胃酸反流很常見，但它卻讓我父親得了癌症
父親是我最好的朋友。他隨時會停下手頭的事情，傾聽我的痛苦。我現在常常會想：他是什麼時候患上癌症的，我們原本又可以採取哪些措施 | 切斯勒一家
大約20年前，我的家人聚在紐約州的芬格湖區一起過感恩節。在旅行的最後一晚，我們出門到當地的一間酒館去吃晚飯。我已經記不得我父親點的是炸蝦還是炸雞了。我只記得他什麼都沒吃，因為他說身子不舒服。我隔著桌子望去，發現他面色灰白。
在那之後，我的父母就回到了佛羅里達的家裡。大約兩個月後，也就是2001年2月，我父親在喝一杯橘子汁時感覺吞咽困難。他去看了醫生，做了檢查，醫生診斷他得了食管癌。
我還記得我姐姐大概想幫點忙，她給全家人發了一封電郵，附了一條美國癌症學會的網頁鏈接，裡面的說食管癌罕見且很難檢測，當癥狀出現時，往往已經到了難以治療的晚期。
我哭了整整一個周末，眼睛都腫了。我和父親很親近，他是我最好的朋友。
他的醫生倒很樂觀，定下了治療方案：先用化療和放療縮小腫瘤，兩個月後再動手術切除。他在五月接受了手術。但是剛到六月，腫瘤就從他身上的各個部位冒了出來，它們有深有淺，就像蚊子叮的包。
父親決定最後努力一把，他在紐約市的紀念斯隆凱特琳癌症中心加入了一個 I 期臨床試驗。他住進了我姑姑在長島的家，每周幾次坐車去紐約市裡。到九月份，醫生告訴他試驗沒有起效。三個月後，他死了，終年62歲。
醫生說我父親得的是腺癌，這種癌症一般發生在食管較低的部位，醫生還將他的病因歸結為胃食管反流病（簡稱GERD），簡單地說，就是慢性胃灼熱。
當胃和食管之間的括約肌太弱或沒有正常發揮功能，胃酸就會逆流進食管。食管壁受不了胃酸的反覆浸泡，結果就是細胞開始一個個發生變化。在這個變化過程中，細胞分裂可能出錯，接著形成腫瘤，造成嚴重破壞，先是食管，再波及淋巴結，最後擴散到肺部、肝臟和腦。
我父親去世已有17年，我今年也55歲了。隨著我慢慢接近他去世的年紀，我擔心奪走他生命的東西也會找上我。因為和他一樣，我也有胃酸反流問題。
胃灼熱甚至可以被稱為一種流行病。據美國胃腸病學會統計，美國每6人里就有一個人每月至少會體驗一次反流。有的研究顯示，美國每21人里就有一個人每天都有胃灼熱癥狀。
1
食管癌：迅速增長的癌症
世界上的大多數食管癌都會被劃分為鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma），它一般出現在食管的上段和中段，與吸煙喝酒有關。
美國曾經也是這樣。但從1997年起，美國的食管癌病人卻開始更多地被診斷為腺癌，這種癌和胃食管反流病有關。
實際上，據美國癌症研究所的說法，食管腺癌已經是美國增長最快的癌症之一。1973年，100萬美國人中只有3個人患腺癌。到2014年，這個比例已經變成了每100萬人中有26人，增幅超過了600％。
胸外科醫師邁克爾·埃布賴特（Michael Ebright）表示，許多病人到他那裡就診的原因和我父親一樣，也是吞咽困難。「有些病人來的時候連自己的唾液都無法吞下。」他說。我想像著我父親被自己的唾液窒息，不由渾身戰慄。
食管癌最常見的風險因素之一是巴雷特食管（Barrett』s esophagus）現象。這指的是食管接觸了太多胃酸，使其內壁或黏膜發生了細胞層面的變化，變成了胃或腸道的內壁，從而適應了酸性環境。
這個過程被稱為「化生」（metaplasia），具體是這樣的：
首先，食管壁上正常的鱗狀細胞為腺上皮細胞所取代。這些也是正常細胞，只是一般不出現在食管里。
接著發生的是異型增生（dysplasia）――這些腺上皮細胞的形態開始變得不正常，因為它們的DNA變了。
下一個階段是腫瘤形成（Neoplasia），細胞變得極度扭曲破碎，幾乎無法辨認。從這以後，它們就可能開始擴散。
不是每個患胃食管反流病的人都會出現巴雷特食管，埃布賴特估計這個比例約為10％。即使真的得了巴雷特食管，進展為食管癌的概率也只有每年不到1％。
不過，美國國家癌症研究所的數據仍顯示，自70年代起，30歲以上各年齡組的食管腺癌發病率都上升了。雖然大多數醫生都認為這和肥胖增加及飲食不良有關，但這兩點因素還不足以完全解釋。
「還有一些我們沒有發現的風險因素，」埃布賴特說，「也許有不止一個致癌因素被我們漏掉了。我們還不知道謎底。」
這個謎促使幾百萬美國人不遺餘力地嘗試一切藥片、枕頭和口香糖，想以此減輕胃灼熱癥狀。對越來越多的病人來說，這些癥狀不僅令人不適，而且可能致命。
與此同時，幾十名研究者正嘗試為這種迅速蔓延的癌症找到發病機理――他們各自用不同的理論，試探性地研究了長期受到忽視的腸道細菌生態系統，甚至研究了用來治療胃酸反流的那些藥物。
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可能的原因：抽煙、喝酒、肥胖、壓力…
雖然醫生保證我得食管癌的概率很低，但我還是忍不住擔心：我常感到胃灼熱。當我吞咽時，我有時會感到食物在喉嚨深處稍作停留，然後才滑進食道。我知道反流的胃酸肯定進入了食管，因為我的牙醫告訴我酸液一直在破壞我的牙齒。
為了尋求安慰與洞察，我決定向羅素·黑爾斯（Russell Hales）請教，他是約翰霍普金斯大學醫學院的一位放射腫瘤學家，專門研究食管癌。希望他能給我一些答案。
黑爾斯告訴我，酸液如果留在胃裡不太會造成問題，但是當胃和食管之間的那圈肌肉（稱為「下食管括約肌」）無法正常工作時，胃酸就可能進入食管並刺激它的內壁。
胃灼熱患者都知道，某些東西會損害這圈括約肌的功能，包括咖啡因、酒精、肥胖、懷孕，以及食管裂孔疝。但黑爾斯說，當身體分泌了過多皮質醇，也可能使這圈括約肌鬆弛，皮質醇是一種類固醇激素，調解著全身的多種過程，包括新陳代謝和免疫反應，身體受到壓力時就會分泌它。皮質醇對這塊括約肌的作用十分明確，當黑爾斯給病人開類固醇時，他會再開一些抗酸劑，因為他知道患者會有胃灼熱反應。
我們談論了鱗癌和腺癌各有什麼風險因素，治療的有效率又各是多少。黑爾斯說：「腺癌有較高的擴散風險，而鱗癌更容易引起局部問題。」
得哪種病比較好些呢？
「嗯，其實都挺危險。」黑爾斯說，「說到底，擴散的疾病會死人，局部疾病也會死人，危險總歸是有的。」
兩者之間的另一個不同是患者的表現。黑爾斯不想以偏概全，但他還是指出鱗癌患者通常較瘦，他們要麼大量吸煙，要麼大量喝酒，要麼兩樣都沾。他們還容易有別的健康問題，因為他們大多是拖了很久才來治療的。黑爾斯說，他們就是那種會在轎車亮起的「檢查引擎」燈上貼膠布的人。
「他們來我這裡看病時，病情都已經很嚴重了。」 黑爾斯說。
「腺癌患者衣著考究，年紀較輕，體格略顯魁梧，他們的外形像是有點矮胖的商人，你明白嗎？也可能非常矮胖。他們就像唐納德·川普。」
相比之下，鱗癌患者更瘦一些。黑爾斯說：「重申一下，我不是要製造刻板印象。但鱗癌患者身上常有煙味，有時我們還要治療他們的酗酒問題。」
當然，黑爾斯補充說，這些漫畫式描述將原本極複雜的疾病過分簡化了，其實無論你年輕年老、有沒有這些風險因素，都可能得這兩種病。「多數癌症都是隨機事件，」他說，「有時它們並沒有簡單的答案。」
我還有別的問題：那麼抗生素呢？我記得我第一次診斷出了胃酸反流之前的六個月里，一直在服用抗生素，以治療複發的膀胱感染。眾所周知的抗生素濫用問題，會不會也是食管腺癌蔓延的一個原因？
黑爾斯表示，他目前還不會將這列入最高的那些風險因素，但他又補充說，未來他的觀點可能變化。「我要把話說清楚：十年之後，我或許會表達完全不同的觀點，但現在我只能憑數據說話。目前數據顯示，腺癌和抗生素的關聯很小。」
有兩項研究暗示抗生素和食管癌及其他癌症之間存在關聯，但目前來看證據還太薄弱，就連這些研究的作者之一本·布爾西（Ben Boursi）也告訴我，在食管腺癌和抗生素之間建立聯繫是「巨大的跳躍」。布爾西任職於以色列的示巴醫學中心，是臨床腫瘤學和放射療法的專家。
拜訪完了黑爾斯，我在巴爾的摩的內港散了散步，還在馬里蘭科學中心前的台階上坐了下來。我停下動作，環顧周圍。一群學童從博物館裡跑出來沖向港口，兩個成年人跟在後面，其中的一個喊道：「別到水裡去！」看他們的體型，三個里有兩個體重超標。一個魁梧的男人騎車經過。兩名警員駕駛著一輛寫著「警察」的高爾夫球車，兩人都超重。一群女子穿著球鞋走過，同樣超重。還有幾個人邊走邊吃著冰淇淋，其中幾個隔著襯衫能看見凸起的小腹。
毫無疑問，我們正在變胖，這似乎也和慢性胃灼熱引起的癌症之間有明確的聯繫。但有一件事仍然使我擔心：肥胖並不能解釋每一例食管腺癌。
於是我又請教了馬丁·布萊澤（Martin Blaser），過去十年，他一直在研究腸道微生物組。布萊澤是一位微生物學家，也是羅格斯大學高級生物技術和醫學中心的負責人。他認為，食管腺癌的蔓延，至少部分原因是幽門螺桿菌的消失。
3
把胃癌換成了食管癌？
在《失蹤的微生物》（Missing Microbe）一書中，布萊澤提出了一個理論：我們的身體蘊藏著古代微生物，這些微生物發揮著有益的功能，這個體內的生態一旦改變就會造成後果。「後果之一，就是某些疾病的減少，比如胃癌；以及另一些疾病的增加，比如食管腺癌。」他說。
布萊澤表示，部分原因是幽門螺桿菌：「這是人類胃部的主要微生物，整個二十世紀，它們都在逐漸消失。」他還說，藥物肯定促進了幽門螺桿菌的消失，他認為這個消失導致了食管腺癌。
「這個過程很複雜，我就長話短說了。我認為食管癌的蔓延大概是從20世紀60~70年代開始的，我認為第一輪打擊就是幽門螺桿菌的消失。」
布萊澤說，過去人人都有幽門螺桿菌，「當人長到40歲左右時，他們就不再大量產生胃酸了。」因為幽門螺桿菌殺死了製造胃酸的細胞。「但在幽門螺桿菌消失以後，人甚至到了60歲還會產生大量胃酸。」
這是人類的食管從未經歷過的。布萊澤補充道：「還有一點：一個人有沒有幽門螺桿菌，最重要的指標是他的母親有沒有幽門螺桿菌。這種細菌是代代相傳的。」
傑森·米爾斯（Jason Mills）是華盛頓大學聖路易斯分校醫學院的胃腸病學教授，專門研究幽門螺桿菌，他向我解釋了幽門螺桿菌和胃酸之間相互作用的基礎。
他在一封電郵中寫道：「直到大約一百年前，幽門螺桿菌一直定殖在世界上大多數人體內，當人類越來越少群居，越來越講衛生，幽門螺桿菌的定殖率也下降了。」
米爾斯說，雖然幽門螺桿菌在酸性環境中生存的能力超過大多數細菌，但它們畢竟不能承受一個正常健康的人類在胃的主要部分產生的酸液。一般來說，它們會移居到胃頂端酸性較弱的地方。但是對一些人，這些細菌會「引發一些事件，導致分泌胃酸的細胞死亡」。而一旦這些細胞死亡，幽門螺桿菌就會擴散到胃中更深的位置，並由此引起胃癌。
據美國疾控中心統計，幽門螺桿菌仍感染著全世界將近三分之二的人口，主要感染者在發展中國家，雖然大多數人不會表現出癥狀。
米爾斯在電話里告訴我：「感染幽門螺桿菌的人群，胃酸明顯要少得多。」不過他也強調，這個趨勢並不意味著幽門螺桿菌會對任何個人造成可預見的後果。細菌在胃裡生活的位置不同，有時細菌也可能促進胃酸的生產。
但米爾斯表示，平均而言，「一個人群的幽門螺桿菌越少，胃酸就越多，這是肯定的。」而一個人群的胃酸越多，其成員的食管就越容易接觸胃酸。
那麼是什麼殺死了幽門螺桿菌呢？發達國家更好的衛生條件顯然是一個原因。但米爾斯指出，抗生素的濫用也可能起了作用，對我說這番話時，他正在歐洲螺桿菌和微生物群研究組的會議上作報告。「在這次會議上，我的同行都認為抗生素使用的增加或許造成了幽門螺桿菌減少。」他說。
如果真是這樣，這裡就有了一個兩難：有了幽門螺桿菌，就會增加胃癌的風險，一直到20世紀30年代之前，這都是美國死亡人數最多的癌症。因為當體內有幽門螺桿菌時，它就可能殺死胃裡製造酸液的細胞，造成一個酸性大大降低的環境。而這又會導致分泌消化酶的細胞經歷邪惡的「化生」過程，使胃更容易患癌。米爾斯表示，換句話說，我們消滅了幽門螺桿菌，部分是為了減少胃癌；但結果我們的胃裡有了太多酸液，這又增加了食管化生癌變的風險。
「我們基本上是用胃癌換來了食管癌。」他說。
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防止胃酸反流：吃藥還是手術？
就在科學家想要弄清其中的細胞機制時，胃酸反流患者也在急切地想要消除痛苦的癥狀，並為此試了各種方法。
和我一個寫作組的一位女士戴莉亞·奧哈拉（Delia O』Hara）說她用嚼口香糖來緩解胃灼熱。幾項小型研究顯示這確實有些效果。「幾年前，我靠著嚼無糖口香糖治好了胃食管反流病，我每天嚼半小時，連嚼了幾個禮拜。」她告訴我，「我不記得具體是多久了。現在時不時還會複發一次，這時我就再嚼一個禮拜的口香糖，然後就又好了。」
與此同時，健康食品商店也在出售一種叫作「海藻酸鈉筏子」（raft-forming alginate）的東西，這是一種混合物，它會在你的胃裡膨脹，並形成一層pH中性的浮沫，它就像一隻筏子，蓋在胃裡的東西上方。當它浮到食管下段就形成了一道屏障，阻止胃中的酸液向上反流。
當我的胃酸反流發作時，我就喝蘋果醋，並睡在泡沫楔形枕上抑制它。我不知道為什麼蘋果醋對我有效――這方面尚無科學研究。但我知道為什麼楔形枕有效：重力。睡覺時上身略抬起一些角度，就能防止胃裡的東西進入食管，和房屋的排水管向下傾斜的原理相同。
即便是最常見的胃酸反流療法，H-2受體阻斷劑和質子泵抑製劑（PPIs），評價也褒貶不一。
H-2阻斷劑比如雷尼替丁、西咪替丁和法莫替丁，能減少胃酸分泌，但也會造成頭痛、便秘和噁心。而質子泵抑製劑如蘭索拉唑、奧美拉唑或埃索美拉唑，效果更強，但最近幾項研究也指出了它們的副作用，如感染、骨折、維生素B12缺乏，還會適得其反地增加胃癌風險。
與此同時，2017年刊登在PLOS One雜誌上一項元分析顯示，PPIs甚至未必能保護巴雷特食管患者不得癌症。幾位研究者寫道：「臨床醫生在和患者討論PPIs的化學預防作用時必須明白一點：這樣的作用即使存在，其統計顯著性也尚未證明。」
相反，現在有研究者認為，PPIs會引起它們想要預防的巴雷特食管。在2014年《腫瘤學前沿》（Frontiers in Oncology）雜誌的一篇文章中，東弗吉尼亞醫學院的幾位研究者提出，長期服用PPIs造成的胃酸減少可能使膽鹽離子化並進入上方的食管，因此腸道膽汁可能引起食管上皮細胞的化生。
但不是每個人都同意這個觀點。胃腸病學家斯圖爾特·斯比奇勒醫生（Stuart Spechler）認為，近來對PPIs的偏見帶有嚴重的誇大成分，斯比奇勒說：「這些指出PPIs潛在副作用的研究有許多問題。其實要弄清PPIs的確切風險是非常困難的。我們能夠確定的是，如果你患有嚴重反流疾病，而且你不服用PPIs，那麼你很快就會複發。」
斯皮奇勒表示，那些研究中舉出的副作用、像是骨折、心血管疾病、腹瀉和中風，「都是基於回顧性研究中較弱的關聯」，他還補充說，「這類研究無法絕對確立因果關係，而是只能做出一些推斷。」但他又指出，反過來說，我們也極難證明PPIs沒有引起這些副作用。
斯皮奇勒說：「我們建議病人在服用質子泵抑製劑時要有充分理由，如果你已經有了很好的理由，那麼我認為風險是極小的。」不過他也補充道，這種藥物確實被普遍濫用了，「我的意思是，許多人其實不該服用PPIs的。」
在某些病例中，如果病人想要擺脫藥物，手術或許是一個辦法。
如果病因是食管裂孔疝，或許可以用胃底摺疊術解決，即用縫針的方法將胃固定在肌肉壁下方，然後將胃的頂部包裹在食管的底部周圍。這會製造一股壓力，阻止食物和胃酸上涌，如果手術成功，大多數病人都可以不再服用反流藥物。
如果病人得的不是食管裂孔疝，且沒有排除其他某些疾病，醫生就可能在他們的食管底部放一個磁力圈，那其實是一串帶有磁性的珠子，能收緊下食管括約肌，使胃酸無法上涌。
這兩種手術都能幫病人擺脫PPIs，不過斯皮奇勒也表示，有些病人最終還是會在手術後重新開始服藥。
對於那些已經得了巴雷特食管並出現異型增生的病人，可以做射頻消融手術，即讓醫生向食管內壁施加熱能。他們也可接受冷凍療法，即用液氮冰凍得病組織並摧毀它。此後長出的新細胞應該就是正常的了。
如果腫瘤尚未侵入食管肌肉，往往還可以在射頻消融之外再做一種「內鏡下黏膜切除術」，這種方法無須大動干戈，只要將一根管子狀的器械從口中伸入就能切除腫瘤了。
如果癌症已經進展而且可以手術（不是每次都能手術的），你還可以做食管切除術，在癌組織擴散之前將其切除。
負責肥胖症治療學和抗反流手術的大衛·斯佩克特醫生（David Spector）表示，太多患者只是依靠藥物，而沒有考慮手術這個選項。
他指出，首先，PPIs未必能阻止食管的惡化。其次，當你得了一種顯然在進展的疾病，你就必須確定採取了恰當的步驟，免得病情發展到無法收拾。斯佩克特透露，在近來的胃腸手術研討會上，胃腸病醫生們都表示治療應當改進。
「如果能消除刺激性因素、也就是胃酸反流，我們也許就能防止病情從胃酸反流進展成巴雷特食管，進而變成癌症了。」斯佩克特說。
他注意到，目前發表的不少研究都認為手術無益於控制巴雷特食管。但他也聲稱，其實有一部分患者還是能從手術中獲益的。
他說：「現在有許多病人有極嚴重的反流，但沒有人送他們去接受合適的治療，他們就這麼年復一年地吃藥。」常有病人被轉診到他這裡，「因為他們吃了25年或不知多久的奧美拉唑，但最近突然在網上聽到消息，要不就是他們的醫生突然看到研究，說這類藥物不宜長期服用。」
他將反流患者分成了不同層級，根據是他們得病的時間，他們是否因此而反胃，如果反胃的話引起了什麼癥狀，又需要服多少葯才能消除症狀。他還說我父親是一個很好的例子：他很可能多年來一直患有反流，導致食管發生了病變，並最終惡化成癌症，奪走了他的生命。
斯佩克特表示，可能在未來一二十年，「我們就會用不同的眼光看待這些疾病。而且，如果消除了反流之類的刺激性因素，巴特雷食管是可以逆轉的。這點也許會讓人們傾向於做手術。」
科學家是以幾十年為單位觀察環境變化的，如氣候造成的海平面上升。這是一種在時間中的進展。癌症也是這樣。我的一個醫生朋友說：「並不是以前沒有癌症，現在突然有了；而是現在突然發現癌症了。」有些詭異的東西一直在你的體內潛行，就像一股蒸汽，它和你的細胞交談，向它們竊竊私語，將它們一個個地變成你的叛徒。
現在回顧父親的照片時，我忍不住會想：1991年當他穿著那件燕尾服出席我哥哥的婚禮時，他的身體已經惡化了嗎？那時的他已經只有10年好活了。當時他的食管是什麼樣的？
冷不丁地，斯佩克特問起了我的情況。
「我是在29歲時診斷出胃酸反流的。」我說。
「哇哦！」他說――醫生髮出這種聲音可不太妙。
「我當時胸口疼痛，就像發了心臟病。」我說。確診後，我的醫生給我開了那種紫色藥片，一年之後，我告訴他我這輩子再也不吃這種該死的藥片了。
斯佩克特接著問起了我的癥狀。
我說我胸口疼痛，痛覺「甚至輻射到了耳朵和下巴。」
我補充說，那感覺「難受得令人發瘋。」
「有東西涌到你的喉嚨口嗎？你的喉嚨里有發苦、發熱的感覺嗎？」他追問道。
有的，我說。
「那是膽汁的味道――夜裡有嗎？」
「主要還是早上。」我說，「我最嚴重的反流可能是在半夜或是早晨。」
「夜裡有沒有因為咳嗽或窒息而醒來過？」
「那倒沒有。」我說，「但我醒來時常覺得咽喉痛。」
「醒來時覺得咽喉痛？」
「我一直覺得自己會得喉癌，因為我想像胃裡的東西衝到了我的喉嚨里。」我說。
「你上次去看胃腸病醫生是什麼時候？」
那已經是三年前了，但我打定主意，要儘快再去一次。
作者：Caren Chesler
翻譯：紅豬
編輯：游識猷
參考來源：
Chesler, C. (2019). Heartburn Gave My Dad Cancer. What About the Rest of Us? https://undark.org/article/esophageal-cancer-rates-rising-united-states/
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