獲得性坐骨和會陰缺損的重建：臀大腿和下臀肌穿支皮瓣的解剖和臨床比較

概要

背景

皮瓣覆蓋是治療壓瘡的金標準，由於複發率高，在皮瓣選擇過程中應考慮多種手術方式。臀大腿（GT）皮瓣已成為我院院內壓瘡治療的主力。隨訪顯示一組患者出現壓瘡複發，需要再次皮瓣。本系列選擇了下臀動脈穿支（IGAP）皮瓣。兩個皮瓣的積極體驗提出了哪個皮瓣應該是治療坐骨神經和會陰壓瘡的第一選擇的問題。

方法

在21個新鮮人體屍體中解剖IGAP和GT皮瓣以比較解剖學特徵。在一系列60名患者中，作者使用臀大腿和IGAP皮瓣覆蓋76個坐骨和會陰部潰瘍。

結果

發現IGAP皮瓣比臀大腿更寬更厚，但蒂較短。所有皮瓣都平穩地癒合了。用兩個皮瓣成功治療複發性潰瘍。

結論

兩個皮瓣適用於覆蓋坐骨和會陰瘡。由於其解剖學特徵，IGAP皮瓣應被視為坐骨神經潰瘍的首選治療方法。臀部皮瓣應該用於複發性瘡。

證據水平：IV級，治療研究。

關鍵詞：壓瘡，外科皮瓣，比較解剖學，臀肌區，大腿解剖學

介紹

壓瘡（PS）的治療對於矯形外科醫生來說是一個挑戰，因為複發傾向[1]。 PS的外科治療是有爭議的。關於應該進行何種類型的重建存在意見分歧。然而，對於全厚度壓瘡，手術仍然是最佳選擇。實際上，保守治療增加了早期複發的可能性，因為通過二次治療的癒合通常會導致不穩定的疤痕[2]。在這些情況下，肌皮瓣和筋膜皮瓣都已成功使用。這些皮瓣可以消除死亡空間，為上覆的軟組織提供足夠的血液供應，並且可以抵抗感染[3]。

Hurwitz在1980年描述了臀大腿（GT）皮瓣用於會陰和坐骨重建。它是一種基於臀下動脈下行分支的筋膜皮瓣。最近描述的是，IGAP皮瓣是基於來自下臀動脈的穿支分支的穿支皮瓣。主要優點源於供體部位發病率降低。根據作者的經驗，兩個皮瓣都是可靠且可預測的，代表了坐骨和會陰重建的充分選擇。

重建外科醫生不斷挑戰調查和開發技術，以改善功能和美學效果。利用IGAP和GT皮瓣治療坐骨和會陰缺損，重建提供適當的功能結果，同時保留局部肌肉功能。儘管使用局部皮瓣進行重建是一個很好描述的手術，並且之前的系列評估手術結果[4-7]，但很少有報道比較GT和IGAP皮瓣的解剖結構[8,9]。此外，關於使用這些皮瓣進行大傷口重建的手術計劃結果的信息較少。因此，本文的目的是描述屍體中的主要解剖學參數，以建立皮瓣解剖的標誌，並報告作者的臨床經驗，重點關注術前規劃，結果，優勢和兩種技術的局限性。

材料與方法

解剖學研究

對21具新鮮屍體（死亡後不到24小時）的臀部和大腿區域進行了37次解剖解剖。平均年齡為53.8歲（標準5.7），體重67.5公斤（標準差±7.2），身高1.69米（標準差±0.05）。以前的臀部和大腿外科手術的屍體被排除在外。為了確定兩個皮瓣的主要解剖學特徵，分別評估尺寸（寬度/長度），厚度和蒂長度（圖11和22）。

圖1

兩個皮瓣的位置及其與基礎解剖的關係。GT皮瓣紅色。IGAP皮瓣黑色。可以看到臀下動脈以及一些穿支和降支。

圖2

Preop標記（向上）。 解剖兩個皮瓣顯示血管蒂之間的關係。 GT蒂的紅點 - 肌內部分。 GT蒂的藍點 - 筋膜下部分。 黑色箭頭-IGAP血管蒂（右）; 臀大肌下緣（左）

臀部皮瓣

當屍體處於俯卧位時，位於臀坐骨結節和大轉子之間的平均距離的點標記在臀肌褶皺的水平處。 從該點繪製一條線到腘窩摺痕，以便定位血管蒂。 側向和內側限制通過夾點測試確定。 在筋膜下平面切開皮瓣，直接觀察椎弓根直至其在臀下動脈中的起源。 研究了以下參數：

皮瓣尺寸（寬度，長度和厚度）; 血管蒂的長度（圖33）。

圖3

兩個皮瓣的厚度測量

下臀動脈穿支皮瓣

IGAP皮瓣的解剖學標誌是內側坐骨結節，側面大轉子，下方臀下褶皺。通過夾緊試驗獲得翼片的上緣。在筋膜下平面進行解剖，並確定穿支。根據位置和外徑選擇最合適的穿支。然後將蒂向下解剖至臀下動脈的起點。注意保留臀下動脈的下行分支。研究了以下參數：皮瓣尺寸（寬度，長度和厚度）;血管蒂的長度。

臨床研究

在2008年1月至2015年12月期間，審查了聖保羅大學醫學院（HC-FMUSP）和高級作者（E.M.）私人診所的所有提交到坐骨和會陰部重建的病例。在此期間，選擇出現PS並接受GT和IGAP皮瓣重建的患者。獲得了關於缺損大小和位置，相關臨床疾病和先前手術的臨床信息。評估併發症，包括皮膚壞死，傷口裂開，部分和全部皮瓣丟失，感染，血清腫，血腫和複發（圖44）。

圖4

複發性坐骨褥瘡。 概述了IGAP和GT皮瓣（左）。 傷口清創後切開IGAP皮瓣邊緣

患者評估和重建程序

所有患者最初都是由多學科團隊看到的。 在充分的臨床治療和對手術方案的依從性之後，患者被安排進行手術。 首先，清創傷口並進行根治性乳房切除術。 僅在懷疑壞死或感染時才進行骨移除。 提供皮瓣覆蓋，提供死區填充和足夠的填充。 重建皮瓣的選擇取決於潰瘍的位置，大小和深度（圖55）。

圖5

升高的IGAP皮瓣與血管蒂隔離（左）。 立即術後（右）

臀大肌皮瓣

規劃/手術技術

患者處於俯卧位，進行術前評估。 皮瓣呈矩形，基部位於臀下皺褶處。 製作皮膚切口並使用電烙術將皮瓣分開至大腿後部肌肉。 在股骨遠端部分識別後股神經皮神經。 血管蒂平行於筋膜深處的神經。 在遠側至近側的筋膜下平面中進行解剖，直到達到通常位於臀部皺褶水平的樞軸點。 沒有一例需要臀大肌分離（圖66）。

圖6

坐骨神經壓瘡。概述了臀部皮瓣（左）。骨殘端清創細節（右）

下臀部穿支皮瓣

規劃/手術技術

患者處於俯卧位，進行術前評估。皮瓣呈梭形，下限為臀下皺褶。通常，皮膚槳以從下內側到上側的傾斜圖案標記，以包括主穿支。臀下動脈是髂內動脈的末端分支，通過梨狀肌下方較大的坐骨孔離開骨盆。動脈伴有較大的坐骨神經，內陰部血管和後股神經皮神經。進行皮膚切口並使用電烙術將皮瓣向下分割至臀大肌。皮瓣從筋膜下平面的肌肉抬高，穿孔器從側面到內側接近。在選擇合適的穿支後，進行肌內解剖，直到足夠的椎弓根長度允許皮瓣移動。如果患者將來出現新的壓瘡，應注意保留臀下動脈的下行分支（圖7）。

圖7

皮瓣旋轉至缺損，上皮尖端填充死腔（左）。 術後即刻（右）

結果

解剖學研究

結果總結在表11中。

表格1

發現IGAP皮瓣比臀大肌皮瓣更厚更寬。 另一方面，臀大肌皮瓣具有較長的蒂，以及較大的皮膚島長度

臨床研究

該研究包括60名患有坐骨神經或會陰壓瘡的患者。第1組由在解剖學研究之前治療的25名患者組成。所有患者均接受臀大肌皮瓣。所有皮瓣均癒合良好，僅有輕微併發症。 8名患者出現複發並需要另外一個皮瓣。選擇IGAP作為替代方案，在所有情況下都取得了成功。由於瘢痕組織，一些患者難以解剖。在解剖學研究之後，基於病變的特徵（例如大小，深度和位置）來進行皮瓣的指示。第二組治療了35名患者。 25名患者接受了IGAP皮瓣和10名GT皮瓣。併發症發生率為18％。所有併發症均為輕微併發症，保守治療。有4個傷口裂開（供區），3個淺表感染，2個瘺管和2個血清。在進行18個月的隨訪後，第2組患者未見複發。

討論

由於複發傾向，壓瘡手術對整形外科醫生來說仍然是一個挑戰。報告的患病率在住院患者中高達26％，在脊髓損傷患者中為39％[10,11]。此外，併發症和複發率是手術治療後的主要問題，之前描述的範圍從7％到62％不等[12,13]。

有許多選擇可用於PS的外科手術管理，包括直接閉合，皮膚移植，筋膜皮瓣和肌皮瓣。隨訪中的即刻術後併發症和潰瘍複發率非常高，特別是脊髓損傷患者。儘管有這些限制，但這些高發病率可以通過多學科團隊提供的全面護理來減少。在充分了解每個待治療區域的手術技術和特殊性的情況下，可以獲得令人滿意的長期結果。

在治療坐骨和會陰缺損時，可選擇筋膜皮瓣和肌皮瓣。使用特定皮瓣的決定取決於外科醫生的專業知識以及患者和潰瘍特徵。已經描述了許多皮瓣用於治療這些區域中的PS。肌肉皮瓣如腿筋，股薄肌和臀大肌已成功用於脊髓損傷人群。對於非卧床患者，應避免肌瓣以保持功能。傳統上，肌皮瓣被描述為首選，通過消除死腔，為覆蓋的軟組織提供足夠的血液供應，以及優越的抗感染能力[3]。但是，Thiessen等人。在一項利用肌皮瓣和筋膜皮瓣進行94次PS重建的大型研究中，觀察到併發症和複發率與皮瓣類型無關[14]。

臀肌皮瓣主要用於重建手術[15]。然而，皮瓣剝離是困難的，並且供體血管的暴露可能會損傷鄰近的坐骨神經。此外，臀大肌的部分切除導致走動患者的大腿外展和伸展的弱點。最近，IGAP皮瓣已用於修復壓瘡[16]。可以收穫該皮瓣而不會對相關肌肉造成顯著損傷，從而降低術後發病率。然而，已經描述了可變解剖結構和肌肉夾層穿支的必要性，作為該過程的主要限制。近年來，穿支皮瓣已被廣泛用於重建手術，成為許多領域的金標準。

筋膜皮瓣和穿支皮瓣的主要優點是保護下面的肌肉，這對於非卧床患者和複發傾向高的患者尤為重要。在複發的情況下，這些皮瓣可以作為隨機皮瓣進行預先檢查。在會陰缺損方面，薄皮瓣是理想的替代方案。它需要簡單且安全的程序，具有最小的侵入並保留潛在的供體組織以進一步重建。對於坐骨神經節區域，根據缺損的深度，需要更多的體積。

解剖學研究表明，IGAP皮瓣在其近端和遠端部分均比臀大肌皮瓣厚。這個事實可以通過體內脂肪的分布來解釋。雖然在臀肌區域中皮下組織較厚，但在大腿後部區域，厚度從近端到遠端減小。 IGAP皮瓣作為覆蓋坐骨褥瘡的第一選擇的指示可以基於類似概念的類似來完成。選擇臀大肌皮瓣時，可通過皮瓣遠端部分的深層皮化和摺疊來增加厚度[17]。

通過夾捏測試獲得的皮瓣尺寸顯示，與臀大腿皮瓣（216 cm 2×160 cm2）相比，IGAP具有更大的皮島。 IGAP是寬大的皮瓣，而臀大腿的寬度受到大腿區皮膚彈性的限制。另一方面，臀大腿的長度大於IGAP皮瓣的長度。因此，應針對某種類型的缺損指示每個皮瓣。在臨床實踐中，兩個皮瓣都適合於治療位於坐骨和會陰區域的大多數缺損。 IGAP皮瓣具有多個皮膚島設計的優點，而臀大腿具有幾乎固定的設計。

由於具有獨特的解剖學特徵，皮瓣的血管蒂之間的比較是困難的。臀大肌皮瓣是一種基於臀下動脈下行支的筋膜皮瓣。椎弓根具有短的肌內過程和長筋膜皮膚病程。 IGAP皮瓣基於穿支蒂，其起源於臀下動脈和長肌肉內過程。當比較蒂的長度時，差異變得清楚。臀大腿有較長的蒂（23.12 cm），IGAP的蒂較短（7.78 cm）。在作者的論文中，IGAP皮瓣蒂的長度比先前描述的短，因為解剖不繼續到臀下動脈的原點以保留下行分支[18]。

作者想承認該論文的一些局限性。這是一種在新鮮屍體中進行的解剖學研究，與保存的屍體相比，它有助於解剖和測量。通過夾捏測試獲得的皮膚島的尺寸可能與在皮瓣解剖期間觀察到的實際尺寸不一致。臨床應用已經證明兩種皮瓣都是安全的，並且比解剖過程中觀察到的更大，正如許多作者之前所證明的那樣[19-25]。

結論

IGAP皮瓣比臀大肌皮瓣更厚，蒂更短。這些特徵以及IGAP皮瓣更接近和類似於壓瘡損失的組織這一事實使其成為治療坐骨褥瘡的首選。由於厚度減少，蒂較長，旋轉弧度較大，臀大肌皮瓣應被視為複發性潰瘍或位於會陰內側部位的潰瘍患者的選擇。

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