表。

圖片來源：Lancet 官網

　　阿司匹林等抗血小板治療藥物在臨床中常用於有心血管風險的老年患者，以降低血栓引發心梗或中風的風險。經歷過中風的患者通常有複發可能，需要採取預防措施。然而，阿司匹林等抗血小板藥物對於缺血性卒中（俗稱腦梗）的預防獲益，以及是否會增加患者再次發生腦出血（俗稱腦溢血）的風險，仍然在不少人的擔憂天平上。

　　RESTART研究由愛丁堡大學的研究人員領導開展，是一項前瞻性、隨機、開放標籤、平行試驗。研究於2013年5月-2018年5月期間在英國122家中心共招募了537名成人患者，這些患者在進行抗血栓治療時發生了出血性卒中。

　　患者1：1隨機分組接受或迴避抗血小板治療（注意對照組不是安慰劑，而是抗凝藥物等其他干預）。抗血小板治療組的患者由醫生決定口服阿司匹林、雙嘧達莫或氯吡格雷中的一種或多種。

圖片來源：123RF

　　研究人員對他們隨訪最長達5年，將複發性癥狀性腦出血作為主要研究終點。大多數患者在隨訪期間至少服用一種降壓藥，血壓控制良好。截至2018年11月的數據顯示，服用抗血小板藥物的患者更少發生出血事件：

　　抗血小板治療組共出現12例腦出血（4%），而迴避抗血小板治療的患者中發生了23例（9%），服用抗血小板藥物的患者腦出血複發風險降低49%（HR 0.51， 95% CI 0.25-1.03， p=0.060）。

　　兩組出現所有嚴重出血事件（包括腦出血、其他顱內出血和嚴重顱外出血）的患者分別為18例（7%）和25例（9%），抗血小板治療組所有嚴重出血風險降低29%（HR 0.71， 95% CI 0.39-1.30， p=0.27）。

　　兩組發生嚴重血栓事件的風險相似，分別有39例（15%）和38例（14%）。

▲抗血小板治療組出現複發性癥狀性腦內出血的風險更低（圖片來源：參考資料[1]）

　　研究人員認為，這些數據表明，二次腦出血的風險不足以影響阿司匹林等藥物在抗血栓方面的獲益，而且抗血小板藥物可能會減少而非進一步增加腦出血風險。這一結論也需要進一步的研究驗證。

　　此外，約一半的受試者在研究開始時通過核磁共振成像（MRI）進行了額外的腦部掃描，以檢查是否已有腦微出血，這種癥狀通常被視為將來發生中風的徵兆。亞組分析表明，抗血小板藥物治療對於已有腦微出血的患者而言，也不會更危險，這進一步確認了抗血小板藥物的安全性。

　　這還表明，患者在接受抗血小板治療前，MRI檢查並不必要。這一點非常重要，很多老年人由於裝有假牙、起搏器等金屬植入物，往往無法進行MRI檢查。

　　這項重要試驗再次印證了，在心血管疾病的二級預防中，阿司匹林仍然是難以撼動的基石藥物，也為醫生和患者帶來了至關重要的新信息。

　　愛丁堡大學臨床腦科學中心Rustam Salman教授表示，「RESTART試驗的結果應當讓需要服用血小板藥物以預防心梗和腦梗的中風患者感到放心。」英國心臟基金會助理醫療主任Metin Avkiran教授補充道，「我們預防和治療中風的選擇仍然有限，像這項研究這樣的新進展都讓我們有望更好地管理中風風險。」

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