非缺血性腹腔鏡腎部分切除術使用1318-nm二極體激光治療小型外生性腎腫瘤

概要

目的

熱缺血（WI）和出血是外科醫生在腹腔鏡腎部分切除術（LPN）期間面臨的主要挑戰。目前關於使用激光進行切割和凝固的文獻仍然很少並且只有很少的隊列。作者提出迄今為止使用二極體激光治療小型外生性腎腫瘤的非缺血性LPN的最大病例系列。

方法

作者回顧性評估了29例臨床局限性外生性腎腫瘤患者，這些患者接受了非缺血性激光輔助LPN和1318nm波長二極體激光治療。作者開始將激光應用於距離組織5 mm遠的可見腫瘤邊緣，以非接觸方式進行凝固，並與實質組織直接接觸進行切割。

結果

腎血管沒有被夾住，導致WIT（熱缺血時間）為0分鐘，除了一例需要熱缺血12分鐘和實質縫線。無需輸血，平均血紅蛋白下降1.4 mg / dl，無術後併發症。 eGFR在6個月內沒有顯著變化。在組織學上，大多數病變（n = 22/29）是腎細胞癌階段pT1a。大多數惡性病變（n = 13/22）具有陰性邊緣。然而，由於腫瘤基部炭化，9例患者的邊緣解釋困難。平均隨訪1.8年顯示沒有腫瘤複發。平均腫瘤直徑為19.4mm。

結論

1318nm二極體激光器應用於腎實質中的小血管時具有優異的切割和密封性能，減少了對實質縫線的需求。然而，該技術遇到過量的煙霧，手術切緣的炭化以及不能密封大血管。

關鍵詞：腎細胞癌，非缺血性腎切除術，腹腔鏡，激光治療

介紹

腎細胞癌是較常見的癌症之一，占所有癌症的2-3％。在過去幾年中，大多數西方國家的發病率一直在增加。 [1]由於診斷變化，例如超聲和計算機斷層掃描，已觀察到向更多器官局限腫瘤的轉變。 [2]迄今為止唯一可行的治療方法是手術摘除術。對SRM患者的監測正在調查中。目前，對於遺傳性RCC患者和具有較低惰性生長率的小腫塊患者而言，這是可行的策略。最近的指南指出，NSS應該在所有腫瘤

由於已經測試了不同類型的激光器，本研究的目的是顯示使用1318-nm二極體激光器進行激光腹腔鏡腎部分切除術（LLPN）的可行性。當腫瘤學結果與實際護理標準一致時，腫瘤切除和激光去核後病理報告的能力也是有意義的。

材料和方法

在2012年5月至2014年6月期間，作者回顧性評估了29例臨床局限性外生性腎腫瘤患者。所有患者均使用1318納米激光在薩爾茨堡大學診所進行手術。諮詢了倫理委員會。 SRM的診斷和腹腔鏡激光去核手術的決定是基於CT掃描和/或磁共振斷層掃描。接受手術的患者主要是外生性腎臟腫塊，與腎臟的最小距離為5 mm。當放射學懷疑惡性腫瘤時，腎臟腫塊被包括在該研究中。所有患者均按PADUA評分和R.E.N.A.L評分[12]進行分類，以對干預的複雜性進行客觀的術前評估。在該研究中僅治療單個病灶，並且僅最大尺寸的腎臟質量達4cm。排除了中心位置的腫瘤，以及單一功能性腎臟的患者。

儀器和激光

使用Eraser激光器（Rolle＆Rolle，Salzburg，Austria），一種波長為1318nm的半導體二極體激光器，通過非缺血性LLPN去核腎臟腫塊。在所有情況下都使用連續波（CW）。對於腹腔鏡目的，將具有捆綁光的柔性激光纖維放入腹腔鏡儀器中。

手術技術

除一例外，該手術通過腹腔鏡經腹腔入路進行。所有手術均由具有不同手術經驗水平的四位不同外科醫生完成。默認情況下，三個套管針（Karl Storz，Tuttlingen，德國）在側腹側位置放入患者體內。用Veress針在達到氣腹後插入它們。最初的套管針放置在臍部附近，帶有攝像頭埠。腹部套管針設置在劍突和臍部之間，尾部套管針放置在腹直肌的邊緣。如有必要，還會安裝更多的套管針。完全解剖腎臟後，作者暴露腫瘤輪廓，保留其上覆的腎周脂肪。如有必要，腹腔鏡超聲處於待命狀態。從腎囊中除去周圍的脂肪。作者完全從周圍組織製備了肺門血管，並且沒有拉動血管環。即使在去核時，血管環也沒有關閉。用引導儀器通過套管針引入激光纖維。將激光功率調節至45-65W。作者開始將激光應用於可見腫瘤邊緣以外5mm。為了切割，將激光纖維與實質組織直接接觸。對於凝固，激光以非接觸方式從組織施加5mm，並且激光纖維的速度降低（圖1）。使用激光總是嘗試在切割之前凝固腫瘤進食血管。使用解剖鉗移動腫瘤以便在腫瘤周圍切割和凝固，類似於以正常方式用WIT去除外生腎腫塊。注意到足夠的切除邊緣。在去核期間，作者打開一個套管針以保持良好的視野，因為有過多的煙霧。同時，在不打開套管針的情況下抽吸是不充分的，因為由於濃煙而使手術視野減弱。去核後，通過腹腔鏡囊除去腫瘤，並在將Gerota筋膜放回原位並以典型方式進行閉合之前檢查腎的切除側是否有出血（圖（圖1）1）。除一例外，激光的凝固特性是足夠的，只留下了再出血。所有標本均在福爾馬林中固定，並由作者的病理學部進行組織學檢查。沒有經常插入排水。術後治療符合作者的標準操作程序。

圖1

手術步驟。 a，激光去除腫瘤。 b，去核後的腫瘤床和1318nm二極體激光凝固

結果

本研究中的所有患者僅接受腫瘤摘除和凝血。 患者的平均年齡為67.6歲（範圍40-85）歲，平均體重指數（BMI）為27.7（範圍21.3-37.2）。 平均腫瘤直徑為19.4（範圍11-40）mm。 11個腫瘤位於左側，18個位於右側; 9個位於上極，6個位於實質中區，14個位於下極。 27名患者和2名中度（8-9）名患者的帕多瓦評分較低（6-7）。 26例患者腎臟腎功能評分低（4-6），3例患者為中度（7-9）。 （表格1）。

表格1

患者的特徵和腫瘤大小

平均總手術時間為179.4（範圍90-300）分鐘。腎血管未被夾住，除了一例必須進行肺門鉗夾12分鐘並且由於凝固不充分而必須放置實質縫合線。在所有其他情況下，作者沒有WIT，並且沒有必要進行實質性縫合。圍手術期或術後不需要輸血。從手術前到出院的血紅蛋白（Hb）的平均變化分別為13.7g / dl至12.3g / dl，p值= 0.0001。在6個月的隨訪中未測量eGFR的顯著變化;手術前至6個月隨訪的平均下降量分別為63.9 ml / min至61,3 ml / min，p值= 0.27。當激光連續施加超過1分鐘時，作者遇到過多的煙霧。

在術中，沒有立即冷凍切片被送到病理學，並且在宏觀上評估腫瘤床。組織學上，大多數病變（22/29）是腎細胞癌階段pT1a。發現4例血管平滑肌脂肪瘤和3例嗜酸細胞瘤。大多數惡性病變（13/22）為邊緣陰性（R0）。然而，手術切緣的解釋包括7例由於通過激光對腫瘤基部炭化而具有未知手術切緣（RX）的病例。在兩個病例中，由病理學家分類為邊緣陽性（R1）（圖2）。由於這兩個病例的陽性邊緣被描述為較小，因此將其置於嚴格的隨訪中並避免第二次切除（表2）。

圖2

乳頭狀RCC的蘇木精和伊紅染色，1型。放大100倍。 注意凝固區的上部沒有可及性，並且鄰近的纖維假膠囊具有腫瘤增生

表2

臨床結果，組織病理學和病理分類

WIT熱缺血時間

平均住院時間為6.4天，與作者部門LPN的平均持續時間一致。沒有發生術後併發症。平均隨訪1。8年顯示沒有腫瘤複發。

討論

腹腔鏡手術用於關閉肝門血管並用WIT摘除術是腎臟腫塊和SRM去核的標準方法。由於LPN是一項要求很高的操作，因此WIT仍然比開放式方法更長。特別是在受損的器官或單個腎臟的情況下，WIT是有問題的[9]。最近，機器人部分腎切除術已成為腹腔鏡腎部分切除術的替代方案。與腹腔鏡手術相比，使用機器人手術時缺血時間明顯縮短，腎臟損害風險降低[13]。由於熱缺血的減少似乎是後期腎功能不全的最佳可改變風險因素，作者想研究二極體激光的可行性。在腹腔鏡腎臟手術中減少或省略WIT是未來的目標。

激光是一種廣泛使用的工具，已在各種醫學領域得到充分研究，但仍在腎臟手術中進行實驗。由於激光的有效性取決於組織中水的波長和部分，因此必須研究其有用性。之前已經顯示了在腎臟中使用激光的可行性。 [11,14-28]作者使用的二極體激光器（1318-nm Eraser Rolle和Rolle）的特性是淺穿透深度，這導致表面強烈碳化而沒有穿透和破壞更深的結構，因為它具有風險其他激光系統，如Ho：YAG激光器。這可能導致腫瘤囊意外打開，破壞更深的腎組織。過去已經過測試的Co2激光器具有甚至更小的穿透深度，這導致更大的血管的凝結不足以及甚至更強的組織碳化。出於這個原因，二極體激光器似乎在這些激光系統之間取得了平衡，正如Khoder等人所說。已經用相同的激光系統發表了有希望的結果。

據作者所知，這是迄今為止發表的最大系列的腹腔鏡激光輔助部分腎切除術。在沒有WIT的情況下用激光治療的文獻中的患者數量甚至更小，並且使用的不同波長的種類很大（表11）。

當涉及腎臟手術時，激光仍然是實驗性的。手術期間的一個主要缺點是由於組織碳化導致的過度煙霧形成。作者試圖通過漂洗來避免這種情況，這無法避免煙霧的形成，並且可見度降低了。通過將一個套管針打開作為通風櫥來實現最佳可視性。儘管如此，這並不是最佳的，因為氣腹的腹內壓力降低了，但僅吸力並未達到良好的可見度。此外，由於強烈的碳化，外科醫生受阻以區分腎組織和RCC組織。

除了一個腫瘤外，所有腫瘤都在沒有WIT的情況下進行了摘除，這在減少腎損傷方面取得了很大進展。作者研究的主要缺點是組織病理學檢查中未分類的切除邊緣和陽性切除邊緣的數量。據作者所知，這個問題尚未發表用於腎腫瘤摘除術。儘管作者的病理科熟悉前列腺和其他器官激光去核的切除邊緣，但他們無法在32％的腎臟樣本中做出明確的診斷，並稱其為RX。病理報告模糊不清的原因是切除邊緣的碳化。此外，作者有9％的正邊際，而文獻報道LPN後0-4％的正邊際。 [29]作者隊列中的少數患者不允許一般假設更高的Rx和R1切除率。對陽性邊緣的一種解釋是在腹腔鏡檢查期間過度煙霧形成，這導致難以識別膠囊。另一個原因是腎腫瘤的直徑小，這已被確定為過去手術切緣陽性的原因。 [30]

所有具有模糊或陽性手術切緣的患者均接受隨訪，迄今尚無腫瘤複發。

結論

沒有WIT的激光輔助部分腎切除術的數據已經發表了十多年[26]，但到目前為止，這種技術選擇仍然被認為是實驗性的。 在這項回顧性研究中，包括迄今為止最多的患者，作者表明主要問題是煙霧建立和模糊的手術切緣。 在這種情況下，作者不能將激光作為臨床試驗之外的部分腎切除術的有效選擇。 由於作者的結果與以前的臨床研究不同，因此需要進一步的臨床試驗。

數據和材料的可用性

在當前研究期間使用和/或分析的數據集可在相應的作者的合理要求下獲得。

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