阜外醫院姚焰等研綜述：不可到達區起源室性心律失常該怎麼辦？

左心室頂部是左心室心外膜起源特發性室性心律失常的好發部位之一，該區域解剖結構複雜，且毗鄰冠狀動脈，導管消融風險大、成功率低，是目前消融領域的難題。

阜外醫院姚焰、趙明昊結合相關研究數據指出，體表心電圖可輔助病灶定位但常常存在偏差，深入理解解剖關係、系統而精確地標測，是消融成功的關鍵。

左心室頂部是指在心外膜近似扇形區域，尖部為左主幹冠狀動脈（冠脈）分叉處，兩邊分別為左前降支和左迴旋支冠脈，以左主幹分叉處至左前降支第一間隔支距離為半徑所劃的弧線構成了左心室頂部下緣（圖1A）。

心大靜脈（GCV）遠端和前室間靜脈（AIV）近端走行其中，將該區域一分為二，上方區域因鄰近冠脈，常被覆厚脂肪層，導管消融嚴重受限，被稱作「不可到達區」，而下方或側邊區域行心外膜導管消融相對容易，被稱作「可到達區」，實際上少數患者在「不可到達區」也能標測或消融。

標測第一步是仔細分析室性心律失常發作心電圖，根據上述標準判斷可能的起源。首選在室性心律失常發作時行激動標測。

其次標測主動脈竇，經股動脈將導管送入主動脈根部，分別在左冠竇、右冠竇及兩者交界處標測。隨後將導管跨越主動脈瓣，標測左冠竇下方左心室心內膜或AMC。當上述部位未標測到激動很早的位點時，建議標測RVOT。

冠狀靜脈竇、心內膜側鄰近部位、心包穿刺等為消融提供了多種路徑選擇，但均應警惕冠脈損傷。

首先在最早激動點消融，必要時再消融最佳起搏標測位點，因為兩者常常不一致。如果在GCV/AIV 標測到最早激動點，可先於此處消融。

當GCV/AIV 消融不可行或不成功，或者間隔支靜脈標測到最早激動點時，在心內膜側鄰近部位消融很可能成功。

若上述方法均不可行或不成功，最後可考慮經心包穿刺途徑消融。

除此之外，姚焰團隊發現左心室頂部起源室性心律失常存在消融「延遲效應」，即在心內膜側或GCV 最早激動點謹慎消融，如有效則重複放電3 次左右，即使VAs 再發亦結束消融，68% 的術後即刻未成功的患者在術後3 個月隨訪時室性心律失常消失。

電生理醫師對於不可到達區起源室性心律失常常常束手無策，應用上述所有消融方法的即刻成功率也不到一半，目前的主要策略是在GCV 或心內膜側鄰近部位消融，少數患者可嘗試在交通支靜脈消融。

來源：趙明昊，姚焰.左心室頂部起源室性心律失常的研究進展. 中國循環雜誌，2019,34:517.

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