新的腹腔鏡訓練3D模型在泌尿外科與外科解剖學評論：新的

概要

腹腔鏡手術通常用於治療許多泌尿系統病症，並且它是許多外科手術（如根治性腎切除術）的金標準治療選擇。由於學習困難，腹腔鏡訓練應從手術室外開始。雖然它是一種非常不同的腹腔鏡訓練模型;本綜述的目的是展示人體屍體模型在腹腔鏡訓練中的價值，並展示作者在該領域的經驗。腹腔鏡訓練，干實驗室，屍體模型，動物模型和基於計算機的模擬器中的新鮮冷凍屍體模型是腹腔鏡訓練最常用的模型。屍體模型比動物模型更好地模仿活體設置。此外，它是展示重要解剖標誌物如前列腺，膀胱和盆腔淋巴結模板的最佳方式。然而，屍體訓練費用昂貴，應該由多個學科使用以提高效率。腹腔鏡屍體訓練從教學講座開始，引入盆腔外科解剖學。接下來是動手解剖。典型的骨盆解剖部分可在6小時內完成。手術機器人和一些腹腔鏡平台配備了三維視力。近年來，作者使用立體腹腔鏡系統進行訓練，以顯示精確的解剖標誌。在訓練前3至5天將屍體從其容器中取出，以留出足夠的時間進行解凍。體內縫合是腹腔鏡訓練的重要組成部分。作者認為必須在乾燥實驗室中進行縫合，這比屍體模型便宜得多。屍體訓練模型應該集中在解剖學解剖上。總之，新鮮冷凍屍體樣本是用於腹腔鏡訓練目的的最佳3D模擬模型之一。屍體訓練的主要目的不僅是模仿手術技術，還教授真正的解剖學。缺乏可用性和更高的財務成本是使用屍體的兩個挫折。在屍體技能訓練之前，外科醫生應該使用盒訓練員學習基本的腹腔鏡技能。

關鍵詞：屍體，腹腔鏡手術，訓練

介紹

腹腔鏡手術徹底改變了現代泌尿外科手術，並且常規用於治療許多泌尿外科疾病。[1]自第一例腹腔鏡腎切除術[2]以來，腹腔鏡檢查已經有了很大的發展，現在已成為替代許多開放手術（如根治性腎切除術）的黃金標準治療選擇。[3]儘管可以進行腹腔鏡檢查，但學習曲線可以逐漸掌握。[4]歐洲大多數泌尿科醫生認為他們的腹腔鏡技術不足。[1]這引出了關於在腹腔鏡訓練中可以另外做什麼的問題。腹腔鏡訓練需要加強，並應在手術室外開始（OR）。[5]腹腔鏡模擬器[6]，動物模型[7]和屍體模型[6,8]是最常用的基礎訓練訓練方法。在泌尿外科手術的實踐中，腹腔鏡手術大多可用於上腹膜後和骨盆區域。這篇綜述的目的是展示人類新鮮冷凍屍體模型的價值和細節，這是一個眾所周知的腎臟，前列腺和膀胱手術腹腔鏡訓練的三維模型，並展示了作者在這一領域的經驗。

腹腔鏡手術中的新鮮冷凍屍體模型

干實驗室，屍體模型，動物模型和基於計算機的模擬器是腹腔鏡訓練最常用的模型。干實驗室允許在低成本環境中進行基礎培訓。但是，它並不模仿實時設置以及其他上述模型。在泌尿學中，由於許多動物模型中沒有前列腺，動物模型是次優的。此外，與人類腎臟不同，豬腎不被脂肪組織包圍，並且最小的解剖允許充分暴露於腎臟切除術。因此，屍體模型比動物模型更好地模仿活體設置。與其他訓練方式相比，它們提供真實人體解剖學的3D視覺方面。然而，屍體訓練費用昂貴，應由多個學科聯合使用以提高效率。[9]

普通外科醫生對不同的訓練模型進行了比較。 Leblanc等人[10]比較了腹腔鏡結腸切除術訓練期間的腹腔鏡技術。他們將參與者分成兩組，其中一組由增強現實模擬器訓練，另一組用屍體訓練。用屍體訓練的小組在手輔助乙狀結腸切除術中表現出優異的表現。 Sharma等人[11]據報道，類似的發現有利於虛擬現實模擬器的屍體外科訓練，他們根據手術經驗比較了三組技能。在另一項研究中，Sharma等人[6]評估兩組的基線腹腔鏡表現，然後用屍體模型訓練一組。與對照組相比，實踐組顯示腹腔鏡技術顯著增強。屍體設置用於機器人輔助手術，腹腔鏡，泌尿外科手術和微創手術。[8,12,13] Vlaovic等[13]表明，為期一周的強化腹腔鏡和機器人泌尿外科手術訓練顯著提高了測試成績。 McDougall等人[12]據報道，為期五天的機器人培訓課程包括屍體訓練，鼓勵有經驗的腹腔鏡泌尿科醫生將機器人手術納入其實踐中。基於屍體的訓練效率也已在婦產科中得到證實。[14]

除了開發外科技能外，基於腹腔鏡解剖的教學還可以讓醫學生和外科住院醫生更好地識別解剖結構。[4]腹腔鏡教學的三維環境有效地促進了腹部解剖學的教學。[15]此外，屍體模型已用於評估新程序的可行性，如會陰機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術[16]和腹腔鏡腎移植[17]或評估新的手術器械。[18]

腹腔鏡屍體根治性腎切除術模型

腹腔鏡根治性腎切除術推薦用於T2腫瘤患者和局部腎臟腫塊，不能通過保留腎單位手術治療[3]。新鮮冷凍屍體的軀幹用於所有腹部訓練模塊，包括腹腔鏡腎切除術。在訓練前3至5天將屍體從其容器中取出，以留出足夠的時間進行解凍。解凍程度對於提供用於觸覺感知和適當解剖的最佳組織是重要的。軀幹位於改良的（45至60度）側卧位，用於經腹腎切除術。標準側翼定位用於腹膜後訓練。腹膜後和經腹膜入路均使用三個套管針。對於右腎切除術，如果肝臟回縮需要，可以使用額外的第4個套管針。在訓練期間每個人的標準軀幹定位和職責（主要外科醫生，攝影助理，指導員和觀察者）如圖1所示。另一個重要問題是關於新鮮冷凍屍體組織訓練的道德信息應該是完整的，準確的在開始手術之前向學員詳細解釋。應通過心理測量分析評估培訓課程，以獲得客觀反饋並確定教育水平的質量。

圖1

經腹腹腔鏡腎切除術的定位和設置

由於工作空間較大，因此腹腔鏡方法是首選，尤其適用於初學者。腹腔鏡訓練（CRLT）研究組的屍體研究確定了經腹部屍體方法用於腎臟手術訓練目的的步驟。每個部分的步驟和持續時間是;腹腔穿刺和套管針插入腹腔內注入，插入腹部套管針（30分鐘），輸尿管（15分鐘），腎動脈和靜脈（15分鐘），進行腎盂成形術（45分鐘）和部分腎切除術（切除術）腫瘤/腎組織 - 30分鐘，內部腎臟 - 30分鐘，外部腎臟 - 30分鐘）和腎切除術，包括在腎動脈和靜脈上應用內切片（在腎動脈或腎靜脈上應用血管夾 -15分鐘，和腎切除術 - 15分鐘）。該過程從結腸的內側化開始。在腎臟可視化後，識別輸尿管並將其解剖到後方。作者認為性腺靜脈和輸尿管必須儘可能遠端進行解剖以用於訓練目的。必須將性腺靜脈解剖到上半部以找到腎靜脈。有時難以區分屍體模型的靜脈和動脈。滲透不足使得腎門的解剖比現場手術更容易。作者更喜歡分開夾住腎靜脈和腎動脈，而不是使用吻合器。對此的理性是改善精細外科技術，類似於遠端輸尿管和性腺靜脈的解剖。

大多數腎臟腫塊被診斷為器官局限性疾病。[19]因此，部分腎切除術佔小腎臟腫塊腎臟手術的很大比例。體內縫合是腹腔鏡訓練的重要組成部分。作者認為必須在乾燥實驗室中進行縫合，這比屍體模型便宜得多。通過這種方式，外科醫生在屍體手術期間將具有足夠的縫合技能。除了進行部分腎切除術之外，還可以通過切開輸尿管來實施縫合。

解剖型腹腔鏡前列腺切除術模型

骨盆解剖學是泌尿科醫生最複雜的領域之一。更好地了解骨盆解剖結果可以從手術中獲得更好的腫瘤學和功能結果。然而，在促進骨盆解剖學的教學和學習方面沒有令人滿意的模型。骨盆訓練員和基於計算機的模擬器可以教授基本的腹腔鏡技能。屍體模型是證明前列腺，膀胱和盆腔淋巴結等重要解剖標誌的最佳方式。屍體模型適用於開放式和腹腔鏡手術方法。在微創手術時代，雖然通常進行腹腔鏡和機器人輔助根治性前列腺切除術，但是在腹腔鏡屍體模型中只能清楚地解決手術醫生的獨特視角。在本節中，將討論腹腔鏡盆腔手術的屍體模型的準備，使用以及相關的期望。將介紹香港中文大學腹腔鏡屍體訓練模式的訓練方法。

由於屍體來源有限，作者只會使用軀幹。頭部和四肢將被移除並保留用於耳鼻喉科和整形外科醫生的解剖工作室。因此，這種方法提供了更高的成本效益和屍體樣本的有效使用。新鮮冷凍的屍體模型允許在充分解凍後產生氣腹，這是腹腔鏡訓練模型的關鍵部分。屍體將被放置在頭低腳高/低頭位置。將插入五個埠，如圖2所示。攝像頭埠應放置在臍水平，下方有工作埠，以便無限制地進入前列腺尖端。

圖2

腹腔鏡骨盆解剖的埠位置

腹腔鏡屍體解剖的步驟與腹腔鏡或機器人根治性前列腺切除術相同。經腹腔入路是優選的，因為暴露更大的工作空間和更好地了解不同骨盆結構的解剖關係。在某些情況下，由於組織的僵硬，尿道導尿可能是困難的。在身體充分解凍和軟化後，可以在解剖過程的後期嘗試。在動員膀胱後，可以觀察逼尿肌圍裙和陰道韌帶。在前列腺後路解剖，保留神經的技術和根尖/尿道解剖方面，特別注意屍體訓練方法。這些步驟可能是根治性前列腺切除術中實現三連體結果的最重要部分。[20]為了防止直腸損傷，小心切開Denonvillier筋膜。應容易確定精囊，動脈與輸精管和直腸脂肪平面的解剖關係。對前列腺和神經血管束的解剖學知識的增加導致根治性前列腺切除術後的節制和效力的良好功能結果。然而，由於屍體的可變條件，可能難以識別筋膜內，筋膜內和筋膜外平面。培訓師應對此步驟給出明確的指示和指導。在前列腺的頂端解剖期間，強調尿道和直腸之間的緊密接近。頂端解剖後應保留良好的尿道殘端功能長度。可以使用體內縫合技術進行尿道吻合術。然而，腹腔鏡縫合技術可以在乾燥實驗室或動物模型中實施。屍體訓練模型應該集中在解剖學解剖上。作者應該強調保留筋膜的前列腺切除術（前列腺內外現象）作為屍體訓練期間神經保留技術的解剖學鑒定的重要性，以顯示骨盆的解剖學延續，以及前部的前列腺筋膜層，前列腺的外側和後側。[21]

解剖型腹腔鏡膀胱切除術和雙側延長盆腔淋巴結清掃術

對於根治性膀胱切除術，使用遵循天然無血管平面過程的解剖學解剖方法。有一些重要的解剖標誌，應該確定成功和不流血的操作。應首先確定輸尿管，內側臍韌帶和上膀胱動脈。輸尿管可以在髂血管上方找到。沿著輸尿管繼續解剖。在輸尿管的外側，將遇到內側臍帶韌帶。在橫切內側臍帶韌帶後，可以在輸尿管內側確定上膀胱動脈。不流血的平面可以向後向下發展到前列腺頂端並且橫向向下發展到內盆腔筋膜。血管蒂將在膀胱的後外側部分發現。其餘程序與根治性前列腺切除術相似。

有證據表明雙側盆腔淋巴結清掃具有診斷和治療價值。延長淋巴結清掃直至輸尿管穿過髂總動脈或主動脈分叉成為目前的「標準」。可以去除的淋巴結的數量與解剖模板的程度有關。完全切除淋巴結需要細緻的解剖。髂總靜脈和髂內靜脈的意外傷害可導致急性出血。在屍體訓練模型中，將強調髂靜脈的解剖學。在屍體模型中，受訓者有機會完全暴露髂動脈和靜脈的整個過程（圖3）。外科醫生對開放性和微創性膀胱切除術的看法完全不同。與開放式方法相比，腹腔鏡外科醫生以更高和更陡的角度觀察髂血管（圖4）。髂總分叉後面的淋巴結包，或Marcille窩，很大程度上是模糊的。需要從髂外動脈的外側接近該區域（圖5）。外科醫生可以通過使用屍體訓練模型熟悉這一特定區域。

圖3a，b

（a）盆腔淋巴結清掃術。 （i）EIA：髂外動脈，（ii）IIA：髂內動脈，（iii）CIA：髂總動脈和（iv）CIV：髂總靜脈。 （b）可以清楚地識別主動脈分叉和輸尿管（U）

圖4a，b

Marcille視角來自（a）開放前方前方，（b）腹腔鏡或機器人方法中的臍水平

圖5

Marcille角度的淋巴結可以從外側和髂總動脈的側面接近（機器人輔助根治性膀胱切除術的照片）

腹腔鏡屍體訓練開始於關於引入盆腔外科解剖學的教學講座。 接下來是動手解剖。 典型的骨盆解剖可在6小時內完成。 手術機器人和一些腹腔鏡平台配備了三維視力。 近年來，作者使用立體腹腔鏡系統進行訓練，以精確顯示解剖標誌（圖6）。 它提供了深度感，這對於骨盆等狹窄手術區域的解剖和縫合非常重要。 它還模擬相同的工作環境，並允許受訓者採用和熟悉該技術。

圖6

立體腹腔鏡有助於骨盆解剖的三維感知

索倫森等人[22]結果表明，與2D腹腔鏡視力相比，3D腹腔鏡視力提高了速度並減少了性能錯誤的數量。以這種方式，通過使用3D腹腔鏡系統，可以在用於腹腔鏡訓練目的的新鮮冷凍屍體模型中增加功效和視覺感知。

總之，新鮮冷凍屍體樣本是用於腹腔鏡訓練目的的最佳3D模擬模型之一。腹腔鏡手術期間的手術解剖學訓練可以表示為該模型的優點。已經確定屍體模型比其他模型更適合腹腔鏡訓練。屍體訓練的主要目的不僅是模仿手術技術，還教授真實的生命解剖學。缺乏可用性和更高的財務成本是使用屍體的兩個挫折。在屍體技能訓練之前，外科醫生應該使用盒式訓練器學習基本的腹腔鏡技能。

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