關於乙肝肝硬化失代償期腹水的幾大問題
文 · 陸正峰
廣西民族醫院消化內科一區
腹水（ascites）是指腹腔內遊離液體的過量積聚。在正常狀態下腹腔內約有50ml，對腸道起潤滑作用。在任何病理情況下導致的腹腔內液量增加超過200ml即稱為腹水。腹水是許多疾病的一種臨床表現，引起腹水的原因可分為肝源性、心源性、腎源性、癌性、營養不良性和結核性等，其中肝源性腹水最為常見。它是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的併發症之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標誌。經調查研究表明，一旦出現腹水，年病死率約15%，5年病死率約44%～85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題。
肝硬化時腹水的形成是幾個因素聯合作用的結果。眾所周知，肝臟是人體最大的解毒器官，在人體內以代謝為主，具有吸收營養、代謝和清除毒素的強大功能。而一旦肝臟硬化，進展至失代償期時，肝臟就像一座機器老化的「加工廠」，血液循環障礙，門靜脈就如「自來水管」通行不暢，血流受阻，導致門靜脈高壓，而其是肝硬化腹水形成主要原因。當門靜脈壓力大於12mmHg時形成腹水，肝膽胰脾門脈系B超是檢測評估這項指標的有效手段。同時，肝硬化患者機體全身處於高動力循環狀態，血液循環異常，動靜脈血管堵塞，像堵車一樣，時間久了，越堵越多，相互影響，交通就會癱瘓。門靜脈「自來水管」堵塞，內物質「滋生」，肝臟的「生態」平衡破壞，不能維持正常的代謝、合成、轉化、解毒等功能，側支循環開放，靜脈迴流受阻，動脈有效血容量下降，肝脾臟慢性淤血，功能性腎臟異常和水鈉儲留，人體白蛋白合成減少，淋巴迴流受阻等引起機體遊離液體增多形成大量的腹水。
肝硬化腹水的臨床特徵主要表現為患者自覺腹脹明顯，腹部膨隆，雙下肢按壓凹陷水腫，乏力，或者面色晦暗或萎黃、無光澤、皮膚粘膜黃染，食慾下降而厭油膩，小便黃，大便溏爛等，醫師腹部檢查時叩診出移動性濁音陽性，也可通過B超引導下診斷或者定位，腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質和鑒別腹水的原因。臨床上將不同程度的腹水進行分級。少量腹水一般藉助B超檢查發現，患者一般無腹脹的表現，查體移動性濁音陰性。中量腹水患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10cm。大量腹水患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可觸及液波震顫，腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水佔據全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞10cm。而往往乙肝肝硬化失代償期患者多見中、大量腹水，移動性濁音陽性，甚則觸及液波震顫。針對乙肝肝硬化患者進行腹膜腔穿刺術是適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈迴流阻力，改善血液循環為主要目的，是一種相對安全的治療手段，但往往很多患者都有一個誤區：腹水放得越多越舒服。對於大量腹水伴有嚴重電解質紊亂者禁忌大量放腹水，精神異常或不能配合者，廣泛腹膜粘連者，妊娠禁行穿刺術。
針對乙肝肝硬化腹水患者有效的治療有：
一線治療包括：
（1）應答的抗病毒治療；
（2）清淡飲食，合理限鹽（4～6g/d）及應用利尿藥物［螺內酯和（或）呋塞米］；
（3）避免應用腎毒性藥物。
二線治療包括：
（1）合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等；
（2）大量放腹水及補充人血白蛋白；
（3）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）；
（4）停用非甾體抗炎葯（NSAIDs）及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。
三線治療包括：
（1）肝移植；
（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療；
（3）腹腔α-引流泵或腹腔靜脈Denver分流。
做好肝硬化腹水患者的日常調護是醫務人員與家屬的共同責任。健康宣教，了解疾病相關知識，告知治療方法、護理措施以及疾病的預後，使患者及家屬能正確認識疾病，以積極的心態面對疾病。對患者實施心理干預，加強疏導，安慰、鼓勵讓患者保持積極的態度和樹立信心。患者應卧床休息，應抬高下肢，定時給患者翻身，活動四肢，按摩受壓部位，避免長期卧床引起褥瘡和下肢靜脈血栓。飲食調護上，合理飲食，遵循高熱量、優質蛋白、高維生素飲食原則，鼓勵患者多吃含纖維素少的新鮮水果、蔬菜，適量攝入優質蛋白，如瘦肉、魚肉、乳製品等，忌油膩不易消化，生冷、辛辣、咸酸食物，進食時不宜過飽或食物過熱，以小口進食為宜。指導患者養成良好的生活習慣，每日養成大便習慣防止肝性腦病，生活規律，保持充足的睡眠，提高機體免疫力。
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