面部和頸部的美學活力：13 頦下輪廓

13.1簡介

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良好輪廓的頸部是一種有吸引力和令人愉悅的外觀的藝術必需品.1 頸部可以表明健康或肥胖，活力，力量，性感，美麗或優雅，男性氣質或女性氣質，健康或疾病，以及年齡。通過頦下脂肪或二腹肌肥大產生的頦下凸起的矯正糾正肥胖的外觀併產生適應性的外觀（圖13.1）。明確定義的頜骨線與頦下區域的輪廓正常，導致美麗和感性的外觀（圖13.2）。修正頦下區域，改善女性下巴和整容，可以將舊貌改變為青春和優雅（圖13.3）。僅進行有限的吸脂術並收緊皮膚是不夠的。糾正深層問題並提供支持可以恢復20年前存在的該區域的輪廓（圖13.4）。

最常見的頦下頸部解剖學問題是皮膚過度，頸部皮膚收縮（或「乳頭皮膚」），頸闊肌鬆弛，皮下或亞上層脂肪，下頜下腺增大或二腹肌肥大。 （參見下面的清單。）僅僅通過在這些問題上收緊頸部皮膚就不能實現頸部輪廓的長期改善。

13.1.1頦下區常見的解剖學問題

皮膚過多

收縮頸部皮膚（「乳頭皮膚」）

圖13.1（a）俯視側視圖，展示使患者顯得肥胖的完整頦下區域。 （b）俯視側視圖，顯示精緻的領口，呈現青春和健康的外觀。

圖13.2（a）頦下區域和頸線不明確。 （b）精緻的領口和正常的頦下輪廓，給人以美麗和性感的外觀。

圖13.3（a，b）頦下區域的改善，矯正「女巫」的下巴，使青春和優雅的外觀。

圖13.4（a，b）頦下區域外觀的顯著改善以及面部和頸部的支撐，導致患者出現比術前外觀年輕20歲。

頸闊肌鬆弛

多餘的皮下脂肪

過度的亞細胞脂肪

二腹肌肥大

擴大的下頜下腺

13.2 二腹肌的管理

輪廓問題可能是由於休息時的二腹肌大前腹，或者通過向下看或通過手術矯正預後來減少下巴的投射，這可能導致雙下巴。 脫脂後可能會出現突出的二腹肌（圖13.5）。 通過對二腹肌的前腹部進行切向切除來矯正肌肉肥大[2]。

在檢查頸部時，擴大的二腹肌可能在下頜下腺前方的皮膚下顯示為"香腸"狀，並且當頸部彎曲時它們變大。當下巴伸展時，將二腹肌置於張力下並使其變窄，並改善頦下隆起。當凸起僅由於亞細胞脂肪引起時，下巴的延伸不會改善頦下區域的外觀。 二腹肌肌肉肥大可能由頦下脂肪隱藏（圖13.6和圖13.7）。

切除前腹部的技術相對簡單，並通過頦切口進行。在完成頦下切口並解剖前頸後，在矢狀中線的頦下區域畫一條線。為了驗證線路是否正確放置，可以將其與中線進行比較。然後在線的每一側使用Allis夾鉗抓住頸闊肌。然後使用剪刀在中線打開頸闊肌（或頸闊肌未完全到達中線的情況下的筋膜）。然後用兩個Allis夾抓住一側頸闊肌的邊緣。然後使用灼熱來解剖頸部肌肉。

在平坦肌肉下方打開平面後，可以以分級方式移除子間隙脂肪以改善頦下輪廓。接下來可以解決二腹肌。二腹肌可以橫向看到。扁桃體鉗可穿過前二腹肌（圖13.8）。然後可以使用電烙術切向切除二腹肌的前腹部。通常，切除二腹肌的前腹部的90％至95％（圖13.9）。顯示在治療二腹肌後頸部改善的臨床實例顯示在圖13.10中。

圖13.5在採用頸部吸脂術進行整形後，二腹肌肥大的前腹部未被遮蓋。頸部的外觀與臉部的外觀不協調。

13.3頸部的治療選擇

有多種選擇可用於頸部治療（心理區域;參見下面的清單）。第一種選擇是單獨使用頦吸脂術。僅使用頦下切口的頸部提升可以用於更重要的問題。頸部提升器可以與下巴植入物組合。也可以在沒有皮膚切除的情況下進行頸部提升，在這種情況下，枕骨切口僅用於進入，並且不切除皮膚。也可以通過皮膚切除進行孤立的頸部提升。最後，頸部提升可以與整容相結合。頸部提升可以保護珍貴的皮下脂肪，並且可以適當地治療深層起源的問題。以下是頸部可用的治療方案：

頦下吸脂術

頸部提升（僅頦下切口）

帶下巴植入物的頸部提升

無皮膚切除的頸部提升

頸部提升，皮膚切除

頸部提升，整容

對於大多數患者，頦下吸脂術是一種不完全的解決方案。問題在於使用這種技術的從業者已經假定患者的頸部輪廓不良僅僅是皮下脂肪堆積的結果。單獨抽吸頸部會導致頸部外觀有所改善，但不能完全矯正。我見過許多臍下吸脂術導致嚴重畸形的病例，患者在手術後實際上看起來更老，更糟。積極使用頦下吸脂可以去除二腹肌之間的所有脂肪，並在頦下區域中央產生空心，並帶有頸闊肌帶。如前所述，宮頸脂肪的去除可能會掩蓋二腹肌肥厚的前腹部。即使使用激光吸脂等新技術，頦下區域的收縮也可能導致頦下皮膚下垂和萎縮。

圖13.6（a，b）由於過多的肩胛下脂肪和二腹肌肥大的前腹部而導致的下頜下輪廓不良。

圖13.7患者的頸肌肉脂肪（左）和二腹肌的前腹部（右）見圖圖13.6。

圖13.8通過頦下切口分離的二腹肌前腹部。

圖13.9切除切除二腹肌前腹部的技術。

由於直線前頸部可以通過使用過度的頸部皮膚而變成彎曲的凹線，因此可以改善頸部無外皮切除的外觀。兩點之間的直線比曲線短。然後使用過度的頸部皮膚製作彎曲的領口凹陷（圖13.11）。作為這種方法的典型候選者的患者更年輕並且具有良好的膚色。他們有孤立的頦下問題，皮下和胎盤下脂肪過多，也可能有肥厚的二腹肌。這種方法的臨床實例見圖13.12。手術後，頦下傷口用Steri-Strip修整。建立頦下空洞不需要壓力敷料。該方法的另一個臨床實例如圖13.13和圖13.14所示。這名患者反對他的雙下巴，當他向下看時，他注意到了。外科手術包括切除子宮下脂肪以及僅通過頦下切口對二腹肌前腹部進行95％切向切除。

下巴植入物和頸部提升的組合可以改善頸部的外觀（圖13.15）。下頜種植體可以改善結果但是它們本身不能改善頸部輪廓。使用下巴植入物可以改善下巴的前投影，但是下巴植入物不能在頦下組織上施加張力並且不會改善亞心理輪廓。

在某些情況下，使用頦下切口和耳後切口進行頸部提升，該切口進入枕骨髮際而不切除任何皮膚。該方法用於因頸闊肌緊張而導致頸部問題的年輕患者。枕骨切口用於進入，以便可以橫切頸闊肌。該橫斷的過程位於胸鎖乳突肌的前緣0.5cm處。在環狀軟骨水平或低於環狀軟骨的水平處橫向穿過頸闊肌（圖13.16）。緊密頸闊肌的分裂以及頸部脫脂和治療二腹肌肥大等其他動作可以顯著改善頸部輪廓，具有更精細的下頜線和頦下區域（圖13.17）。當沒有切除皮膚時，可以將枕骨切口製成枕骨，因為不可能將非毛髮皮膚轉移到枕骨區域。

有時抬起和改善頸部而不改善臉頰，下顎和眉毛可能不自然。 當頸部提升與整容一起進行時，獲得更平衡和自然的再生。 在許多情況下，必須切除大量多餘的皮膚，以便最大限度地改善頸部的外觀（圖13.18）。 在這些情況下，頸部提升需要與使用耳周切口的整容相結合，以實現頸部的最大改善。 在這些情況下，枕骨髮際線切口必須沿著枕骨髮際線放置，以防止非毛髮皮膚轉移到枕骨頭皮。

圖13.10（a，b）對患有二腹肌切除術進行整形的患者的側視圖。 注意頦下區域的顯著改善。

圖13.11（a，b）示例顯示頸部皮膚的彎曲（較長）路線，這導致頸部輪廓的改善外觀。 任何多餘的皮膚都會被吸收到頸部的空洞中。 患者僅通過頦下切口進行頸部抬高，切除皮下和頦下脂肪，切除頸闊肌，並在頦下區域內進行頸闊肌的內陷。 儘管沒有使用下頜植入物，但由於頸闊肌橫切，患者的下巴投射明顯改善。

圖13.12（a）患者頸部鈍角和頦下區域定義不明確的患者的術前側位照片。 （b）同一患者的術後側面照片。患者僅通過頦下切口進行。所執行的程序包括釋放頦下摺痕，釋放前下頜韌帶，切除大量的下胚層脂肪，切除95％的前腹肌，以及頸闊肌的內陷。沒有進行頸闊肌的橫斷。

作者不使用的兩個頦下手術已被其他外科醫生推廣。首先是切除頦下皮膚，這是外科判斷的錯誤。頦下區域的多餘皮膚需要填充用頦下操作創建的凹形輪廓，不應丟棄。作者從未執行的第二個程序是頦下Z-成形。[3]由此程序產生的傷疤位置較差，易於檢測;很簡單，可以使用更好的方法來改善頸部的外觀（圖13.19）。

13.3.1頦下切口的放置

適當放置頦下切口對於通過頸部提升獲得高質量美學效果至關重要。頦下摺痕突出了女巫的下巴外觀，並且不動。在此位置放置頦下切口將加深摺痕並在頦下區域產生雙泡外觀，而不是創建平滑的頦下輪廓。切口的較好位置是頦下摺痕後1至1.5厘米，並以牙齒中線為中心。切口通常約3厘米寬（圖13.20）。通過在皺摺後面切開皮膚並在前面破壞摺痕，可以破壞天然頦下皺褶，並且頦下區域的皮膚將更均勻地重新塗抹。切口也是可移動的，可以有效地處理深度輪廓問題（圖13.21）。重要的是讓男人在頸部抬起前長出鬍鬚2天。然後容易檢測到鬍鬚中毛囊的取向，並且可以使切口精確地平行於毛囊，從而使瘢痕可見度最小化。

圖13.13在頦下矯正後，唯一使用的敷料是Steri-Strip。 建立頦下空洞不需要壓力敷料。

從頦下切口，可以破壞下巴，使得如果在手術中加入整容，皮膚可以更均勻地重新剝離。 在破壞下巴的過程中，釋放天然頦下皺褶。 有助於形成下頜的下頜韌帶也可以通過頦下切口的上部和側部解剖來釋放。

圖13.14（a）患者在向下看時反對雙下巴的術前俯視圖（加重頦下區域的外觀）。 （b）通過頦下切口去除頸下脂肪並切除切除95％的二腹肌前腹部後，同一患者的術後俯視圖。

圖13.15（a）術前斜視圖。（b）植入下頜和頸部提升後的術後斜視圖。

13.4頸脂肪的管理

增強頸部美感的關鍵問題之一是頸脂肪的管理 4，其分為三層。最淺表的脂肪層是前胚層（或皮下）脂肪。下一層脂肪是頦脂肪。最後，在二腹肌之間存在深的頸部脂肪。

仔細的體檢可以幫助確定宮頸脂肪的位置。要求患者做鬼臉，從而觀察脂肪的位置。如果脂肪處於前層平面，則頸闊肌肌肉收縮將深入脂肪收集。當脂肪處於頦位置時，可以清楚地看到頸闊肌（圖13.22）。另一個特徵性的發現是，當頸闊肌收縮並且檢查者捏住皮膚時，預成型脂肪將保持在檢查者的掌握之內。

圖13.16橫斷頸闊肌的線。

圖13.17（a）頦下區域定義不明確的患者。 頦下和枕部切口用於橫切環狀軟骨的頸闊肌，同時切除頸下脂肪和二腹肌。 （b）注意頸闊肌橫切後下巴投射的明顯改善。

圖13.18（a）患有典型老化的患者隨著明顯的頸部鬆弛而改變。

（b）進行了整形整容和頸部提升，呈現健康，活力和力量的外觀。

圖13.19頦下Z-成形術引起的瘢痕。

圖13.20頦下切口的位置。

圖13.21癒合頦下切口的外觀。

作者觀察到，具有終身頦下飽滿度和頸部輪廓不良的患者可能有頸下脂肪收集（圖13.23）。 另外，頸部輪廓差的二次整容患者也可能有頸下脂肪。

頸部的手術方法始於仔細抬高皮瓣。 重要的是在適當的平面上提升頸部的皮瓣。 必須在頸部皮瓣上留下足夠的皮膚厚度，以保持年輕柔軟。 每次頸部皮瓣抬高時，皮下脂肪都會萎縮，必須在皮瓣上留下足夠量的皮下皮瓣以糾正少量的脂肪萎縮。

下一個需要解決的問題是前期或皮下脂肪。如果脂肪收集位於中央，則可以使用剪刀進行頸部的直接脫脂。然後可以將皮下脂肪去除至頸闊肌的水平。當頦脂肪分布更廣泛時，可以使用開放式吸脂術將脂肪去除至頸闊肌的水平。為了進行開放式吸脂術，作者使用了單孔6毫米直徑的套管。當與頸部提升同時進行整容時，在進行開放式吸脂術之前，應抬高並暫停淺表肌肉腱膜系統（SMAS）皮瓣。使用亞甲藍標記下頜骨的下緣。然後可以使用Allis夾通過頦下和外側頸部切口將SMAS保持在張力下，從而可以進行吸脂。通過以這種方式對程序進行排序，可以避免在SMAS升高之前進行抽吸時可能發生的輪廓異常。如果僅通過心臟下切口進行頸部提升，則下頜骨的下邊緣應再次用亞甲藍溶液標記，並且應進行開放性吸脂，直到可以看到頸闊肌。現在可以使用剪刀修剪沿著下頜骨下緣的任何小的不規則處。

除去前脂肪後，可以解決發育不全的脂肪。然後使用亞甲藍在頦下區域的矢狀中線繪製線。然後將Allis夾放在中線的每一側，然後將頸闊肌從下巴打開到舌骨水平。然後通過在頸闊肌下解剖並在二腹肌的前腹部上方解剖頦脂肪。頦脂肪是頦下區域的三角形脂肪墊（圖13.24）。然後可以使用燒灼以增量方式取下脂肪，直到獲得適當的輪廓。隨著亞熱帶脂肪被取下，二腹肌的前腹部被揭示出來。然後可以根據需要對二腹肌進行輪廓分析。除非二腹肌的前腹部減少，否則不應移除位於二腹肌的前腹部和後腹部之間的深部頸脂肪。如果深部宮頸脂肪被移除並且二腹肌的前腹部沒有減少，那麼二腹肌將在側頦區域中突出。

圖13.22患者收縮頸闊肌。觀察到少量脂肪對頸闊肌肌肉表面，表明脂肪存在於頸闊肌深處。

13.5擴大下頜下腺的治療

在檢查頸部時，可以注意到下頜下腺增大。腺體通常不是下垂。擴大的腺體的治療需要切除大的突出部分.5 減少擴大的下頜下腺的原因是它們擾亂了有吸引力的頸部痙攣。在瘦的患者或先前進行過頸部手術的患者中，擴大的下頜下腺可能會產生明顯的隆起。通過觸診下頜下腺來術前評估是很重要的。擴大的下頜下腺可能被頦下脂肪，鬆弛的頸闊肌或多餘的皮膚所掩蓋。在頸部其餘部分改善後，頸部的令人愉悅的輪廓將被擴大的腺體破壞，並且術後側部頦區域將出現突出的隆起。

突出的下頜下腺的減少開始於頦下切口後約1厘米的頦下切口。下頜下腺的囊被切開下三分之一（圖13.25）然後進行下頜下腺的囊內切除，直到達到改善的輪廓（圖13.26和圖13.27）。必須小心止血。下頜下腺減少和整容前後患者的臨床實例見圖13.28。

13.6 頸闊肌的管理

通過仔細檢查頸部來指導對頸闊肌的適當管理。[6] 切除頸闊肌主要有兩個主要原因。 第一個原因是短頸闊肌。 在這些情況下，頸部線條沒有很好地限定，並且頸部角度是鈍的。 通常，有過量的頦脂肪。 這種情況的臨床實例在圖13.29中證明。 橫切頸闊肌的第二個原因是存在「硬」的頸闊肌帶。 這些變得緊張並且被誇大的激活。 這些帶主要是肌肉起源的問題。 軟性頸闊肌帶隨著肌肉活動而變化很小，主要與皮膚鬆弛有關。 頸闊肌的橫斷面不會改善柔軟的平台。

圖13.23（a）術前患者的頦下輪廓較差。 （b）整容和頸部抬起15年後同一患者的頦下輪廓。

圖13.24使用Allis夾具固定頸闊肌的內側邊緣。 已經釋放了頦脂肪，並用扁桃體鉗固定。

圖13.25下頜下腺的暴露。 腺體用Allis夾子固定。

圖13.26下頜下腺囊內切除術。

圖13.27下頜下腺的囊內切除術。

圖13.28（a）下頜下腺增大患者的術前視圖。 （b）同一患者在整形和頸部抬高後下頜下腺減少術後的觀察。

圖13.29（a）患者在頸部抬起前的術前視圖。 （b）頸提升術後同一患者的術後視圖，發現頸肌層脂肪切除和頸闊肌水平以下完全橫斷頸闊肌。

頸闊肌橫切開始於頸部外側切口。沿著胸鎖乳突肌的前邊緣使用亞甲藍溶液製備線。在胸鎖乳突肌的前緣0.5cm內有一個相對無血管的區域，肌肉可以在幾乎沒有出血的情況下進行分組。該線繼續向下至環狀軟骨下方，其中橫切面橫向轉動以連接相對側的切口。然後在標記線的每一側用Allis夾鉗抓住頸闊肌，並打開頸闊肌。在頸闊肌下用剪刀進行擴散解剖，以使肌肉從下面的組織中釋放出來。然後以這種方式遞增地分割頸闊肌，直到達到環狀軟骨的水平。必須注意下方肌肉分支的橫向肢體，以確保任何前頸靜脈不與肌肉分開。當存在短的頸闊肌或有堅硬的頸闊肌帶時，可以預期在頸闊肌的切邊之間看到約2厘米的間隔。如果頸闊肌未在環狀軟骨水平或低於環狀軟骨水平下方分開，則可能存在可見的切割肌肉邊緣和肌肉功能障礙。

前頸椎成形術是大多數手術的一部分。頸闊肌成形術的目的是鞏固頸部以改善輪廓或消除頸闊肌帶。從下巴到舌骨進行頸闊肌中線內陷。使用埋入的間斷4-0尼龍縫合線將頸闊肌一層或兩層內陷。切除任何多餘的頸闊肌切除。

13.7使用SMAS進行頸部支撐

有關SMAS使用的詳細討論見第12章。重要的是要記住，通過從顴骨，咬肌，腮腺筋膜和下頜骨韌帶附件中精確釋放SMAS，可以獲得對頦下區域的吊床支撐。 暫停SMAS。 如果可能的話，轉移到乳突區域的基於下部的SMAS皮瓣特別適用於頦下支撐和頸褶皺的定義。

13.8結論

頦下輪廓影響男性和女性的青春，活力和美麗的外觀。 當患者在用餐，閱讀或在劇院中向下看時，令人愉悅的輪廓通常不具有吸引力。 令人愉悅的頦下輪廓是恢復活力的基本要素，需要皮下解剖矯正，單靠皮膚收緊是無法實現的。

參考：Aesthetic Rejuvenation of the Face and Neck

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